Дисфункциональные маточные кровотечения.

Кровотечения, развивающиеся на фоне нарушения гормональной функции яични­ков, принято называть дисфункциональными (ДМК).

При этом час­то имеются патологические морфологические изменения слизистой оболочки матки, но они обусловлены нарушением циклической про­дукции половых гормонов.

В зависимости от особенностей гормо­нальной функции яичников различают ДМК при однофазном (ановуляторном) и двухфазном (овуляторном) цикле.

В зависимости от возраста, в котором развивается патология, раз­личают ДМК препубертатного периода (ювенильные), репродуктив­ного возраста, пременопаузального периода (климактерические).

Патогенетические аспекты развития указанной патологии достаточ­но сходны для всех возрастных групп.

В основе развития ановуляторных кровотечений лежат наруше­ния функции гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к ановуляции (атрезии незрелого или зрелого фолликула, персистенции фолликула).

При этом нарушается баланс половых гормонов, выражающийся в относительной или абсолютной гиперэстрогении и дефиците прогестерона.

Стимулирующее действие эстрогенов вы­зывает чрезмерную пролиферацию эндометрия, дефицит прогесте­рона не приводит к секреторной его трансформации, эндометрий гиперплазируется и претерпевает железисто-кистозные изменения.

В результате этого слизистая оболочка матки достигает патологичес­кой толщины, не имея для этого достаточной структурной основы: обильно васкуляризованная железистая ткань остается практически без соединительнотканной стромы.

Возникают застойное полнокро­вие, расширение капилляров, а в дальнейшем появляются участки некроза, неравномерное отторжение эндометрия, что способствует длительному кровотечению.

На длительность и интенсивность кро­вотечения оказывают влияние также изменения местного гемостаза, поскольку во время кровотечения в эндометрии значительно повы­шается фибринолитическая активность; снижается уровень простагландина F2, вызывающего сокращение сосудов, повышается содер­жание простагландина Е2 и простациклина, препятствующих агре­гации тромбоцитов и вызывающих расширение сосудов.

Ановуляторные ДМК часто носят обильный характер и требуют не­отложной помощи

Овуляторные кровотечения наблюдаются на фоне двухфазных циклов с различными нарушениями в фолликулярной или лютеиновой фазе.

При этом также возникают изменения в системе гипотала­мус—гипофиз—яичники, приводящие к укорочению фазы созрева­ния фолликула, укорочению фазы желтого тела или его функцио­нальной недостаточности, удлинению фазы желтого тела за счет его персистенции.

При дефиците гестагенов наблюдается неполноценность секре­торных изменений желез, стромы, сосудов эндометрия.

Механизм такого кровотечения объясняется замедленным, затрудненным от­торжением эндометрия в связи с его неполноценной секреторной трансформацией.

При персистенции желтого тела отмечается длительное и интен­сивное прогестероновое влияние, что приводит к снижению тонуса матки, появлению децидуоподобных изменений в эндометрии.

На­чавшееся в этих условиях отторжение эндометрия продолжается длительно и сопровождается значительной кровопотерей.

В разные возрастные периоды жизни женщины ДМК имеют мно­го общих признаков, но имеются и различия, главным образом в ди­агностической и лечебной тактике.

Ювенильные кровотечения (ЮК) развиваются у девушек препу­бертатного возраста и являются следствием неустановившейся цик­лической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Важную роль в их возникновении играют общие заболевания орга­низма, в частности хронические и острые инфекционные заболева­ния, неправильное питание (гиповитаминоз), психические травмы, физическое и умственное переутомление, перегрузки.

Указанные этиологические факторы могут приводить к различным функцио­нальным нарушениям в системе регуляции органов репродуктивной системы.

Чаще всего ЮК являются следствием ановуляторного цикла.

Для ЮК характерен особый тип ановуляции, связанный с атрезией нез­релых фолликулов. При этом продукция эстрогенов не достигает высоких уровней, но стероидогенез в яичниках имеет монотонный и длительный характер, прогестерон образуется в очень незначитель­ном количестве.

Гипоэстрогенные кровотечения редко бывают обильными, приводящими к острой анемии.

ЮК могут возникать на почве персистенции фолликула.

При этом образуется большое количество эстрогенов, приводящих к чрезмер­ному росту слизистой оболочки матки.

У 87 % больных с ЮК отме­чаются различные гиперпластические процессы в эндометрии вплоть до аденоматозной (атипической) гиперплазии (В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович, 1995).

Клиническая картина характеризуется длитель­ным (более 7—8 дней) кровотечением, часто обильным, приводящим к анемизации больной.

Чаще подобные кровотечения возникают на фоне неустановившегося цикла с интервалами 1,5—6 мес, однако мо­гут появляться через 14—16 дней после начала предыдущих кровяни­стых выделений.

При этом кровотечения носят обильный характер, иногда угрожают жизни девушки.

Учитывая сложность патогенеза ЮК, наличие различных клини­ческих форм, диагностика этой патологии имеет свои особенности и трудности.

Обследование девочек должно быть комплексным, поз­воляющим выявить не только генитальную, но и экстрагенитальную патологию.

К обследованию следует привлекать педиатра, эндокри­нолога, невропатолога и других специалистов. Комплексное обсле­дование девочек с ЮК должно быть общим и специальным.

При об­щем обследовании следует обращать внимание на особенности фи­зического развития девочки, ее конституцию, соответствие возрасту.

Больным с ЮК следует производить развернутые анализы крови, оценивать состояние системы свертывания крови.

