45

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

Под. Ред. Г.К. Степанковской и Б.М. Венцковского

Киев, «Здоровье», 2000 г.

ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота

АТФаза — аденозинтрифосфатаза

ВМК — внутриматочный контрацептив

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

(крови)

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КОС — кислотно-основное состояние

МОК — минутный объем кровообращения

МОС — минутный объем сердца

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов

ТЭГ — тромбоэластограмма

УЗИ — ультразвуковое исследование

У ОС — ударный объем сердца

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС —центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ВВ — буферные основания

BE — избыток или дефицит оснований

РО2 — парциальное давление кислорода

РСО2 — парциальное давление углекислого газа

SB — стандартный гидрокарбонат

Беременность — физиологический процесс в организме женщи­ны развитие которого должно протекать под постоянным клиниче­ским наблюдением.

Нормально протекающая беременность завер­шается рождением здорового ребенка.

Следовательно, вся деятель­ность организма женщины во время беременности направлена на обеспечение оптимальных условий для развивающегося плода и ре­ализацию тех генетических потенций, которые заложены в оплодо­творенной яйцеклетке, имплантировавшейся в матке.

Развитие беременности с момента нидации оплодотворенной яй­цеклетки до завершения родов сопровождается интенсификацией всех видов обменных процессов и сложной перестройкой адаптаци­онно-компенсаторных механизмов материнского организма.

Глав­ным связующим звеном между организмом матери и плодом явля­ется плацента.

Поэтому триаду мать — плацента — плод следует рассматривать как единую функциональную систему.

Для дальнейшего понимания специфики патологических состоя­ний в акушерстве необходимо определить понятие нормы беремен­ности, поскольку каждому триместру беременности свойственна своя норма.

В.Н.Серов (1997) предлагает считать нормой беремен­ности среднестатистические показатели гомеостаза и функциональ­ных тестов, характерных для неосложненного развития беременнос­ти у практически здоровой женщины.

Ниже кратко освещены основные физиологические изменения, происходящие при беременности в организме матери, и процессы, протекающие в маточно-плацентарном комплексе.

Железы внутренней секреции

Приспособительные изменения материнского организма, а также рост и развитие плода требуют исключительной комплексной интегра­ции, в рамках которой ведущее значение имеет эндокринная система.

Во время беременности создается новое эндокринное равновесие, не­прерывно изменяющееся в зависимости от потребностей плода.

На ранней стадии беременности параллельно с увеличением раз­меров гипофиза происходит интенсификация гистологической пе­рестройки аденогипофиза.

В первые 3 мес увеличиваются количе­ство и размеры базофильных клеток, секретирующих в основном лютропин, а с 3-го месяца — нарастает число ацидофильных клеток, так называемых клеток беременности, продуцирующих пролактин.

Однако, по данным ЛБ. Тимошенко и соавторов (1981), появление клеток бере­менности не специфично для беременности, а является показателем по­вышенной эстрогенной насыщенности организма.

Кроме того, ре­зультаты современных иммунологических и радиоиммунологичес­ких исследований ставят под сомнение существующую концепцию о гиперфункции гипофиза во время беременности.

Так, в настоящее вре­мя установлено, что синтез гонадотропинов — фоллитропина и лютропина — угнетается во время беременности посредством механизма от­рицательной обратной связи вследствие увеличения продукции эстро­генов и прогестерона, а синтез кортикотропина, тиротропина, соматотропина существенно не изменяется.

Гиперфункция надпочеч­ников, щитовидной железы и соматотропные эффекты при беременно­сти обусловлены действием гормонов плацентарного происхождения, которые по своей химической структуре и иммунологическим свой­ствам чрезвычайно трудно отличить от гипофизарных.

Единственным гормоном гипофиза, секреция которого прогрес­сирующе увеличивается на протяжении всей беременности, являет­ся пролактин, подготавливающий молочные железы к лактации.

Лактация во время беременности не наступает из-за блокирующего действия больших концентраций стероидных гормонов плаценты, которые в свою очередь стимулируют синтез пролактина.

К числу других важных физиологических эффектов пролактина относят сти­муляцию эритропоэза, контроль обмена углеводов и регуляцию по­требления кальция (И. Теодореску Эксарку, 1981).

Нейрогормоны гипоталамуса — окситоцин и вазопрессин — на­капливаются в задней доле гипофиза.

