Современные принципы гемотрансфузии и применения кровезамещающих растворов

Для решения проблемы лечения массивных кровопотерь, возни­кающих в практике акушера-гинеколога, а также при проведении трансфузионной терапии, при гиповолемическом шоке, острых и хронических воспалительных процессах половой сферы женщины, при оперативных вмешательствах и септических состояниях имеет­ся достаточный арсенал препаратов. Они делятся на:

а) гемодинамические кровезаменители, к которым относятся пре­параты крахмала (рефортан, стабизол), декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), производные желатина (желатиноль);

б) дезинтоксикационные растворы, включающие производные поливинилпирролидона и низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез);

в) регуляторы водно-солевого обмена и КОС, к которым относят­ся группа сложных электролитных растворов (изотонический ра­створ натрия хлорида, растворы калия, магния, кальция, Рингера, Дарроу, Гартманна, лактасол и др.), осмотические диуретики (ман-нитол, сорбитол), сорбит, глицерин;

г) консервированная кровь и препараты крови.

К коллоидным растворам относятся препараты декстрана и крах­мала: полиглюкин — 6 % раствор декстрана со средней молекуляр­ной массой 60 000 — 80 000.

Обладает выраженным гемодинамическим свойством, стойко повышает ОЦП и стабилизирует систему микроциркуляции.

Полиглюкин длительно задерживается в сосуди­стом русле; через 4 ч после введения сохраняется около 50 % препа­рата; реополиглюкин — 10 % раствор декстрана со средней молеку­лярной массой 30 000 — 40 000.

Препарат быстро увеличивает ОЦП, повышает и улучшает как макро-, так и микроциркуляцию крови в сосудистом русле.

Обладает гемодилютантными, дезагрегационными свойствами.

Эти препараты являются ценными заменителями плазмы крови, быстро повышают ОЦК, улучшают реологические свойства крови, ликвидируют стаз и агрегацию форменных элемен­тов крови, улучшают периферический кровоток и приводят к редепонированию крови, оказывают детоксикационное действие.

Сред­няя доза полиглюкина и реополиглюкина — 500—800 мл.

К этой же группе относятся такие препараты, как рондекс — 6 % раствор среднемолекулярного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида; реополиглюкин с глюкозой — 10 % раствор низко­молекулярного декстрана с добавлением глюкозы.

Они уменьшают вязкость крови, улучшают реологические свойства, способствуют восстановлению микроциркуляции, предупреждают агрегацию фор­менных элементов крови.

Средняя доза — 600—700 мл.

Необходи­мо помнить, что 100 мл кровезаменителя содержат 5 г глюкозы, по­этому следует добавлять адекватные дозы инсулина.

Реоглюман — 10 % раствор декстрана с добавлением 5 % маннита в изотоническом растворе натрия хлорида.

Кровезаменитель оказы­вает полифункциональное действие: уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению микроциркуляции, ликвидирует агре­гацию форменных элементов крови, обладает детоксикационным, мочегонным и гемодинамическим свойствами.

Не следует вводить реоглюман при выраженной гемодилюции (гематокритное число ниже 0,25), нарушенной фильтрационной способности почек.

Сред­няя доза реоглюмана — 400 мл.

Полифер является модификацией полиглюкина, в котором имеется железо, что обеспечивает ускорен­ный гемопоэз.

Полидез — низкомолекулярный поливиниловый спирт с молекуляр­ной массой 10 000 ± 2000.

Обладает хорошим детоксикационным свой­ством; от 60 до 80 % препарата выводится с мочой в первые сутки после введения.

Доза препарата составляет 250—1000 мл в сутки.

Желатиноль (производное желатина) дает невыраженный эффект гемодилюции, снижает вязкость крови, легко элиминируется почка­ми.

Широко используется в гинекологической практике при гиповолемических состояниях и для детоксикации при пельвиоперитонитах.

Средняя доза — 500—1000 мл.

