Сальпингоофорит.

В структуре гинекологической заболеваемос­ти воспаление придатков матки по частоте возникновения занимает первое место. Как правило, оно возникает у женщин детородного возраста.

Причиной развития гнойно-септической инфекции явля­ются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: стафило­кокки, стрептококки, гонококки, эшерихии, энтерококки, эпидермальный стафилококк, хламидии.

Нередко возбудителями процесса или вторично присоединившейся инфекции являются неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки и др.).

Чаще всего в про­цессе участвует ассоциация микроорганизмов.

Острые воспалительные процессы в придатках матки чаще всего являются результатом развития септической инфекции после абор­та, родов, реже после различных внутриматочных вмешательств.

В большинстве случаев воспалительный процесс начинается со слизи­стой оболочки маточной трубы.

Впоследствии он распространяется на мышечный слой.

Микроорганизмы вместе с содержимым маточ­ной трубы проникают через абдоминальный конец ее, поражая серо­зный покров (перисальпингит), покровный эпителий яичника и бли­злежащей брюшины (периоофорит).

После разрыва фолликула ин­фицируется гранулезная оболочка фолликула, возникает воспалительный процесс в яичнике — сальпингоофорит.

Вслед­ствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной части ма­точной трубы возникают мешотчатые "опухоли" с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым.

Воспали­тельные образования в яичниках (кисты, абсцесс) и сливающиеся с ними гидросальпинкс или пиосальпинкс образуют так называемую тубоовариальную опухоль, или тубоовариальный абсцесс.

Для острого сальпингоофорита, который требует неотложного те­рапевтического вмешательства, характерны боль внизу живота раз­ной интенсивности с характерной иррадиацией в область крестца, поясницы и внутренних поверхностей бедер, гораздо реже — в пря­мую кишку, повышение температуры тела до 38—39 С, дизурические и диспепсические явления, а также бели гнойного или слизисто-гнойного характера.

Частое болезненное мочеиспускание может указывать на воспаление придатков, вызванное специфической ин­фекцией (гонококк, хламидии, микоплазма).

Общее состояние нару­шено, отмечаются недомогание, слабость, сухость во рту.

Гинекологическое исследование усиливает боль.

Результаты бима­нуального исследования зависят от стадии, степени вовлеченности в воспалительный процесс и длительности его течения в придатках.

При гнойном воспалении придатков матки определяется несколько увели­ченная, болезненная, особенно при смещении, матка, нередко спаянная в единый конгломерат с увеличенными и болезненными придатками.

При остром течении воспалительного процесса придатки имеют нече­ткие контуры и неравномерную консистенцию, резко болезненны.

Ткани, окружающие матку и придатки, пастозны.

В картине крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

В протеинограмме — преобладание глобулиновых фракций.

Отмечаются увеличение СОЭ, повышение в крови содержания С-реактивного белка.

Диагностика воспаления придатков основывается на данных анам­неза, характере жалоб и результатах объективного исследования.

В современных условиях важное место в диагностике и лечении патологических процессов в гинекологии приобрела лапароскопия.

С ее помощью можно не только уточнить диагноз и определить сте­пень поражения маточных труб и яичников, но и получить материал для бактериологического исследования, разделить спайки, удалить скопление гноя, обеспечить подведение антибиотиков к очагу пора­жения.

Эхографический метод не является достаточно информативным в ди­агностике острого воспаления придатков матки.

Он позволяет выявить опухолевидную форму (пиосальпинкс, гидросальпинкс, аднекстумор) заболеваний и может оцениваться только в сочетании с анамнестически­ми, клиническими и лабораторными данными исследования.

Лечение острого воспаления придатков матки проводят только в стационаре.

Ведущим методом лечения является антибактериальная терапия, применение которой определяется свойствами возбудителя и его чувствительностью к антибиотикам.

Однако выявление харак­тера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам требует за­траты определенного времени.

Поэтому до получения результатов лабораторного исследования целесообразно назначить комбинацию антибиотиков, воздействующих на наиболее распространенный спектр возбудителей: гонококк, хламидии, грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы.

Весьма важно, чтобы при­меняемая доза антимикробных препаратов обеспечивала их макси­мальную концентрацию в очаге воспаления и скорость проникнове­ния в пораженный орган. Наиболее распространено использование таких комбинаций антибиотиков: пенициллины с аминогликозидами; цефалоспорины с аминогликозидами; цефалоспорины с тетра-циклинами.

В связи с возможным инфицированием анаэробными возбудителями в комплекс антибактериальной терапии необходимо включать препараты тинидазол или метронидазол.

При назначении комбинированной антибиотикотерапии в совре­менных условиях более рациональной является комбинация цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидом амикацином или клиндамицина (далацина) с ами­ногликозидами, что позволяет перекрыть практически весь спектр возбудителей.

При остром гнойном сальпингите или аднексите один из антиби­отиков целесообразно вводить внутривенно.

При благоприятном клиническом эффекте внутривенное применение антибиотиков по­казано в течение не менее 4 дней, а затем можно переходить на вну­тримышечное и энтеральное введение их.

