III стадия геморрагического шока (декомпенсированный необ­ратимый шок) развивается при кровопотере, равной 50 % оцк.

При этом наблюдаются капилляростаз, агрегация форменных эле­ментов крови, нарушение метаболических процессов в виде мета­болического ацидоза.

Систолическое АД падает ниже критичес­ких цифр (70—50 мм рт. ст.), пульс нитевидный (140 в 1 мин), хо­лодный пот, акроцианоз, отмечается потеря сознания, развивается ДВС-синдром.

Для определения степени тяжести кровопотери используют комплекс простых и информативных показателей: цвет и темпера­тура кожи, особенно конечностей, соответствие пульса и величи­ны АД, почасовой диурез, уровень ЦВД, гематокритное число, КОС.

Теплая на ощупь розовая кожа, розовый цвет ногтевого ло­жа даже при сниженных цифрах АД свидетельствуют о хорошем периферическом кровотоке.

Холодная на ощупь и бледная кожа даже при повышенных цифрах АД указывает на централизацию кровообращения и нарушение периферического кровотока, мраморность и похолодание свидетельствуют о глубоком нарушении периферического кровотока.

Частый пульс — признак катастро­фы в системе макроциркуляции.

Тахикардия определяется при гиповолемии и острой сердечной недостаточности.

Снижение систолического АД происходит при нарушениях в сосудистом русле. ЦВД — показатель, помогающий оценить состояние больной. В норме ЦВД составляет 0,5—1,2 кПа (50—120 мм вод. ст.).

Показатели его ни­же 50 мм вод. ст. свидетельствуют о выраженной гиповолемии, выше 140 мм вод.ст. — о декомпенсации сердечной деятельности.

Определение КОС важно в лечении геморрагического шока.

Для геморрагического шока характерен метаболический ацидоз, соче­тающийся с дыхательным: рН плазмы крови ниже 7,38, SB ниже 24 ммоль/л, концентрация РСО2 более 6,67 кПа (50 мм рт. ст.), де­фицит оснований (-ВЕ) превышает 2,3 ммоль/л.

Почасовой диурез служит важным показателем органного крово­тока.

Величина его менее 30 мл/ч указывает на снижение почечного кровотока, менее 15 мл/ч — на приближающуюся необратимость декомпенсированного шока.

Гематокритное число необходимо оценивать в комплексе с опи­санными клиническими и лабораторными показателями.

Снижение его до 0,3 свидетельствует об угрожающем состоянии, до 0,25 — о кризисе кровообращения.

Для оценки клинических показателей геморрагического шока мы пользуемся расчетом шокового индекса (отношение пульса к вели­чине АД)— табл. 34.

Таблица 34

Расчет шокового индекса

Состояние организма	Пульс	АД	Шоковый индекс
Нормальное	60	120	0,5
Предшоковое	100	100	1
Геморрагический шок	120	80	1,5

Шоковый индекс, равный 1, свидетельствует о том, что состоя­ние больной вызывает серьезное опасение, если он повышается до 1,5, это означает, что жизнь больной находится под угрозой.

Для определения степени тяжести кровопотери мы рекомендуем использовать следующие показатели (табл. 35,36).

Лечение геморрагического шока необходимо начинать как можно раньше.

Оно должно быть комплексным с учетом причины, вызвав­шей кровотечение, состояния здоровья больной до шока и направле­но на предупреждение развития ПОН.

В целях диагностики следует учитывать данные о величине кро­вопотери до первого осмотра, клинические и лабораторные показате­ли крови (содержание эритроцитов, водно-электролитный баланс, белковый состав крови, коагуляционная характеристика крови); почасовой диурез.

Таблица 35

Определение тяжести кровопотери

Показатель	Степень тяжести кровопотери
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Количество эритроцитов	3,5x1012/л	До 2,5хЮ12/л	<2,5хЮ12/л
Содержание гемоглобина, г/л	100	80—100	80
ЧСС, уд/мин	До 80	80—100	100
Систолическое АД, мм рт.ст.	ПО	110—90	<80
Гематокритное число	0,3	0,25—0,3	0,25

Таблица 36

Величина дефицита ОЦК и клинические проявления шока (М.Г.Вейль, Г.Шубин, 1971)

Степень	Клинические проявления	Снижение ОЦК, %	Кровопотеря, мл
Не выражен	Отсутствуют	Не более 10	До 500
Легкая (I)	Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции	На 15—25	750—1250
Средняя (П)	Тахикардия (до 120 в 1 мин), снижение пульсового давления, систолического АД (90—100 мм рт. ст.), беспокойство, потливость, бледность, олигурия	На 25—35	1250—1750
Тяжелая (III)	Тахикардия (120 в 1 мин), систолическое АД ниже 60 мм рт. ст., резкая бледность, анурия	Более 35	>1750