Гемодез — 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона.

Не рекомендуют вводить более 400 мл, так как возможны при­знаки передозировки, противопоказан при анурии и тромбоэмболии, обладает детоксикационным свойством.

Следует помнить, что после введения гемодеза может развиваться так называемая декстрановая почка.

При применении низкомолеку­лярного декстрана вследствие его высокой вязкости моча также стано­вится вязкой, в результате чего в канальцах почек нарушается ее пас­саж, что ведет к развитию анурии и почечной недостаточности.

Рефортан, стабизол представляют собой 6% коллоидные растворы гидроксиэтилкрахмала с нормальной осмолярностью — 300 мосм/л.

Его широко применяют для лечения и профилактики гиповолемии, шока различного генеза. Режим введения устанавливают с учетом степени гиповолемии.

Средняя суточная доза составляет 15—20 мг/кг.

Так, при гиповолемическом шоке можно вводить до 1500 мл раствора.

Для гемодилюционной терапии применяют 500 мл 6 % раствора со скоростью введения 85—125 мл/ч.

При введении рефортана и стабизола отмечается значительно меньше осложнений, чем при введении производных декстранов поливинилпирролидона.

Наряду с вышеназванными препаратами для трансфузионной те­рапии широко применяют кристаллоидные растворы: изотоничес­кий раствор натрия хлорида, растворы Рингера, Рингера—Локка, лактатный раствор Рингера, лактасол, гельмисол и др.

Эти препара­ты являются необходимым компонентом при лечении гиповолемического шока.

Они ликвидируют дефицит внеклеточной жидкости, уменьшают вязкость крови, способствуют увеличению скорости кровотока и регулируют электролитный баланс крови.

Консервированная донорская кровь представляет собой цельную кровь с добавлением антикоагулянта, который предотвращает ее свертывание.

В настоящее время применение консервированной крови сократилось, так как существуют препараты высокого гемодинамического действия, способные корригировать водно-солевые изменения.

Трансфузия крови является трансплантацией живой тка­ни, что обусловливает ответную иммунную реакцию организма.

С увеличением срока хранения в крови происходят метаболические изменения, которые ведут к цитратной интоксикации, гиперкалиемии.

После массивных переливаний крови может возникать респи­раторный дистресс-синдром.

Осложнения развиваются в связи с ошибками, допущенными при определении группы крови, перене­сенными инфекционными заболеваниями, междонорской несовмес­тимостью.

Даже при совместимости крови донора и реципиента по системам ABO, Ph и hR не исключается возможность развития гемотрансфузионных реакций по другим факторам эритроцитов, лейко­цитов и тромбоцитов.

При массивных гемотрансфузиях (свыше 2500—3000 мл за сутки) может развиваться такое осложнение, как синдром гомологичной крови.

Влияние низкой температуры консе­рвированной крови, снижение рН, гиперкалиемия, гипокальциемия, цитратная интоксикация, агрегация форменных элементов, микрот­ромбозы и секвестрация крови обусловливают развитие стойкой ар­териальной гипотензии, аритмии, тахикардии, фибрилляции желу­дочков и остановку сердца.

Кроме этих нарушений, может развиться ПОН.

Исходя из вышесказанного, к переливанию крови следует отно­ситься с большой осторожностью и соблюдать следующие правила:

1) переливать кровь только одногруппную, совместимую по AB0 и резус-фактору;

2) переливать кровь не более чем 3-дневного срока хранения;

3) подогревать кровь до 37 °С;

4) на каждые 500 мл донорской крови вводить 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 25 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, 2 мл 1 % раствора викасола, 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл 20 % раствора глюкозы с 5 ЕД инсулина;

5) трансфузию крови сочетать с вливанием кровезаменителя в ре­жиме управляемой гемодилюции, не превышающей 30 % ОЦК.

Ввиду отрицательного влияния на организм цельной крови ее все реже используют в трансфузионной терапии.

Предпочтение отдают компонентам крови.

