Трофобластическая болезнь.

В группу заболеваний трофобласта входят пузырный занос (ПЗ) простой, пролиферирующий, инвазивный и хориокарцинома (ХК), которые рассматриваются как после­довательные стадии новообразования хориального эпителия.

Ука­занные заболевания могут сопровождаться маточным кровотечени­ем, требующим неотложной помощи.

ПЗ развивается в результате изменений хориона, выражающихся в резком увеличении ворсин, на которых образуются пузырькообразные расширения различной величины.

При полном ПЗ такие изме­нения охватывают весь хорион, при частичном — некоторую его часть.

При микроскопии обнаруживают отек и ослизнение стромы ворсинок (простой ПЗ), эпителий ворсин чаще находится в состоя­нии резкой пролиферации (пролиферирующий ПЗ), могут отмечать­ся признаки бластоматозного роста, достигающие наибольшей вы­раженности при инвазивном ПЗ.

Дальнейшая малигнизация хори­ального эпителия приводит к развитию хориокарциномы.

Одним из характерных признаков ПЗ является несоответствие ра­змеров матки сроку беременности.

В большинстве случаев величина матки больше предполагаемого срока, однако возможно и уменьше­ние матки по отношению к сроку беременности (несостоявшийся аборт).

Почти у половины больных с ПЗ наблюдаются лютеиновые кисты яичников, которые могут появляться уже в течение первых 2 нед беременности.

Первым клиническим проявлением ПЗ могут быть кровянистые выделения от незначительного кровомазания до обильного профузного кровотечения.

Как правило, кровотечение во­зникает на фоне задержки менструации, наличия признаков бере­менности, но может появиться и в срок очередной менструации.

При развитии инвазивного (деструирующего) ПЗ возможно развитие интраперитонеального кровотечения.

Диагноз ПЗ в раннем сроке беременности может представлять значительные трудности.

Диагностика его должна основываться на данных анамнеза, клинического и лабораторного исследований.

Ин­формативным является резкое увеличение уровня хорионического гонадотропина в крови и моче.

Достаточно информативным является УЗИ матки.

При этом элементы ПЗ выявляются в виде гомогенной мелкозернистой массы, плод отсутствует, могут быть также выявлены лютеиновые кисты яичников.

ПЗ следует отличать от самопроиз­вольного прерывания беременности с нормальным развитием хори­она, фибромиомы матки, многоплодия, многоводия.

В этих случаях эхография матки позволяет исключить перечисленную патологию.

При установлении диагноза ПЗ показано его удаление, независимо от наличия или отсутствия кровотечения.

ПЗ удаляют методом выскабливания слизистой оболочки полости матки. При ПЗ в сроке беременности после 15—16 нед в случае безуспешности консерва­тивных методов возбуждения сократительной деятельности матки или профузного кровотечения на фоне неподготовленных родовых путей показано малое кесарево сечение.

При инвазивном хорионе, проникающем в маточные сосуды и нарушающем их целость, что проявляется профузным кровотечением, показана экстирпация мат­ки без придатков.

Если после удаления ПЗ в течение 4—8 нед показатели титра хорионического гонадотропина остаются высокими (в сыворотке кро­ви — более 20 000 МЕ/л, в моче — более 30 000 МЕ/л), то (по реко­мендации ВОЗ, 1985) больным показана химиотерапия.

Подобное лечение проводят и при обнаружении постоянно высокого уровня хорионического гонадотропина после удаление ПЗ при 3-кратном исследовании в течение месяца.

Следует также учитывать наличие факторов риска малигнизации при ПЗ: пролиферирующие формы ПЗ, значительное несоответствие величины матки сроку беременно­сти, лютеиновые кисты яичников диаметром свыше 6 см, возраст старше 40 лет, повторный ПЗ.

Препаратом выбора для лечения ПЗ является дактиномицин (ра­зовая доза — 0,5 мг, суммарная — 2,5 мг, внутривенно).

Число кур­сов лечения определяется показателями уровня хорионического го­надотропина. Может быть использован также метотрексат (разовая доза — 20 мг, суммарная — 100—120 мг на курс, внутривенно), од­нако это более токсичный препарат (Е.Е.Вишневская, 1994).

Хориокарцинома (ХК) — злокачественная опухоль, которая возни­кает из элементов плодного яйца (ворсинок трофобласта).

В исключи­тельно редких случаях ХК может развиваться из зародышевых клеток женских и мужских гонад и из тератоидных образований.