В целях дезинтоксикации проводят инфузионную терапию, кото­рая включает изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера—Локка.

Объем вводимой жидкости — не менее 1,5 л.

Инфузионную терапию проводят под строгим контро­лем диуреза.

При гнойном поражении придатков матки в диагностических и лечебных целях (эвакуация гнойного содержимого) можно восполь­зоваться пункцией через заднюю часть свода влагалища. Лучше эту манипуляцию выполнять под контролем УЗИ.

После аспирации гнойного экссудата производят дренирование полости специальным катетером либо ограничиваются введением антибиотиков.

Пункцию гнойного очага можно производить 2—3 раза с интервалом 2—3 дня.

Однако некоторые авторы считают подобный метод лечения нецелесообразным, ссылаясь на обширность деструктивных измене­ний в придатках матки при их гнойном поражении.

В большинстве случаев острый воспалительный процесс в прида­тках матки удается ликвидировать с помощью консервативных ме­тодов лечения.

Однако при неэффективности консервативного лече­ния, появлении мешотчатых образований в придатках матки, нали­чии гнойной тубоовариальной опухоли или подозрении на ее перфорацию показано хирургическое лечение.

У молодых женщин операция ограничивается удалением измененных органов: маточной трубы или придатков со стороны поражения.

Если операцию произ­водят на фоне послеродового или послеабортного эндометрита, или на фоне ВМК, то объем ее должен быть расширен до экстирпации матки с маточными трубами.

Яичники удаляют в том случае, если в них имеются патологические изменения.

Если женщина старше 45 лет, есть смысл произвести экстирпацию матки с придатками.

Во время операции необходимо дренировать брюшную полость для по­следующего введения антибиотиков и антисептиков.

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки, обусловлен­ное патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (стафи­лококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, анаэробная микрофлора).

Микроорганизмы попадают в околоматочную клетчатку различными путями, но чаще всего по лимфатическим сосудам из ма­тки.

Различают передний, задний и боковой параметрит.

Наиболее ча­сто встречается боковой параметрит, при котором воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки мат­ки, снизу нижним отделом кардинальных связок, сбоку — стенкой та­за.

Параметрит при неблагоприятном течении может привести к разви­тию пельвиоцеллюлита, т.е. воспаления всей тазовой клетчатки.

Параметрит возникает чаще всего после патологических родов, абортов, операций на половых органах.

Клиническая картина типична для воспалительного процесса.

На­иболее ранним симптомом параметрита является боль внизу живота, которая носит постоянный характер и иррадиирует в область кре­стца и поясницы.

В острой стадии отмечается повышение темпера­туры тела до 38—39 °С, учащается пульс, повышается СОЭ.

При гинекологическом исследовании определяют резистентность боковой (соответственно локализации процесса) части свода влага­лища, несколько позднее — инфильтрат сбоку от матки (реже нес­колько сзади или спереди от нее).

Консистенция инфильтрата внача­ле мягковатая, затем плотная.

При нагноении инфильтрата возника­ет флюктуация.

Возможен прорыв гноя в прямую кишку или мочевой пузырь.

Гнойный параметрит сопровождается высокой температурой тела, болью, ознобом, тенезмами, болезненным моче­испусканием.

Значительно возрастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лечение параметрита основано на принципах лечения острого вос­палительного процесса внутренних половых органов.

Назначают анти­бактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, обще-укрепляющую и симптоматическую терапию.

При нагноении около­маточной клетчатки, появлении флюктуации производят пункцию через заднюю часть свода влагалища, эвакуируют гнойное содержимое, иногда даже с последующей кольпотомией и дренированием гнойного очага.

В дальнейшем полость абсцесса промывают через дренажную трубку антисептиками и вводят антибиотики.

В редких случаях абсцесс возникает кпереди от матки. Он может доходить до уровня пупка и располагаться внебрюшинно.

Такой абсцесс можно опорож­нить через разрез кожи и апоневроз передней брюшной стенки непос­редственно над лобком с последующим его дренированием.

Пельвиоперитонит — воспаление тазовой брюшины, может быть следствием распространения инфекции при серозном и гной­ном сальпингитах, а также практически всегда сопровождает разви­тие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса.

Пель­виоперитонит может также развиться при перфорации матки, некро­зе фиброматозного узла, опухолях яичников.

В острой стадии воспаления брюшины отмечаются нарушения мик­роциркуляции, повышение проницаемости сосудов, появляется сероз­ный экссудат.

В очаге воспаления накапливаются гистамин, кинины, серотонин, органические кислоты, повышается концентрация водо­родных и гидроксильных ионов.

В дальнейшем усиливаются дистро­фические изменения в мезотелии, повышаются экссудация и лейкодиапедез.

Серозный пельвиоперитонит переходит в гнойный.

В клинической картине пельвиоперитонита выделяют две стадии — открытую и закрытую. Открытая стадия соответствует начальной фазе, или острой стадии воспаления брюшины малого таза.

У боль­ной с локализацией воспалительного процесса в области малого таза внезапно ухудшается общее состояние, усиливается боль внизу жи­вота, повышается температура тела до 38—39 °С.