При проведении лечения необходимы:

немедленная остановка кровотечения;

восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции с учетом степени тяжести шока;

коррекция метаболических нарушений (ацидоза) — 4 % раствор натрия гидрокарбоната по 2 мл/кг;

введение глюкокортикоидов (0,7—1,5 г гидрокортизона);

поддержание диуреза на уровне 50—60 мл/ч;

своевременный перевод на ИВЛ;

применение рациональной антибактериальной терапии;

профилактика и лечение ДВС-синдрома;

обезболивание;

поддержание сердечной деятельности;

профилактика возникновения ПОН.

Для профилактики ПОН необходимо обеспечить все виды жизне­деятельности организма: достаточную вентиляцию легких, так как имеет место гипоксия в режиме ПДКВ (положительное давление к концу выдоха) больше 10 см вод. ст., ингаляция кислорода больше 50 %.

Вследствие снижения МОС и капиллярной утечки необходима коррекция циркулирующей крови, а наблюдающаяся тромбоцитопения до 80 000 обусловливает развитие ДВС.

Лечение должно быть направлено на нормализацию метаболизма, коррекцию КОС, электролитного равновесия, обеспечение "сырья" для энергопродукции белкового спектра крови и ферментативных веществ, поддержание функции печени, поджелудочной железы, по­чек, защиту ЦНС и коррекцию иммунореактивного баланса.

Первым решением проблемы борьбы с кровотечением является проведение правильной инфузионно-трансфузионной терапии.

1. Лечение следует начинать с восстановления системной гемоди­намики путем введения растворов гидроксиэтилированного крахма­ла (рефортана или стабизола) из расчета до 15—20 мл/кг, декстранов не более 400 мл.

2. Использование ингибиторов протеаз в целях подавления избы­точного фибринолиза.

3. Применение гепарина для предотвращения внутрисосудистого свертывания.

4. Заместительная терапия путем введения свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы не более 3 сут консервации, белковых препаратов крови.

5. Стимуляция сосудистого тромбоцитарного звена гемостаза (дицинон, этамзилат, аденозинтрифосфорная кислота).

Восполнение кровопотери зависит от количества потерянной кро­ви.

Необходимо помнить, что при шоке имеют место депонирование и секвестрирование крови, поэтому следует придерживаться таких принципов: кровопотерю, равную 1000 мл, необходимо восполнять в 1,5 раза, 1500 мл — в 2 раза, более массивную — в 2,5 раза.

Обычно положительный эффект наблюдается при восполнении около 70 % потерянной крови за 1—2 ч.

Показано применение инфузионных сред, гидроксиэтилированного крахмала (рефортана, стабизола) из расчета 10—20 мл/кг в 1 ч, а также раствора декстрана—до 400 мл.

Рефортан и стабизол более сродни человеческому гликогену и расщепляются амилазой крови.

Вследствие особенностей строения молекулы предотвращается проникновение раствора в интерстициальное пространство, а гемодилюционный эффект наблюдается в те­чение 4—6 ч.

При введении декстранов наблюдается ингибирующее влияние на ряд компонентов системы гемостаза (тромбоциты, фактор Виллебранда, фибриноген), что ведет к значительному снижению содержа­ния плазменных факторов свертывания и общего гемостатического потенциала.

Восполнение крови следует производить в зависимости от объема потерянной крови в соотношениях 1:1 или 1:2 за счет эритроцитной массы и кристаллоидов.

В настоящее время рекомендуют переливать до 60 % потерянной крови, но не более 3000 мл, из-за возможного развития синдрома гемологичной крови.

Терапия геморрагического шока предус­матривает адекватное восполнение трансфузионных сред и выдержива­ние объемной скорости введения растворов.

В этих целях катетеризу­ют несколько периферических либо центральных вен.

Выбор соот­ношения количества вводимой жидкости, крови, ее компонентов, кровезаменителей., элиминация избытка жидкостей должны осуще­ствляться под контролем общего состояния больной (цвет и темпе­ратура кожи, пульс, АД, почасовой диурез, контроль показателей гематокрита, ЦВД, КОС, ЭКГ).

После стабилизации показателей гемодинамики, о чем свидетель­ствуют исчезновение цианоза, резкой бледности, потливости кожи, восстановление АД (систолическое — 90 мм рт.ст., диастолическое — 50 мм рт. ст), диуреза (до 30—50 мл/ч), увеличение гематокритного числа до 0,3, следует перейти на капельное введение эритроцитной массы в соотношении 2:1 или 3:1.