Эритроцитная масса представляет собой основ­ной компонент крови.

По сравнению с обычной кровью она содер­жит в 1,5—2 раза больше эритроцитов, гематокритное число равно 0,6—0,7.

Трансфузия эритроцитной массы предпочтительнее, чем цельной донорской крови, поскольку при этом снижается число им­мунологических осложнений.

Эритроцитную массу следует разбав­лять реологически активными плазмозаменителями в соотношении 1:2 или 1:3.

Эритроцитную массу переливают при резко выражен­ной анемии (содержание гемоглобина менее 80 г/л).

Отмытые нативные или размороженные эритроциты переливают в случаях вы­раженной сенсибилизации плазменными факторами.

Плазма — компонент крови, содержащий: воды — 90 %, белков — 8 %, органических и неорганических веществ — 2 %.

Плазму крови используют при гипо- и диспротеинемии, интоксикациях и коагулопатиях.

Суточная доза — 250—750 мл.

Сухая плазма обладает всеми свойствами нативной плазмы.

Переливание плазмы крови требует учета групповой принадлежности.

Замороженная плазма содержит все факторы свертывания в нормальных концентрациях и использу­ется для лечения коагулопатий.

Тромбоцитная масса — это взвесь тромбоцитов в плазме крови.

Ее вводят при тромбоцитопениях или для поддержания числа тром­боцитов на уровне 50—70x10⁹/л.

Из донорской крови изготавливают такие препараты, как альбу­мин, протеин и др.

Раствор альбумина имеет высокую коллоидно-онкотическую активность, благодаря чему обеспечивает перемеще­ние жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое русло.

Переливают альбумин в количестве 200—400 мл.

При острой хронической гиповолемии, для коррекции диспротеи­немии альбумин вводят в виде 5 %, 10 % и 20 % растворов.

При гиповолемическом шоке вследствие высокой проницаемости капилля­ров альбумин быстро уходит в интерстициальное пространство и может вызывать интерстициальный отек легких.

Протеин — изотонический раствор пастеризованных белков пла­змы (80 % альбумина и 20 % глобулинов).

По коллоидной осмоти­ческой характеристике протеин близок к нативной плазме, за счет чего увеличивает ОЦП и улучшает реологические свойства крови.

В редких случаях в гинекологической практике прибегают к пря­мому переливанию крови. При этом следует соблюдать все правила переливания крови.

При кровопотере следует учитывать тот факт, что организм более чувствителен к потере плазмы, чем к потере эритроцитов.

Потеря 30 % плазмы от начального объема ОЦП может привести к летальному исходу.

Переливание консервированной крови приводит к возникнове­нию, цитратной интоксикации, гиперкалиемии, а синдром разведе­ния — к снижению количества факторов свертывания крови и тром­боцитов.

Плазменные нестабильные факторы свертывания V (про-акцелерин) и VII (проконвертин) имеют короткое время полужизни, выраженный их дефицит наблюдается через 48 ч хранения донорс­кой крови.

Гемостатическая активность тромбоцитов резко снижа­ется через несколько часов хранения донорской крови.

По данным гемостазиограммы, у реципиента отмечается удлине­ние протромбинового, активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени, при умеренном снижении уровня фибриногена и тромбоцитов наблюдается повышение содержания продуктов деградации фибриногена.

Вследствие этого в клинике кровотечений отмечается диффузность кровоточивости из хирургических ран и мест уколов.

Поэтому при проведении инфузионной терапии следует придерживаться принципов предупреждения и лечения возможных осложнений: синдрома гемодилюционной коагулопатий, геморрагии, гипоксии вследствие снижения кислородно-транспортной функции крови, сердечно-легочной недостаточности ввиду отсутствия необходимых количеств инфузионно-трансфузионных средств без учета их коагуляционного действия и объема кровопотери.