Появляются тош­нота, иногда одно- или двукратная рвота, познабливание, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, положитель­ный симптом Щеткина—Блюмберга в нижних отделах живота.

Пе­ристальтика кишечника ослаблена, язык суховат.

Отмечаются уве­личение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, из­менения содержания белков и электролитов в крови.

Общее состояние больной средней степени тяжести или тяжелое.

Возмож­но нарушение функции смежных органов (частые болезненные мо­чеиспускания, задержка стула, иногда жидкий стул).

Реакция на С-реактивный белок резко положительная.

Вагинальное исследование у больных с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезнен­ности и напряжения передней брюшной стенки.

Сильная боль, воз­никающая при малейшем смещении шейки матки, несомненно, сви­детельствует о вовлечении в воспалительный процесс брюшины.

У некоторых больных можно обнаружить уплощение или нависание свода влагалища, что указывает на наличие экссудата в малом тазу.

Под воздействием лечения заболевание постепенно переходит во II (закрытую) стадию, чему способствует отграничение очага воспаления за счет образования спаек или блокирования его в малом тазу петлями кишок и сальником.

При этом состояние больной значительно улучша­ется.

Воспалительный экссудат, скопившийся в малом тазу, постепен­но рассасывается.

При неблагоприятном течении процесса экссудат нагнаивается с формированием абсцесса в малом тазу, который может вскрыться в прямую кишку, мочевой пузырь, брюшную полость, соз­давая угрозу развития разлитого перитонита.

Пельвиоперитонит требует неотложной терапии.

Как правило, сначала назначают консервативное лечение, основанное на принци­пах комплексной терапии острого сальпингоофорита.

Применяют антибактериальную терапию, воздействующую как на аэробную, так и на анаэробную микрофлору.

После бактериологического ис­следования пунктата антибактериальная терапия может быть скорригирована в соответствии с данными антибиотикограммы.

Дезинтоксикационную терапию (рефортан, глюкоза, изотонический ра­створ натрия хлорида, инфезол) проводят с учетом выраженности интоксикации, под контролем диуреза и электролитного состава крови.

При выраженной интоксикации в течение суток вводят до 2—3 л жидкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства.

В комплекс терапевтических средств включают десенси­билизирующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины, холод на низ живота.

Целесооб­разно проводить сеансы УФОК.

Для восстановления перистальтики кишечника применяют прозерин, церукал, гипертонические клиз­мы.

Антикоагулянты в малых дозах способствуют улучшению микроциркуляции.

В неясных случаях, в целях дифференциальной диагностики (пиосальпинкс, параметрит, аппендикулярный инфильтрат, внематочная беременность), целесообразно прибегать к диагностической лапаро­скопии и при подтверждении диагноза вводить микроирригатор для антибиотикотерапии.

При наличии хирургического лапароскопа и высокой квалификации хирурга желательно удалить гнойный очаг, явившийся источником прогрессирования воспалительного про­цесса.

В случае возникновения абсцесса в прямокишечно-маточном про­странстве его опорожняют путем пункции, эвакуации гноя с после­дующим введением антибиотиков или в тяжелых случаях эвакуа­цию гноя производят посредством кольпотомии.

Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует про­изводить многократно в течение суток.

Нарастание лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, несмотря на проводимую те­рапию, указывает на отягощение течения воспалительного процес­са, что требует применения иных, более радикальных, методов лече­ния.

При отсутствии эффекта от проводимого лечения, нарастании клиники перитонита, при пельвиоперитоните, который протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса, требуется хирургическое лечение.

Хирургический доступ — нижне­срединная лапаротомия, так как, возможно, понадобятся расширен­ная ревизия органов брюшной полости и интубация кишечника.

Объем оперативного вмешательства (удаление пораженных придат­ков, матки с придатками) зависит от стадии заболевания.

У моло­дых женщин такие вмешательства по возможности должны носить щадящий характер; в более пожилом возрасте производят ради­кальные операции.

Обязательно дренирование брюшной полости для последующего введения антибиотиков и антисептических ра­створов.

Большим числом исследований установлена связь между воспа­лительными заболеваниями внутренних половых органов и приме­нением ВМК.

Использование внутриматочных спиралей на протяжении 3 лет увеличивает риск развития острого воспалительного заболевания придатков матки в 5,2 раза, а при сроке более 3 лет — в 7 раз.

Острые воспалительные заболевания придатков матки на фоне ВМК протекают с тяжелой клинической симптоматикой и сопровождаются выраженными клиническими изменениями: в каждом вто­ром наблюдении — с образованием пиосальпинксов и гнойного во­спаления яичников, в каждом третьем — с сопутствующим гнойным эндометритом и в каждом десятом — с параметритом.

У каждой второй больной заболевание сопровождается пельвиоперитонитом.

Каждая пятая больная нуждается в оперативном лечении.

Острые воспалительные заболевания при наличии ВМК возника­ют в связи с тем, что не всегда учитываются противопоказания: на­личие в анамнезе воспалительных заболеваний матки и придатков, эрозия шейки матки, узловая форма аденомиома, миомы матки, ис­пользование внутриматочных спиралей дольше 3 лет.