Оба гормона играют весьма важную роль: вазопрессин — при беременности, окситоцин — в ро­дах и в послеродовой период.

Известно, что вазопрессин влияет на секрецию кортикотропина и активирует функцию гипоталамуса плода.

Окситоцин оказывает выраженное действие на сократитель­ную активность миометрия и стимулирует клетки молочной железы, что широко используется в акушерской практике.

Бесспорна роль окситоцина во время родов, когда его концентра­ция в крови матери достигает максимальных пределов.

Однако его физиологическая роль в течении беременности и в индукции родо­вой деятельности изучена недостаточно.

Так, данные литературы о динамике изменения количества циркулирующего в крови беремен­ной окситоцина противоречивы (Л.В. Тимошенко и соавт., 1981), а к моменту родоразрешения концентрация его в фетоплацентарной си­стеме кровообращения больше, чем в материнской, что свидетель­ствует об участии гипоталамо-гипофизарной системы плода в индукции родов.

По данным ряда авторов (И. Теодореску Эксарку, 1981), у мужчин и небеременных женщин при введении окситоцина отмечается сосудорасширяющий эффект, при беременности это влияние выражено слабее.

По нашим данным, его действие иное.

Сравнение прижизненных контактно-микроскопических картин микрогемоциркуляторного русла шейки матки до и после неэффектив­ного родовозбуждения окситоцином позволяет сделать вывод об от­рицательном воздействии этого гормона на микрогемоциркуляторный кровоток, о чем свидетельствуют умеренный сосудосуживающий эффект, повышение агрегационных свойств формен­ных элементов крови, появление или усиление периваскулярного отека. Удовлетворительного объяснения этот факт еще не имеет.

Во время беременности корковое вещество надпочечников ком­пенсаторно гипертрофируется, что сопровождается выраженными функциональными изменениями.

В значительной мере увеличивает­ся синтез глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен, а также минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен.

Имеются сведения об увеличении синтеза эстрогенов и прогес­терона, но образование этих гормонов в надпочечниках по сравнению с продукцией их в фетоплацентарном комплексе незначительно.

Коли­чество синтезирующихся во время беременности андрогенов также во­зрастает.

Из всех фракций андрогенов особого внимания заслуживает дегидроэпиандростерон, являющийся одним из предшественников эс­трогенов в процессе их синтеза в фетоплацентарном комплексе.

Но, несмотря на повышение продукции глюкокортикоидов и андрогенов, явлений гиперкортицизма и маскулинизации у беременных не наблю­дается, поскольку большая часть этих гормонов связана со специфиче­скими протеинами и, следовательно, биологически неактивна.

Данные о функции мозгового слоя надпочечников во время бере­менности противоречивы.

По данным Е.Т. Михайленко (1982), про­дукция катехоламинов в течение беременности стабильна.

Л.В. Ти­мошенко и соавторы (1981) указывают на увеличение секреции ад­реналина и норадреналина.

Учитывая важную роль катехоламинов в регуляции сосудистого тонуса, в особенности тонуса сосудов матки, имеющих автономную иннервацию и снабженных адренергическими нервными окончаниями (Б.М. Венцковский, 1984), мы исследова­ли содержание адреналина и норадреналина в сыворотке крови и эк­скрецию их с мочой во время беременности (табл. 1).

Полученные данные позволяют предположить, что по мере прогрессирования беременности усиливается биосинтез катехолами­нов.

Это может быть связано со снижением чувствительности сосу­дов к вазопрессорным веществам, что обусловлено высокой концен­трацией половых стероидов.

Функция щитовидной железы в процессе развития беременности повышается.

Тироксин и трийодтиронин поддерживают оптималь­ный уровень тканевого обмена в условиях активации метаболизма у матери и плода.

Секреция тиреоидных гормонов увеличивается в ре­зультате стимулирующего воздействия эстрогенов, прогестерона и хориального тиротропина (K.L.Becker и соавт., 1974).

Но, несмотря на усиление функции щитовидной железы во время беременности, кли­нический гипертиреоз не отмечается, поскольку доля свободных гормо­нов в плазме крови существенно не изменяется в связи с увеличением фиксирующей способности плазматических белков (E.F Hytten, T.Lind, 1984).