Известно, что кровотечение в гинекологической практике занима­ет большой удельный вес среди причин смертности (нарушенная внематочная беременность, кровотечение во время оперативных вмешательств по поводу доброкачественных и злокачественных но­вообразований гениталий и др.).

Многие годы проблема решалась за счет применения донорской крови, но донорская кровь оказывает отрицательное действие, поэ­тому на данном этапе обозначились три основные пути решения проблемы профилактики и лечения кровопотери:

1) предоперацион­ная заготовка крови;

2) управляемая гемодилюция;

3) интраоперационная реинфузия крови.

Особенностью гинекологических кровотечений (при нарушенной внематочной беременности) является их массивность, что приводит к развитию острого дефицита ОЦК, нарушениям сердечной деятельности, анемической и циркуляторной гипоксии и гемокоагуляционным изменениям.

На этом фоне часто возникают генерализованные кровотечения при одновременном развитии ДВС-синдрома.

Это не­избежно ведет к гипофибриногенемии, вторичному фибринолизу.

Успех лечения зависит от своевременного и качественного прове­дения инфузионно-трансфузионной терапии.

Для определения сте­пени кровопотери пользуются формулой Нельсона:

объем кровопотери (мл/кг) = 24/0,86 х гематокритное число х 100

Процентное отношение объема кровопотери рассчитывают следу­ющим образом:

0,036 х установленный объем кровопотери/масса тела х гематокритное число.

Инфузионно-трансфузионная терапия заключается в следующем:

1. Восстановление системной гемодинамики. Предпочтение отда­ют растворам гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол), кото­рые назначают из расчета 15—20 мл/кг (от 5 00 до 1500 мл), декстрана —- не более 400 мл.

2. Использование ингибиторов протеаз в целях подавления избы­точного фибринолиза (контрикал, трасилол, гордокс из расчета не менее 10 мг/кг).

3. Применение гепарина в стадии гиперкоагуляции, но если она пропущена, то препарат не должен применяться.

4. Проведение заместительной трансфузии путем введения свеже­замороженной плазмы, эритроцитной массы не более чем 3- дневно­го срока консервации, белковых препаратов крови.

5. Стимуляция сосудистого тромбоцитарного звена гемостаза (ди-цинон, этамзилат, аденозинтрифосфорная кислота).

6. Введение транэксановой кислоты по 500—750 мг. Транэксановая кислота показана при кровотечении на фоне усиленного фибри­нолиза. Препарат ингибирует действия активного плазмина и плазминогена, в силу чего и происходит гемостатическое действие при повышенном фибринолизе, одновременно обладает противоаллер­гическим и противовоспалительным свойствами за счет подавления образований кининов и других пептидов.

При генерализованном фибринолизе раствор вводят внутривенно по 15 мг/кг в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы каждые 8 ч со скоростью 1 мл/мин.

Причиной летальных исходов является развитие ПОН.

В патогенезе ПОН играют важную роль нарушения процессов макроцирку­ляции за счет снижения ОЦК, уменьшения венозного возврата, сни­жения МОС, повышения сосудистого сопротивления и снижения перфузии органов и тканей.

Нарушения в микроциркуляторном звене приводят к: изменени­ям гемореологических свойств крови в виде повышения ее вязкости, развитию гиперкоагуляции — первая стадия ДВС-синдрома, агрега­ции тромбоцитов и других форменных элементов крови, повыше­нию проницаемости сосудов.

Вторым методом борьбы с кровотечениями является использова­ние современных способов восполнения кровопотери и профилакти­ки кровотечений у женщин из групп высокого риска.

Больным, которым предстоят оперативные вмешательства на по­ловых органах, необходимо проводить предоперационную заготов­ку компонентов крови.

Следует отдавать предпочтение заготовке эритроцитной массы в количестве от 200—300 мл за 2—7 дней до операции за одну или две эксфузии.

Возмещение осуществляют кол­лоидными и кристаллоидными растворами 1:1.

Эритроцитную мас­су хранят при температуре 4 °С.