При спе­циальном обследовании обращают внимание на степень развития наружных половых органов, характер оволосения.

Для осмотра сли­зистых оболочек влагалища и шейки матки используют вагиноскоп или специальные детские зеркала.

Состояние внутренних половых органов определяют с помощью ректоабдоминального исследова­ния.

Влагалищное исследование даже одним пальцем при хорошей растяжимости девственной плевы противопоказано.

Достаточно много информации о состоянии матки, яичников, толщине эндомет­рия дает УЗИ внутренних половых органов.

Гормональные наруше­ния выявляют с помощью тестов функциональной диагностики — оценки кривой базальной температуры, симптомов зрачка, арборизации слизи, кольпоцитограммы (оценивают с помощью вагиноскопа), а также методом исследования содержания гормонов в крови.

Гистологическое исследование эндометрия у девочек препубертатного периода, как правило, не выполняют, поскольку в настоящее время выскабливание слизистой оболочки полости матки при ЮК производят редко, по жизненным показаниям.

Указанные методы ис­следования играют роль после оказания неотложной помощи, направ­ленной на остановку кровотечения, для выявления причины развития патологии и выбора метода дальнейшего лечения.

При этом следует производить дифференциальную диагностику с различной генитальной и экстрагенитальной патологией, которая может сопровождаться маточными кровотечениями другого генеза.

Особое внимание следует обращать на оценку состояния системы гемостаза, выявление заболе­ваний крови, сопровождающихся нарушением свертывания крови.

Иногда причиной кровотечений у девушек могут быть опухоли поло­вых органов (миома матки, эстрогенпродуцирующие опухоли яични­ков, рак шейки и тела матки).

Не следует забывать и о возможности прервавшейся беременности.

Лечение ЮК проводят в два этапа.

На первом этапе необходимо остановить кровотечение, на втором — предупредить его рецидивы, проводить мероприятия, способствующие установлению нормаль­ного овуляторного менструального цикла.

Остановка обильного маточного кровотечения возможна с помощью гормональных препаратов (гормональный гемостаз) и методом выскабливания слизистой оболочки полости матки.

Учитывая риск развития ДВС-синдрома, угрожающей анемизации, нарушения гемодинамических показателей, оба метода лечения проводят в стаци­онаре.

Больным, поступившим в стационар с обильным маточным кровотечением, с нарушением показателей гемодинамики (сниже­ние АД, тахикардия), гемоглобином ниже 7 г/л и гематокритным чи­слом 0,2 следует произвести выскабливание слизистой оболочки по­лости матки (В.П.Сметник, В.Г.Тумилович, 1995) или вакуум-аспи­рацию эндометрия, используя детские влагалищные зеркала.

Во избежание разрывов девственной плевы ее обкалывают 0,25 % ра­створом новокаина с 64 ЕД лидазы.

При рецидивирующих ЮК диа­гностическое выскабливание обязательно.

Соскоб следует напра­вить на гистологическое исследование.

Одновременно производят реанимационные мероприятия по восстановлению параметров гемо­динамики (гемотрансфузия, инфузия рефортана, стабизола и других плазмозамещающих растворов, плазмы крови, сердечные препараты и др.).

Больным, у которых общее состояние не нарушено в значительной степени, гематологические показатели выше указанных ранее параметров, может быть проведен гормональный гемостаз.

Противо­показанием к указанному лечению являются заболевания печени, ги­перкоагуляция, ревматизм в стадии обострения.

В настоящее время для гормонального гемостаза у девушек применяют препараты эстро­генов или комбинированные эстрогенно-гестагенные препараты.

Для гемостаза с помощью эстрогенных гормонов назначают раз­личные препараты, эстрадиола дипропионат по Г мл внутримышеч­но каждые 3—4 ч или фолликулин по 10 000 — 20 000 ЕД в том же режиме, или этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,1—0,2 мг в сут­ки.

Быстрый рост ткани эндометрия над оголенными и кровоточа­щими участками приводит к уменьшению интенсивности и остано­вке кровотечения в течение 24 ч.

В дальнейшем на фоне общеукре­пляющего и противоанемического лечения дозу эстрогенов медленно снижают, переходя к назначению гестагенных препаратов (например, медроксипрогестерона) по 10 мг в сутки в течение 6—8 дней для получения менструальноподобной реакции.

С начала 80-х годов для гормонального гемостаза применяют комбинированные монофазные эстрогенно-гестагенные препараты, содержащие эстрадиол в дозе 0,03—0,05 мг и прогестины (бисекурин, ригевидон, овулен и др.).

Гемостаз достигается после приема 2—3—4 таблеток (дробно, по 1 таблетке в течение дня), после чего дозу постепенно снижают до 1 таблетки в сутки.

В этой дозе прием препарата продолжают в течение 15—25 дней (в зависимости от восстановления показателей красной крови).

Менструальноподобная реакция наступает через 3—4 дня после отмены препарата.

Одновременно с гормональным или хирургическим гемостазом необходимо проводить симптоматическую (сокращающие матку средства — окситоцин, эрготал, катарнина хлорид и др., кровооста­навливающие — дицинон, препараты кальция) и антианемическую терапию.

Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидивов кровотечений и восстановление нормального менструального цик­ла.

При ЮК важное значение имеет общее лечение: создание физи­ческого и психического покоя, устранение интоксикации, инфек­ций, налаживание рационального питания.

Широко используют не­гормональные методы лечения: рефлексотерапию, воздействие лазерным излучением, физиотерапию и др.