В процессе лечения необходимо проводить достаточную оксигенацию легких за счет ИВЛ, чем предупреждается развитие дыха­тельного ацидоза.

Параллельно с этим показана коррекция метабо­лического ацидоза за счет введения 150—200 мл 4—5 % раствора нат­рия гидрокарбоната, а в тяжелых случаях — 500 мл 3,6 % раствора тригидрооксиметиламинометана (трис-буфера).

Для усиления окисли­тельных процессов вводят 200—300 мл 10 % раствора глюкозы с инсу­лином (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы), кокарбоксилазой (100—200 мг), витаминами группы В, аскорбиновой кислотой.

Для снятия венозного спазма применяют 0,5 % раствор новокаина по 150—200 мл с 10 % раствором глюкозы в соотношении 1:1 или 2:1 и спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорида 2 % раствор — 2 мл, но-шпы 2 % раствор — 2 мл, эуфиллина 2,4 % ра­створ — 5—10 мл) или ганглиоблокаторы — пентамина 0,5 % ра­створ по 0,5—1 мл капельно.

При снижении диуреза необходимо уменьшить сопротивление почечных сосудов и восстановить почечный кровоток.

В этих целях назначают дофамина 0,5 % раствор — 5 мл, допамин (развести 150 мл 5 % раствора глюкозы и ввести со скоростью 5—10 капель в 1 мин).

Можно применять аминазина 2,5 % раствор — 1 мл капельно.

При необходимости используют салуретики — 40—60 мг лазикса.

Пока­заны антигистаминные препараты (так как они улучшают микро­циркуляцию крови): 2 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл 2,5 % ра­створа пипольфена или 2 мл 2 % раствора супрастина.

Глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и тонус перифери­ческих сосудов — гидрокортизон по 125—250 мг, преднизолон по 30—60 мг; гликозиды — строфантина 0,5 % раствор — 1 мл или 0,06 % раствора корглюкона — 1 мл на 10—20 мл 40 % раствора глюкозы.

Для предупреждения развития ДВС-синдрома показано раннее применение недостающих прокоагулянтов: теплая свежецитратная кровь, замороженная плазма крови и ингибиторы протеаз — контрикал, гордокс по 10 мг/кг в час.

Ингибиторы протеаз способствуют подавлению избыточного фибринолиза, прерывают процесс внутри-сосудистого свертывания за счет блокады контактной активации ингибиции, перехода фактора X в Ха.

Гепарин следует применять только в первой фазе ДВС-синдрома, но так как она очень непродолжительная, то ее не всегда можно уло­вить.

Поскольку при ДВС-синдроме повышается действие плазмина, необходимо использовать средства, блокирующие его.

Применяют препараты транексамовой кислоты: трансамин ингибирует действие плазмина и плазминогена, чем предотвращает фиксацию последних к фибрину и предупреждает деградацию фибриногена.

Препарат на­значают в дозе 500—750 мг.

Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плаз­мы, рефортана, альбумина, протеина в дозе не менее 15 мл/кг (не бо­лее 1,5—2 л) способствует восстановлению равновесия между протеазами и антипротеазами, факторов свертывания крови и антикоа­гулянтов, калликреин-кининовой системы.

При нарушениях электролитного состава крови вводят растворы калия, магния, углеводов, аминокислот.

Для нормализации микроциркуляции применяют дезагреганты (трентал, аспизол) и одновременно стимулируют сосудисто-тромбоцитарное звено путем введения дицинона, этамзилата и др.

Для предупреждения развития ПОН показаны блокаторы кальцие­вых каналов, антиоксиданты, аденозинтрифосфорная кислота и др.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений проводят антибактериальную терапию.

При ухудшении состояния больной необходимо проводить дис­кретный плазмаферез и применять другие методы детоксикации.

Мы рекомендуем применять при кровопотере до 750 мл рефортан в объеме до 1000 мл без переливания препаратов крови.

При крово­потере в объеме 750—1500 мл назначаем рефортан или стабизол (до 1500 мл) вместе с раствором Рингера (до 1000 мл) и эритроцитной массой (600—700 мл).

При кровопотере, равной 1500—2000 мл, по­казано применение рефортана или стабизола (до 1000 мл) с раство­ром Рингера и эритроцитной массой.

Если кровопотеря превышает 2000 мл, применяем растворы рефортана и стабизола (до 1500 мл), эритроцитную массу, свежезамороженную плазму крови, тромбоцитную массу и др.