Бесспорно, что не в каждом случае возможна заготовка эритро­цитной массы.

Она противопоказана при анемии (уровень гемогло­бина ниже 80 г/л, гематокритное число менее 0,3, содержание эрит­роцитов 2,5x10¹²/л).

Для качественного проведения трансфузий во время оперативных вмешательств, особенно плановых, следует прибегать к нормоволемической и гиперволемической гемодилюции.

После введения в наркоз проводят эксфузию крови в количестве 500—800 мл с одновре­менным замещением плазмозамещающими растворами в равном объеме (рефортан, стабизол или другие коллоидные растворы).

Заготовленную таким образом кровь реинфузируют после дости­жения хирургического гемостаза.

В последнее время в хирургической практике ведущее место за­нимает аутотрансфузия крови в целях возмещения кровопотери.

С появлением в 60-х годах сепараторов крови начался новый этап реинфузии.

Кровь из операционной раны аспирируют с помощью сте­рильного насоса в специальную емкость, где она смешивается с анти­коагулянтом, затем поступает в сепаратор и во время вращения промы­вается в изотоническом растворе натрия хлорида; происходит гемо-концентрация, конечным продуктом является эритроцитарная взвесь с гематокритным числом 0,6.

Данный метод перспективен у больных с редкой группой крови, отягощенными аллергологическим, гемотрансфузионным анамнезами, при различных видах операций (гисте­рэктомия), нарушенной внематочной беременности.

При современном сепарировании даже наличие в крови содержи­мого кист, йода, спирта, фурацилина не является противопоказани­ем к аутогемотрансфузии.

Аутогемотрансфузия не показана при на­рушении целости кишечника с попаданием кишечного содержимого и гноя в брюшную полость.

Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осло­жнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы.

Не следует забывать, что в послеоперационный период при нали­чии массивной кровопотери надо продолжать трансфузионную те­рапию.

При этом необходимо отдавать предпочтение препаратам гидроксиэтилкрахмала (6 % раствор рефортана или стабизола).

Эти препараты способствуют газотранспортной функции крови благода­ря увеличению ОЦК, возрастанию скорости циркуляции эритроци­тов в сосудистом русле.

Целесообразно включение в инфузионную программу растворов глюкозы (10 % или 20 %), что позволяет по­тенцировать гемодинамический эффект.

Для коррекции онкотического давления необходима трансфузия свежезамороженной плазмы крови в дозе не менее 15 мл/кг.

Введение плазмы крови не позволяет купировать нарушение гемокоагуляции.

Для этого следует использовать ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс не менее 10 000 ЕД/ч.

Следует учитывать, что эффективность те­рапии состояний, связанных с фибринолизом, не всегда достаточная.

Поэтому при фибринолизе необходимо включение в программу лече­ния препаратов, блокирующих действие плазмина, например, транэксановой кислоты в дозе 500—750 мг.

Эти препараты блокируют реце­пторы плазмина и плазминогена, чем препятствуют фиксации к фибрину, что и предотвращает деградацию фибриногена.

Одновременно необходимо поддерживать уровень гемоглобина (не ниже 80 г/л), гематокритное число (не менее 0,25), вводить плазму крови из расчета 15 мл/кг или белковые препараты крови (альбумин, протеин).

Нормальная микроциркуляция осуществляется при введении дезагрегантов — трентала, аспизола, АТФ; при необходимости прово­дят коррекцию глобулярного объема путем введения эритроцитной массы не более чем 3-дневного срока хранения.

При наличии ПОН следует отдавать предпочтение дискретным методам лечения — плазмаферезу, при котором эксфузируется не менее 70 % ОЦК с возмещением свежезамороженной плазмой крови или препаратами гидроксиэтилкрахмала — рефортаном, стабизолом.

Снижение летальности возможно только при включении в прог­рамму лечения щадящих методов детоксикации: плазмафереза, гемодиафильтрации и гемодиализа.