Несмотря на достаточно высокую эффективность негормональных методов лечения, в кли­нической практике широко используют гормонотерапию.

При этом следует учитывать данные об уровне эстрогенных гормонов.

При достаточном уровне эстрогенов назначают гестагены норстероидного ряда (норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла) или 12,5 % раствор 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) по 125 мг на 17-й и 21-й день цикла в течение 3—4 мес.

В дальнейшем следует кон­тролировать появление овуляции.

Если овуляторные циклы не вос­станавливаются, лечение следует продлить до 6 мес или назначить комбинированные эстрогенно-гестагенные препараты.

Последние рекомендуют применять по 10-дневной схеме, с 16-го по 25-й день цикла по 1 таблетке в сутки прерывистыми циклами.

При низком уровне эстрогенов применяют циклическую гормо­нальную терапию с последовательным назначением умеренных доз эстрогенов и гестагенов.

Эстрогены назначают с 1-го по 15-й день цикла; с 16-го по 18-й день применяют комбинацию эстрогенов и ге­стагенов, с 19-го по 25-й день — гестагены.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивно­го возраста (ДМК) встречаются реже, чем в пубертатный период.

При этом чаще наблюдаются ановуляторные циклы, но возможны и овуля­торные кровотечения.

Причиной нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы могут явиться различные заболевания: эндокринопатия, ожирение, интоксикация, инфекции, эмоциональные стрессы, а также аборты, прием некоторых лекар­ственных препаратов (в частности, нейролептических) и др.

Чаще всего в репродуктивный период возникают ановуляторные ДМК на фоне персистенции фолликула с избыточной продукцией эстрогенов.

При этом развивается абсолютная гиперэстрогения (а не относительная, как при ЮК).

В результате интенсивность пролифе­рации возрастает, повышается риск развития аденоматозной гипер­плазии эндометрия.

Значительно реже ДМК встречаются у женщин с овуляторным циклом, обычно на фоне недостаточности лютеиновой фазы.

Возмо­жны также такие отклонения, как укорочение фазы созревания фол­ликула или удлинение фазы желтого тела.

Клиническая картина ДМК определяется интенсивностью и дли­тельностью кровотечения, вызывающего различные нарушения гомеостаза, вплоть до явлений острой анемии, требующей неотложной помощи.

Обильные кровотечения чаще возникают на фоне ановуляторных циклов с высоким уровнем эстрогенов.

Для выяснения причины маточного кровотечения у женщин дето­родного возраста необходимо учитывать анамнез (указания на ЮК, бесплодие, невынашивание беременности).

При общем осмотре об­ращают внимание на конституцию (ожирение), тип оволосения, на­личие гипертрихоза (часто сочетается с поликистозными яичника­ми).

При гинекологическом исследовании обращают внимание на состояние шейки матки, величину матки, придатков.

Эхоскопия ма­тки и придатков позволяет оценить структуру миометрия, яичников, толщину эндометрия.

Важнейшим этапом диагностики является ди­агностическое выскабливание слизистой оболочки шеечного канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием полученных тканей.

Для выявления внутриматочной патологии применяют гистероскопию, гистерографию, которые помогают ис­ключить органические причины кровотечения.

Дифференциальную диагностику следует проводить с самопроизвольным абортом, пла­центарным полипом, миомой матки, аденомиозом матки, аденокарциномой эндометрия.

После оказания неотложной помощи следует применить методы функциональной диагностики (оценка базальной температуры, кольпоцитограммы, симптома зрачка, арборизации слизи и др.), определить содержание гормонов в крови в динамике для выявления ановуляции или овуляции.

Лечение ДМК у женщин в репродуктивный период также прово­дят в два этапа: оказание неотложной помощи, направленной на ос­тановку кровотечения, и восстановление нормального менструаль­ного цикла.

На первом этапе всегда следует производить лечебно-диагности­ческое выскабливание. Одновременно назначают терапию, направ­ленную на восстановление кровообращения (переливание кровозамещающих растворов, при необходимости крови, введение сердеч­но-сосудистых препаратов), гемостаза (лечение ДВС-синдрома), симптоматическую терапию.

Консервативный гормональный гемос­таз показан только в том случае, когда выскабливание проведено не более 6 мес назад и имеется гистологическое заключение о состоя­нии эндометрия:

При этом более эффективными являются монофазные комбинированные эстрогенно-гестагенные препараты 1-го и 2-го поколений — нон-овлон, ановлар, овулен, бисекурин.

Их назначают в дозе 4—6 таблеток в сутки (по 1 таблетке дробно, до остановки крово­течения), после чего дозу постепенно снижают до 1 таблетки в сутки и в этой дозе продолжают лечение 20—21 день, считая с первого дня ге­мостаза.

Через 5—6 дней после отмены препаратов наступает менструальноподобная реакция.

В некоторых случаях (при высокой эстрогенной насыщенности) для остановки кровотечения применяют моноте­рапию гестагенами, при этом предпочтение следует отдавать производным норстероидов (норколут, оргаметрил, примолют-нор).

Для остановки кровотечения назначают по 2 таблетки (10 мг) в сутки на протяжении 4—-8 дней, затем по 1 таблетке в сутки до 20-го дня ус­ловного цикла.

После отмены препарата начинается менструальноподобное кровотечение.

Указанные препараты не так эффективно оста­навливают кровотечение, однако обеспечивают более длительную ре­миссию после остановки острого ДМК, поскольку угнетают синтез эстрогенных препаратов.