В первые 10—12 нед беременности для ее развития важное значе­ние имеют яичники.

Желтое тело беременности развивается из менстру­ального желтого тела благодаря лютеотропному эффекту секретируемого трофобластом хорионического гонадотропина.

Желтое тело беремен­ности изучено детально.

Оно продуцирует значительное количество прогестерона, эстрогены и другие стероидные гормоны.

Максимальная активность желтого тела наблюдается на 4—5-й неделе беременности, затем, начиная с 10-й недели, активность его снижается, поскольку ос­новное количество стероидных; гормонов к этому времени продуцирует­ся фетоплацентарным комплексом.

Удаление яичников при сроке бере­менности более 15 нед не приводит к нарушению развития беременности.

В поджелудочной железе при беременности происходят гипер­трофия и гиперплазия базальных инсулоцитов β-клеток) панкреа­тических островков, что сопровождается гиперинсулинемией, начи­ная со II триместра беременности.

Повышение продукции инсулина необходимо для поддержания нормального уровня глюкозы в крови I беременной в условиях выраженной интенсификации углеводного обмена в связи с постоянно растущими энергетическими потребно­стями плода.

Установлено также, что эстрогены повышают ткане­вую инсулиноустойчивость, а в плаценте обнаружены ферменты, вызывающие деструкцию циркулирующего в крови инсулина. Это также стимулирует продукцию инсулина поджелудочной же­лезой для поддержания углеводного гомеостаза (E.F. Hytten, 1978).

Базальный уровень глюкагона, образующегося в базофильных инсулоцитах при беременности, не изменяется (И. Теодореску Эксарку, 1981).

Плацента является новой железой внутренней секреции, функци­онирующей во время беременности.

Функции плаценты многооб­разны, но мы рассмотрим лишь ее эндокринные функции.

Как эн­докринный орган плацента функционирует в рамках материнско-плацентарно-плодового единства, являясь главным каналом двусторонней гуморальной связи между организмом матери и пло­да.

Она получает и перерабатывает предшественники гормонов как из материнского кровотока, так и из хорион-эмбрионального крово­обращения, а затем распределяет синтезированные гормоны в систе­ме мать — плод.

Местом продукции плацентарных гормонов явля­ется синцитио- и цитотрофобласт, а также децидуальная ткань.

В плаценте синтезируется около 10 гормонов белковой природы, наибольшее значение из которых имеют хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин.

Из гормонов стероидной структуры синтезируются гестагены и эстрогены (М.В.Федорова, 1986).

По биологическому действию и химической структуре протеино­вые гормоны плаценты близки к тропным гормонам гипофиза.

Пла­центарный синтез хорионического гонадотропина продолжается в течение всей беременности, но максимум его продукции приходит­ся на первые 10 нед беременности, так как главной функцией хори­онического гонадотропина является сохранение и развитие желтого тела беременности.

Основная биологическая роль плацентарного лактогена заключа­ется в регуляции углеводного и липидного обмена, усилении синте­за белка в организме плода, от чего в определенной мере зависит масса плода.

Короткий период полужизни (20 мин), отсутствие су­точной ритмики секреции и наличие единственного источника син­теза позволяют использовать плацентарный лактоген для диагнос­тики функционального состояния плаценты.

Плацентарный пролактин играет определенную роль в продукции легочного сурфактанта и в фетоплацентарной осморегуляции.

Вопросы биосинтеза, выделения и метаболизма стероидных гормонов освещены в ряде монографий (Л. Лампэ, 1979; Л.В.Тимошен­ко и соавт:, 1981; И. Теодореску Эксарку, 1981; М.В.Федорова, Е.П.Калашникова, 1986; М.В. Закушка, 1989, и др.).

Следует лишь акцентировать внимание на том, что прогестерон синтезируется в синцитиотрофобласте в основном из материнского холестерина и прегненолола, а синтез эстрогенов — это сложный многоэтапный и энергоемкий процесс, протекающий в печени, надпочечниках плода и в плаценте, который в значительной мере зависит от состояния как маточно-плацентарного кровообращения, так и плода.

Поэтому оп­ределение количества эстрогенов в крови матери и в моче по праву считается одним из лучших методов дородового контроля и оценки состояния плода и функции плаценты.

Биологическая роль стероидных гормонов в развитии беременно­сти велика, а многостороннее их действие на организмы матери и плода еще до конца не изучено.