Первичный очаг опухоли возникает преимущественно в теле мат­ки, реже в шейке матки, трубе, яичнике.

Если ХК развивается вне половых органов, она называется эктопической.

Типичная ХК мор­фологически характеризуется наличием двух слоев трофобласта — цитотрофобласта (клеток Лангханса) и синцитиотрофобласта.

Она разъедает стенки сосудов и питается за счет излившейся крови.

Метастазирует преимущественно гематогенным путем во влагалище, легкие, печень, мозг.

Наиболее типичным, но не обязательным, признаком ХК является кровотечение из половых органов после окончания гестации, в ча­стности после ПЗ.

Кровотечение может быть постоянным и нерегу­лярным, незначительным и массивным.

Разрушение стенки матки прорастающей опухолью может привести к внутрибрюшному кровотечению.

Причиной кровотечения из половых органов могут быть метастазы опухоли во влагалище. Повторные кровотечения приво­дят к развитию вторичной анемии.

Распространение опухоли на параметрий сопровождается болью, нередко присоединяется лихора­дочное состояние, связанное с некрозом и инфицированием опухо­ли.

При метастазировании опухоли могут появиться симптомы поражения других органов: кровохарканье, кашель, боль в грудной клетке, одышка, головная боль, тошнота, рвота и др.

Для диагностики ХК необходимо учитывать данные анамнеза (указания на беременность, ПЗ, лютеиновые кисты). ХК всегда сле­дует заподозрить у женщин с продолжительными маточными крово­течениями, развившимися после ПЗ, аборта, родов, и носящими ре­цидивирующий характер.

При гинекологическом исследовании от­мечаются цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение матки, неравномерная ее консистенция, неровная повер­хность, могут определяться кисты яичников.

Метастазы во влагали­ще имеют вид кровоточащих образований, при пальпации которых может начаться обильное кровотечение.

При наличии данной клинической картины и гинекологического исследования показано выскабливание слизистой оболочки полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Однако данная операция позволяет установить диагноз только у по­ловины больных.

Патологические изменения в соскобе могут не об­наруживаться при интрамуральном расположении опухоли, эктопи­ческой ХК, при попадании в соскоб лишь поверхностной некротизированной части опухоли.

Обязательным является исследование уровня хорионического гонадотропина в динамике. Улучшение ди­агностики трофобластической болезни достигается при определе­нии в сыворотке крови трофобластического бета-глобулина, иссле­дование которого отличается большой чувствительностью и специ­фичностью.

Особое значение в комплексе диагностических исследований занимают гистерография, ангиография, рентгеногра­фия грудной клетки, а также ультразвуковые методы исследования.

При кровотечении из полости матки первым этапом лечения явля­ется выскабливание слизистой оболочки шеечного канала и полости матки.

Данная операция является лечебно-диагностической.

Однако она не всегда может быть успешной при ХК как в лечебном, так и в диагностическом плане.

Вспомогательными являются методы сим­птоматической терапии (кровоостанавливающие, сокращающие ма­тку средства).

Однако их применение может быть эффективным только в случаях незначительного кровотечения.

При развитии про­фузного кровотечения показана экстирпация матки с придатками.

При невозможности выполнить указанный объем операции из-за обширности метастатического поражения органов малого таза и нали­чии профузного кровотечения следует сделать попытку перевязки внутренних подвздошных артерий как паллиативное мероприятие.

При кровотечении из метастаза во влагалище допустима тампонада влагалища.

Хирургическое вмешательство до последнего десятилетия играло главную роль в лечении больных ХК.

Высокая чувствительность ХК к химиотерапии привела к пересмотру значения хирургического ле­чения.

Применение химиотерапии повысило эффективность тера­пии указанной патологии до 90 %. В настоящее время показанием к хирургическому лечению являются: профузные маточные кровоте­чения, угрожающие жизни больной; склонность опухоли к перфора­ции; матка большой величины (превышающая размеры при 10-не-дельной беременности); резистентность опухоли к химиотерапии.

Таким образом, в настоящее время хирургическое вмешательство предпринимается главным образом по жизненным показаниям.

Химиотерапия приобрела ведущее значение в лечении ХК.

При­меняют различные противоопухолевые препараты: антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин), антибиотики (рубомицин, дактиномицин, адриамицин), препараты платины и другие методом моно- или полихимиотерапии.

Для лечения отдельных метастазов (во вла­галище, легком) иногда проводят облучение.