Иногда норстероиды вызывают усиление кровотечения, что служит показанием к выскабливанию.

622

На втором этапе назначают терапию, направленную на нормали­зацию функции яичников, при этом учитывают данные гистологиче­ского исследования эндометрия после проведенного выскабливания и уровень эстрогенов в крови.

При нормальном или повышенном уровне эстрогенов целесооб­разно лечение монофазными комбинированными эстрогенно-гестагенными препаратами 1-го и 2-го поколений по 21-дневной схеме (по 1 таблетке в сутки с 5-го дня цикла) на протяжении 3—4 циклов или гестагенами норстероидного ряда— по 1 таблетке (5 мг) в сутки с 16-го по 25-й день цикла в течение того же периода времени.

При сниженном уровне эстрогенов лечение проводят методом ци­клической гормональной терапии с последовательным назначением умеренных доз эстрогенов и гестагенов по описанной выше схеме.

Для терапии ДМК на фоне ановуляторных циклов с кратковре­менной персистенцией фолликула целесообразно назначение кломифена и его аналогов в дозе 50—100 мг в сутки с 5-го по 9-й день цикла.

Такое лечение особенно показано при бесплодии, поскольку восстанавливает репродуктивную функцию.

При возникновении ДМК на фоне высокого уровня эстрогенов с гиперпластическими процессами в эндометрии в поздний репродуктивный период (в во­зрасте старше 35 лет) можно применять 17-оксипрогестерона капронат (внутримышечно по 125—250 мг 2—3 раза во второй половине менструального цикла).

Лечебная тактика при рецидивирующей железисто-кистозной или аденоматозной гиперплазии в репродуктивный период заключается в длительной гормональной терапии эстрогенно-гестагенными пре­паратами, норстероидами или 17-оксипрогестерона капронатом.

В результате такой терапии подавляется гонадотропная функция гипо­физа, в эндометрии развиваются гипопластические процессы.

На этом фоне может появиться временная аменорея, которая проходит без дополнительного лечения в течение 3—4 мес.

Неэффективная гормональная терапия (продолжающиеся перио­дические кровотечения на протяжении 6 мес лечения) чаще всего свидетельствует о неправильно установленном диагнозе.

Такие жен­щины нуждаются в тщательном дообследовании, поскольку причи­ной кровотечений у них могут быть под слизистые фиброматозные узлы, поликистозные яичники, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников.

У женщин с двухфазным (овуляторным) циклом ДМК встречают­ся значительно реже и обычно они не обильные.

При недостаточности фолликулярной фазы (овуляция на 8—10-й день цикла) наблюдаются частые (каждые 17—20 дней), иногда обильные менструации.

Причиной сокращения фазы созревания фолликула могут быть хронические воспалительные заболевания половых органов, аборты, нарушения в системе гипоталамус—гипо­физ—яичники.

Обильные менструации при коротком цикле могут приводить к хронической анемии.

В период кровотечения применя­ют симптоматическую терапию: сокращающие матку средства, гемостатические препараты.

Для восстановления нормального менс­труального цикла необходимы комплексное лечение воспалитель­ных процессов, курортотерапия, общее оздоровление.

Назначают эстрогены на 2—4—6-й день цикла по 30 000 — 40 000 ЕД.

Возмо­жно лечение комбинированными монофазными эстрогенно-гестагенными препаратами 1-го и 2-го поколений прерывистыми цикла­ми по 2—3 мес.

При недостаточности лютеиновой фазы развивается относитель­ная гиперэстрогения.

Причины недостаточности желтого тела такие же, как и описанных выше других форм ДМК. Для этой группы кро­вотечений характерно сохранение нормальной продолжительности менструального цикла.

Длительность менструального кровотечения затягивается до 8—10 дней.

Механизм такого кровотечения связан с затрудненным отторжением неполноценно трансформированного в секреторную фазу эндометрия.

Диагноз заболевания ставят на осно­вании изучения результатов функциональных тестов (укорочение периода гипертермии на двухфазной базальной кривой, отсут­ствие признаков лютеинового влияния на кольпоцитограмме), со­держания гормонов в крови.

При гистологическом исследовании соскоба выявляется неполноценность секреторных изменений эн­дометрия.

Лечение кровотечений, обусловленных функциональной недостаточностью желтого тела, аналогично лечению гиперэстрогенных ановуляторных кровотечений.

У молодых женщин следует уделять больше внимания усилению функциональной активности желтого тела.

В этих целях вне кровотечения применяют физиотера­пию (тепловые процедуры, гинекологический массаж, шейно-лицевая гальванизация с 1 % раствором цинка сульфата во вторую фазу цикла), токоферола ацетат по 100 мг по вторую фазу в течение 3—6 циклов.

ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела, встречаются редко.

При этом наблюдается длительное влияние на эндометрий и миометрий высоких уровней прогестерона.

В этих условиях децидуоподобные изменения в слизистой оболочке матки чрезмерно выра­жены, снижается тонус матки.

Возникшее на этом фоне кровотече­ние может быть обильным, длительным, сопровождаться большой кровопотерей.

При постановке диагноза часто возникает необходи­мость в дифференциальной диагностике с прерыванием беременно­сти раннего срока.

Для остановки кровотечения, как правило, требуется выскабливание слизистой оболочки полости матки.

Для регуля­ции цикла наиболее рационально назначение монофазных комбини­рованных эстрогенно-гестагенных препаратов в контрацептивном режиме на протяжении 3 мес с последующим контролем длительно­сти фаз циклов.

Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузальный период (климактерические) у женщин в возрасте 45—55 лет являются частой патологией и занимают одно из первых мест среди показаний к неотложной помощи.

Климактерические кровоте­чения являются следствием инволютивных процессов в системе ре­гуляции репродуктивной функции.

Как правило, они развиваются на фоне ановуляторных циклов с высоким уровнем эстрогенов, реже при относительной гиперэстрогении.

Результатом этих гормональ­ных изменений являются гиперпластические процессы в эндомет­рии различной степени: железистая, железисто-кистозная, атипиче­ская (аденоматозная) гиперплазия эндометрия.

Кровотечения, возникающие на этом фоне, носят характер дли­тельных, интенсивных, со значительной кровопотерей, нередко при­водят к развитию острой анемии.

При постановке диагноза следует учитывать возможность развития кровотечения, связанного с орга­нической патологией: миомой матки, полипами, аденокарциномой эндометрия, опухолями яичников.

Частота этой патологии в пременопаузальный период резко возрастает. Кроме того, органическая патология может сочетаться с гиперплазией эндометрия, и патоге­нез кровотечения может быть комбинированным.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистых оболочек шеечного канала и полости матки является первым и обязательным лечебно-диагностическим этапом при оказании помощи женщинам пременопаузального возраста с кровотечением.

Желательно выскаб­ливание производить под контролем гистероскопии, при этом необ­ходимо удалить весь эндометрий, поскольку неудаленные участки слизистой оболочки могут явиться причиной повторного кровотече­ния.

Кроме того, в оставленных участках эндометрия могут быть бластоматозные изменения.

При выскабливании следует также учитывать длину полости матки, рельеф слизистой оболочки.

Гистоло­гическое исследование удаленных тканей обязательно.

Гормональ­ный гемостаз при климактерических кровотечениях не производят ввиду риска пропустить предраковые или раковые изменения эндо­метрия.

Дополнительные методы исследования для уточнения причины кровотечения проводят после его остановки.

При этом применяют УЗИ для выяснения состояния яичников, структуры матки, гистерографию, гистероскопию для выявления подслизистых фиброматозных узлов, полипов.

Дальнейшая лечебная тактика у женщин с маточными кровотече­ниями пременопаузального возраста зависит от причины кровотече­ния, наличия сопутствующей соматической и обменно-эндокринной патологии.

Факторами, повышающими риск развития аденокарциномы эндометрия, являются перечисленные выше патологические изменения и в первую очередь — ожирение.

При данной патологии наблюдается экстрагонадный синтез эстрогенов в жировой ткани, что усугубляет гиперэстрогению и в сочетании с возрастным иммунодефицитным состоянием создает благоприятную почву для разви­тия злокачественного процесса в эндометрии.

При проведении гормональной терапии у женщин пременопаузаль­ного возраста для профилактики кровотечений после лечебно-диагно­стического выскабливания слизистой оболочки полости матки не сле­дует применять эстрогенсодержащие препараты, особенно комбиниро­ванные монофазные эстрогенно-гестагенные препараты 1-го и 2-го поколений с высоким уровнем эстрогенного компонента.

В возрасте старше 45 лет, особенно у женщин с ожирением и курящих, резко воз­растает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты, тромбозы), чаще наблюдаются заболевания печени, желчевыводящих путей, нередко развиваются гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия под влиянием длительного приема препаратов с содер­жанием эстрогенов в дозе 0,05 мг.

Целью гормонотерапии у женщин пременопаузального возраста яв­ляется подавление менструальной функции.

Для профилактики кли­мактерических кровотечений после выскабливания слизистой оболоч­ки полости матки могут быть применены синтетические гестагены (17-оксипрогестерона капронат), производные норстероидов (норколут, оргаметрил).

С начала 90-х годов для лечения климактерических кро­вотечений, сочетающихся с гиперплазией эндометрия, с успехом стали применять антигонадотропные препараты (производное этинилтестостерона — диназол, производное 19-норстероидов — гестринон) и агонисты люлиберинов (золадекс, декапептил).

Доза и длительность при­менения препаратов зависят от возраста пациентки и характера гипер­пластического процесса в эндометрии.

Женщинам в возрасте до 48 лет при железисто-кистозной гипер­плазии назначают 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг на 14, 17 и 21-й день после выскабливания и затем при сохраненном цикле продолжают лечение по той же схеме на протяжении 4—6 мес.

Нор­колут назначают по 5—10 мг с 16-го по 25-й день цикла также в те­чение 4—6 мес.

Больным в возрасте старше 48 лет или при рециди­вирующей гиперплазии в более молодом возрасте назначают 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение 4—6 мес.

При атипической гиперплазии эндомет­рия (аденоматоз) этот препарат применяют в непрерывном режи­ме по 500 мг 3 раза в неделю в течение 3 мес, затем в той же дозе 2 раза в неделю в течение 3 мес и еще по 250 мг 2 раза в неделю в течение 3 мес.

В процессе лечения необходимы контрольные ци­тологические исследования эндометрия и эхография с помощью влагалищного датчика для оценки толщины эндометрия.

При атипи­ческой гиперплазии через 3 мес от начала лечения производят диаг­ностическое выскабливание с гистологическим исследованием эн­дометрия.

Для лечения и профилактики гиперпластических процессов в эн­дометрии применяют даназол, гестринон, агонисты люлиберинов.