Известно в целом, что прогестерон участвует в имплантации оплодотворенной яйцеклетки, подавляет сокращение матки и поддерживает тонус истмико-цервикального отдела, стимулирует рост матки и сосудов при беременности, уча­ствует в стероидогенезе, оказывает иммунодепрессивное действие, влияет на чувствительность дыхательного центра к физиологическо­му стимулу РСО2 и т.д.

Эстрогены воздействуют на обменные про­цессы и рост матки, вызывая гиперплазию и гипертрофию эндо- и миометрия, активно регулируют маточно-плацентарное кровообра­щение, влияют на электролитный тканевый обмен, повышают ак­тивность ряда ферментов и принимают активное участие в развитии родов.

Таким образом, гормонопродуцирующая функция плаценты оп­ределяет основные физиологические процессы в системе мать — плацента — плод.

Диагностическое значение имеет также альфа-фетопротеин — гликопротеин, синтезирующийся в желточном мешке и печени плода.

В ранние сроки беременности альфа-фетопротеин как эм­бриональный белок составляет около 30 % белков плазмы крови плода.

Синтез альфа-фетопротеина у плода начинается с 6 нед бе­ременности, максимальный уровень в крови плода достигается в 14 нед, а затем постепенно снижается.

Из организма плода альфа-фетопротеин попадает в амниотическую жидкость и кровь беремен­ной.

Содержание альфа-фетопротеина в крови беременной начина­ет нарастать с 10 нед, максимальная концентрация определяется в 32—34 нед, после чего содержание его снижается.

В табл. 2 пред­ставлены средние показатели содержания эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена при физиологическом течении бере­менности.

Таблица 2

Содержание плацентарного лактогена, прогестерона и эстриола в крови в различные сроки при физиологическом течении беременности (Г.М.Савельева, 1997)

Срок беременности, нед	Плацентарный лактоген, нг/мл	Эстриол, нмоль/л	Прогестерон, нмоль/л
5-6	36+4	1,3240,07	58,8+2,6
7-8	263±38	2,05±0,18	63>±4,5
9—10	565±54	4,23+1,06	77,3±5,3
11-12	846±18	5,05±1,09	86,0±6,7
13—14	1500+110	6,29+1,12	115,6+8,9
15—16	2200+170	7,71 ±1,21	130,6+9,6
17—20	37001230	14,44+1,98	194,3+12,7
21^24	4500+220	26,70±2,08 •	232,5+13,1
25—28	6400±460	50,13±5,87	318,5±14,6
29—32	7500+450	49,20±4,28	337,6±15,0
33—35	9500±520	48,06±8,68	391,7±17,5
36—38	11500±440	54,79±5,03	512,7±27,7
39—40	9500+490	73,99+3,47	522,3+24,8

Комплексное изучение эндокринной функции фетоплацентарного комплекса позволяет существенно улучшить диагностику состояния плода в различные сроки беременности, локализовать характер на­рушений, проводить антенатальную терапию или досрочное родоразрешение в интересах новорожденного.

Но отмечая большое значение эндокринных факторов во время беременности и родов, нельзя не остановиться на роли простагландинов в гестационном процессе.

Сами простагландины не относятся к истинным гормонам, поскольку не выделяются железами внутрен­ней секреции, но тем не менее они усиливают или ослабляют дей­ствие гормонов на клетки-мишени, регулируя в них биосинтез цик­лического аденозин-3,5-монофосфата.

В настоящее время установлено, что эндогенные простагландины оказывают действие почти на все звенья репродуктивной системы, в том числе на активность сперматозоонов в шеечной слизи, их пере­движение, на яйцеклетку, процессы овуляции, стероидогенез в яич­никах, имплантацию, течение беременности и родов, лактацию.

Простагландины синтезируются практически во всех тканях, но наиболее интенсивный биосинтез их происходит в тканях половых органов.

Более подробно вопросы биосинтеза, метаболизма, фармакодинамики простагландинов, а также их роль в индукции и регуляции ро­довой деятельности рассмотрены в специальной монографической ли­тературе (Х.П. Кьюмерле, К. Брендела, 1987; В.В. Абрамченко, Н.Г. Бог-дашкин, 1988; Е.Т. Михайленко, М.Я Чернега, 1988, и др.).