Даназол назначают по 400 мг в сутки в непрерывном режиме в тече­ние 3—6 мес, гестринон -— по 2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении того же периода времени.

Применяют также золадекс в дозе 3,6 мг, который вводят под кожу передней брюшной стенки через 28 дней 3—6 раз.

При рецидивирующей атипической гиперплазии у больных в воз­расте до 48 лет или рецидивирующей железисто-кистозной гипер­плазии в более старшем возрасте показано хирургическое лечение (гистерэктомия) или криодеструкция эндометрия.

Фибромиома матки — доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов.

По современным представле­ниям, данная опухоль является дисгормональной, развивающейся у больных с нарушениями в системе гипоталамус—гипофиз—яични­ки, ведущими к относительной или абсолютной гиперэстрогении.

Нередко фибромиома развивается на фоне состояний, сопровожда­ющих гиперэстрогению, например, при ановуляции, гиперплазии эндометрия, поликистозных яичниках и др.

Однако фибромиомы могут возникать и у женщин без гормональных нарушений.

Различают три типа фибромиом: интрамуральные (внутримышеч­ные), субмукозные (подслизистые) и субсерозные.

Первоначально опухоль возникает в мышце матки, затем в зависимости от направ­ления роста развиваются различные типы узлов.

Наиболее часто (в 80 % случаев) встречаются множественные фибромиомы матки с ра­зличным числом узлов неодинаковой величины и разной локализа­ции.

В развитии геморрагического синдрома при фибромиоме глав­ную роль играют интрамуральные и подслизистые узлы.

Типичными для фибромиомы являются патологические менстру­альные кровотечения по типу гиперполименореи.

При наличии мно­жественной фибромиомы матки с интерстициальным расположени­ем узлов последние нарушают сократительную способность матки, нередко уже на ранних этапах развития опухоли.

Поскольку при фи­бромиоме полость матки увеличена, растянута, увеличивается и менс­труирующая поверхность.

По данным литературы, при опухолях зна­чительных размеров средняя площадь внутренней поверхности матки возрастает в 10—15 раз.

Вследствие этого увеличивается кровопотеря при менструации.

Часто фибромиомы могут сопровождаться полипа­ми, гиперплазией эндометрия, что также способствует развитию пато­логического кровотечения.

К другим возможным причинам кровотече­ния относится нарушение кровообращения в толще мышечной оболоч­ки матки вследствие расширения венозных сплетений в сочетании с "усилением артериального кровоснабжения, приспосабливающегося к увеличению размеров матки.

Особенно интенсивные и длительные кровотечения характерны для подслизистого расположения узлов.

При этом могут наблюдаться не только обильные менструации, но и межменструальные кровотече­ния, которые связаны с нарушением целости капсулы опухоли, некро­зом эндометрия, покрывающего узел, или некрозом узла.

Подслизистые узлы могут продолжать расти в полость матки, сохраняя с ней связь на фиброзно-мышечной ножке.

В дальнейшем по мере роста уз­ла, сокращения окружающего миометрия ножка истончается, удлиня­ется, узел смещается в нижние отделы матки и может произойти его рождение.

Это также резко усиливает геморрагический синдром, при­соединяется болевой синдром, при некрозе опухоли могут развиваться интенсивные кровотечения.

Очень редким осложнением рождения фиброматозного узла является выворот матки.

Маточные кровотечения могут быть обусловлены также сопут­ствующей фибромиоме патологией: внутренним эндометриозом, гормонопродуцирующими опухолями яичников, воспалением при­датков матки и др.

Симптом кровотечения у больных с фибромиомой матки занима­ет особое место в клинике неотложной гинекологии, поскольку кар­тина заболевания не всегда определяется величиной опухоли.

Так, у части больных опухоли даже больших размеров не ведут к кровоте­чениям, тогда как у других тяжелые кровотечения развиваются на фоне небольших опухолей.

Геморрагический синдром при фибромиоме матки нередко приводит к хронической постгеморрагической анемии, нарушаю­щей деятельность сердечно-сосудистой системы и вызывающей ухудшение общего состояния (хроническая гипоксия, обмороки, головокружение, слабость, быстрая утомляемость).

У больных с выраженным геморрагическим синдромом наблюдаются измене­ния волемических параметров кровообращения, сочетающихся с ка­чественными изменениями форменных элементов (эритроцитов) и плазмы крови.

Существенно повышается внутрисосудистый гемо­лиз эритроцитов, угнетается эритропоэз.

Рецидивирующие кровоте­чения приводят к изменению белково-электролитного состава плаз­мы крови, диспротеинемии.

Приведенные данные свидетельствуют о полиэтиологичности кровотечений при фибромиоме матки.

Они обусловлены не только особенностями локализации опухоли, нарушениями процессов от­слойки эндометрия, аномалиями кровообращения и дистрофически­ми процессами в ткани фиброматозных узлов, но и вторичными на­рушениями в системе гемостаза.

Все это значительно затрудняет ле­чение геморрагического синдрома при фибромиоме матки.

Тщательно собранные общий и гинекологический анамнезы, а также данные специального исследования помогают установить ди­агноз фибромиомы матки без особых затруднений.

Вместе с тем, ди­агностические ошибки встречаются нередко главным образом вследствие недостаточно полного обследования.

Важное значение имеет установление локализации миоматозных узлов.

Наименьшие затруднения вызывает установление диагноза при множественных субсерозных и межмышечных узлах, когда при би­мануальном исследовании обнаруживают увеличенную матку плот­ной консистенции, с неровной поверхностью.

УЗИ позволяет уточ­нить диагноз, расположение и величину узлов.

Выявление подслизистых фиброматозных узлов, особенно в слу­чаях, когда они не достигают значительных размеров, а матка почти не увеличена, представляет определенные трудности. В этих целях могут быть использованы гистероскопия, гистерография.

Гистерос­копия дает возможность определить точную локализацию и величи­ну подслизистых миоматозных узлов, при необходимости позволяет произвести прицельную биопсию.

Гистерография в сагиттальной и боковой проекциях с применением водорастворимых контрастных веществ позволяет выполнить исследование контуров матки и обна­ружить подслизистые узлы.

Более информативным является метод рентгентелевизионной гистеросальпингографии, который дает воз­можность произвести визуальный контроль в процессе исследова­ния для получения избирательных рентгеновских снимков, оценки тонуса миометрия.

При невозможности произвести гистероскопию или гистерографию выполняют осторожное зондирование полости матки.

Однако этот метод не всегда информативен.

Следующим этапом диагности­ки является раздельное диагностическое выскабливание слизистых оболочек шеечного канала и полости матки, при котором уточняют их рельеф.

Необходимость оказания- неотложной помощи возникает прежде всего при фибромиоме матки с подслизистым расположением узлов, поскольку такие опухоли вызывают обильные кровотечения.

Одна­ко и при интерстициальных узлах, как указывалось, может быть вы­ражен геморрагический синдром.

Если диагноз фибромиомы матки у больной с кровотечением установлен впервые, необходимо произ­вести выскабливание слизистых оболочек шеечного канала и полос­ти матки не только в лечебных целях, но и для уточнения рельефа слизистой оболочки и гистологического исследования эндометрия.

Кровотечение на фоне фибромиомы матки может носить дис­функциональный характер, возможно также сочетание с раком эн­дометрия.

Одновременно с выскабливанием можно применять гемостатические средства (дицинон, препараты кальция и др.).

Примене­ние сокращающих средств возможно, но следует помнить о том, что сокращение мышцы матки иногда приводит к нарушению питания узла и его некробиозу.

Если после выскабливания слизистой оболочки полости матки кровотечение прекращается, то появляется возможность ожидать результаты гистологического исследования для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Если кровотечение продолжается, особенно в случае обнаружения подслизистых узлов, то необходимо ставить вопрос о срочной операции, объем которой зависит от характера опухоли, ее локализации, возраста больной.

Одновременно прово­дят мероприятия по восстановлению параметров гомеостаза.

В климактерическом возрасте рационально выполнение экстирпа­ции матки.

У молодых женщин по возможности следует произво­дить реконструктивные операции на матке в целях сохранения мен­струальной функции.

В случаях, когда рельеф слизистой оболочки полости матки глад­кий, дополнительные методы исследования не обнаруживают под­слизистых узлов, размеры опухоли не превышают величины матки при сроке беременности 8—10 нед, геморрагический синдром не приводит к значительной анемизации, проводят гормонотерапию.

Наиболее перспективным из всех видов гормонального воздействия при фибромиоме матки в настоящее время считается применение гестагенов норстероидного ряда (норколут, оргаметрил, примолют-нор по 5 мг в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 6—9 мес).

Возможно также применение комбинированных эстрогенно-гестагенных препаратов, содержащих в качестве гестагенного компонента производные норстероидов (ановлар), в частно­сти при сочетании фибромиомы матки с гиперплазией эндометрия (курс лечения 3—4 мес).

Отсутствие эффекта от проводимого лече­ния в течение 3 мес при продолжающихся кровотечениях свидетель­ствует о наличии подслизистых фиброматозных узлов.

С начала 90-х годов для торможения роста опухоли и регрессии фибромиомы матки применяют различные препараты антигонадотропного действия (гестринон по 7,5—10 мг в неделю в течение 4— 12 мес, даназол по 400 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес) и агонисты гонадолиберина (золадекс по 3,6 мг подкожно 1 раз в месяц на про­тяжении 3—6 мес).

У 95 % женщин в результате проводимого лече­ния наступает аменорея, примерно у 2/3 происходит уменьшение раз­меров опухоли в разной степени.

Однако вопрос о целесообразности применения указанных препаратов у больных с фибромиомой матки нельзя считать решенным.

Оказание срочной помощи требуется больным с рождающимся субмукозным фиброматозным узлом; при этом часто наблюдается обильное кровотечение.

При рождении узла происходит сглажива­ние и раскрытие шейки матки, узел продвигается из полости матки в шеечный канал, а затем во влагалище.

При этом требуется срочная операция по удалению узла, которую выполняют влагалищным пу­тем.

При раскрытой шейке матки и родившемся во влагалище узле последний захватывают пулевыми щипцами и откручивают.

Иногда возникает необходимость в пересечении ножки длинными ножница­ми.

В редких случаях пересеченная ножка кровоточит и на нее необ­ходимо наложить швы.

Кровоточащий участок можно также коагу­лировать или импрегнировать биологическим клеем.

Если кровото­чащий фиброматозный узел находится в полости матки, шейка матки только приоткрыта, необходимо расширить шеечный канал расширителями Гегара до № 12—13 и рассечь переднюю губу.

Для этого производят полулунный разрез на границе слизистой оболоч­ки влагалища с мочевым пузырем, который отсепаровывают кверху.

После этого получают доступ к области внутреннего зева.

По рас­ширителю Гегара рассекают переднюю губу шейки матки и область внутреннего зева.

Фибромиоматозный узел захватывают и откручи­вают по описанной выше методике.

При необходимости отсекают его ножку.

После удаления подслизистого узла любым способом производят выскабливание слизистой оболочки полости матки для гистологического исследования.

После выскабливания на шейку ма­тки накладывают два ряда швов или рассасывающихся материалов (кетгут, дексон и др.).

Злокачественные опухоли шейки и тела матки.

Кровотечение из половых органов при злокачественном поражении шейки или те­ла матки является одним из частых и характерных симптомов.

Более того, кровотечение может быть одной из причин смерти больных с запущенным раковым процессом.

Рак шейки матки по частоте поражения занимает одно из первых мест среди злокачественных поражений женских половых органов.

Чаще наблюдается в возрасте старше 50 лет у многорожавших жен­щин.

Более чем у 90 % больных опухоль развивается из влагалищ­ной части шейки матки, значительно реже — из цилиндрического эпителия шеечного канала.

Различают эндофитные, экзофитные и смешанные формы роста первичной опухоли.

Экзофитные формы медленнее распространя­ются, эндофитные характеризуются ранним и часто обширным метастазированием.

На ранних стадиях развития инвазивный рак шейки матки не име­ет патогномоничных симптомов.

Характерным признаком является появление контактных кровотечений, возникающих после полового сношения, натуживания или после влагалищного исследования.

По­явление жидких водянистых белей, ациклических повторяющихся кровотечений из влагалища, боли характерно для выраженной или запущенной стадии болезни.

При распространенных формах рака шейки матки кровотечения могут возникать самопроизвольно, даже в покое, носить обильный характер.

Основными методами диагностики являются осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопия, цитологическое исследование, биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание слизистой оболочки шеечного каната с последующим гистологическим исследованием по­лученного материала.

Для дополнительного исследования применяют цервикогистероскопию, гистерографию, лимфографию и другие рентгенологические методы исследования.

При осмотре в зеркалах можно обнаружить небольшие или значи­тельные изъязвления шейки матки, при экзофитной форме — рых­лые сосочковые разрастания, кровоточащие при дотрагивании.

Иногда обнаруживают плотный, потерявший эластичность участок тканей.

При развитии опухоли из шеечного канала шейка матки ги­пертрофирована, раздута, имеет бочкообразную форму, плотную консистенцию.

Выбор метода лечения больных раком шейки матки зависит от степени распространения опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, общего состояния и состояния отдельных орга­нов и систем.

В настоящее время при этом заболевании применяют комбинированное и сочетанное лучевое лечение.

Необходимость в неотложной терапии при кровотечении, связан­ном с новообразованием шейки матки, возникает обычно в запущен­ной стадии заболевания, когда злокачественный процесс разрушает кровеносные сосуды.

В таких ситуациях показаны тампонада влага­лища, кровоостанавливающая симптоматическая терапия, госпита­лизация в специализированное онкологическое учреждение.

При на­личии у больных раком шейки матки массивных опухолевых конгломератов с распадом и кровотечением, обусловливающим инток­сикацию, постгеморрагическую анемию, в настоящее время приме­няют расщепленный курс лучевой терапии с дистанционным облу­чением на первом этапе лечения первичного очага и курс сочетанной лучевой терапии всей анатомической зоны роста опухоли — на втором.

Рак тела матки.

Среди всех злокачественных новообразований женских половых органов рак тела матки по частоте занимает в по­следние годы первое место.

Заболевают чаще женщины, находящи­еся в пременопаузальном и менопаузальном возрасте (50—60 лет).

Рак тела матки (эндометрия) является гормонально-зависимой опу­холью, часто развивается на фоне эндокринных и обменных рас­стройств — нарушения овуляции, углеводного и жирового обмена.

Наиболее частыми симптомами рака эндометрия являются кровя­нистые выделения различного характера — сукровичные, ацикличе­ские кровомазания, меноррагии, менометроррагии. Кровянистые выделения, возникающие в менопаузе, являются характерным сим­птомом.

Иногда кровотечения появляются при физическом напря­жении, дефекации, тряской езде и т.п.

Появление схваткообразной боли возможно при обтурации шеечного канала опухолью.

Постоян­ная, интенсивная боль, профузные кровотечения являются призна­ками запущенного процесса.

При начальных формах рака эндометрия матка остается неизме­ненной.

При развитии опухолевого процесса она увеличивается, ста­новится плотной, иногда дряблой, ограниченно подвижной.

Для диагностики рака эндометрия применяют гистероскопию, ги­стерографию, радионуклидные методы исследования матки, цито­логические исследования, выскабливание слизистой оболочки поло­сти матки с гистологическим исследованием соскоба.

Выскаблива­ние при подозрении на рак эндометрия следует проводить очень осторожно, поскольку во время операции можно легко перфориро­вать матку при прорастании опухолью ее стенки.

В настоящее время при лечении больных раком тела матки" в ос­новном используют 3 метода — хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой.

Применение каждого из них основывается на учете биологических свойств опухоли, степени ее распространения, морфологической структуры, а также на учете особенностей органи­зма больной женщины.

При развитии кровотечения у больной с подозрением на рак тела матки первым лечебным мероприятием является выскабливание слизистой оболочки полости матки.

Как указывалось выше, выскаб­ливание следует проводить с большой осторожностью.

При запу­щенном процессе показана симптоматическая терапия, в некоторых случаях — химиотерапия и лечение гормонами.