Септический шок

Несмотря на успехи современной медицины, частота гнойно-сеп­тических заболеваний в акушерско-гинекологической практике не снижается.

Более того, имеется тенденция к увеличению частоты та­ких грозных осложнений инфекции, какими являются сепсис и сеп­тический шок.

Анализ результатов исследований, направленных на изучение причин сохранения высокой частоты гнойно-септических осложнений и летальности при данной патологии, позволяет сделать следующие выводы.

Одной из причин является постоянная смена видов бактериаль­ных возбудителей и их биологических свойств под воздействием ан­тибактериальной терапии и, что особенно важно, в результате нера­циональных программ применения антибиотиков.

Неправильное применение антибиотиков (как выбор препарата, так и его дозиров­ка) способствует быстрому развитию устойчивости микроорганизмов к ним, стимулирует образование полирезистентных и высоковиру­лентных штаммов бактерий.

В течение последних лет постоянно наб­людается смена доминирования бактериальных возбудителей гнойно-септических заболеваний в акушерстве и гинекологии.

Если после применения пенициллина таковыми были стафилококки, то при широ­ком внедрении антистафилококковой группы антибиотиков на первый план вышла грамотрицательная гноеродная микрофлора.

При исполь­зовании новых антибиотиков, которые активны в отношении этих воз­будителей, все чаще стала встречаться анаэробная микрофлора.

Мно­гие микроорганизмы, вызывающие акушерские и гинекологические гнойно-септические осложнения, могут быть представителями обыч­ной микрофлоры половых путей женщины.

Анализ данных литературы и собственных исследований позволяет утверждать, что на первом месте среди возбудителей гнойно-септиче­ских заболеваний женских половых органов стоят ассоциации грамотрицательных и грамположительных аэробных и анаэробных бактерий, затем неспорообразующие анаэробы.

Необходимо отметить; что в слу­чаях, когда инфекцию вызывают несколько видов возбудителей, вза­имно усиливается их рост и вирулентность.

Среди причин высокой частоты септических осложнений следует также указать на снижение иммунной реактивности организма в ус­ловиях ухудшения экологической обстановки, неблагоприятных социальных факторов.

Расширение показаний к оперативным вмеша­тельствам и их объема, увеличение продолжительности операций, применение новых инвазивных методов исследования открывают возможности для проникновения и развития инфекции.

Возросла ча­стота беременностей и родов у женщин с экстрагенитальной патоло­гией, в том числе с тяжелыми ее формами.

Учитывая вышеизложенное, снижения частоты гнойно-септичес­ких осложнений в ближайшее время ожидать не приходится.

Поэто­му перед акушерами-гинекологами стоит главная задача — своевре­менно диагностировать и правильно лечить инфекционные ослож­нения, по возможности предупреждать их развитие.

Эта проблема имеет не только медицинские, но и экономические аспекты, пос­кольку неправильно избранная методика лечения, нерациональный выбор антибиотиков значительно удлиняют срок лечения и услож­няют его исход.

Научные достижения последних лет в корне изменили существу­ющие представления о патогенезе сепсиса.

Установлено, что только у 45—48 % больных с клиническими проявлениями сепсиса удается обнаружить бактериемию.

Оказалось, что большое количество омертвевших, поврежденных тканей может заменять бактерии в ка­честве пускового механизма генерализованной реакции организма.

Клинически невозможно отдифференцировать патологическое сос­тояние, обусловленное генерализацией инфекции, от изменений, вызванных продуктами распада тканей.

В связи с этим возникла не­обходимость уточнения терминов, которые используют для опреде­ления состояний, связанных с сепсисом.

Стандартизация термино­логии весьма важна как для ученых, так и для практиков.

В послед­нее время сделаны попытки внести ясность в терминологию, которая определяет септический процесс.

Наибольшее признание получила терминология, которая предложена в 1991 г. на согласи­тельной конференции Американской коллегии врачей и общества клинической медицины.

В настоящее время общепризнанным явля­ется термин "Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS" (синдром системного воспалительного ответа — ССВО).

ССВО мо­жет быть вызван различными причинами, включая инфекцию.

Сис­темная воспалительная реакция, вызванная доказанной инфекцией, определяется как сепсис.

Тяжелое течение сепсиса, характеризую­щееся развитием артериальной гипотензии и гипоперфузии тканей даже при адекватной инфузионной терапии, приводящее к наруше­нию функций органов и систем, определяется как септический шок.

Термин "септицемия" (различные состояния, при которых в крови определяются микроорганизмы) ввиду нечеткости формулировки не следует использовать.

Таким образом, в настоящее время под сепсисом понимают гиперактивный системный воспалительный ответ организма на инфекцию, а не повреждающее действие микроорга­низмов.

Таким образом, современная концепция расходится с прежними взглядами, согласно которым главная причина тяжести состояния и смертности связывалась с наличием бактерий в крови.

В настоящее время установлено, что присутствие инфекции само по себе не мо­жет быть причиной сложных патофизиологических процессов, ха­рактерных для сепсиса.

Эти процессы являются следствием ответ­ной реакции организма на инфекцию.

Эта реакция обусловлена по­вышением продукции различных эндогенных веществ, которые запускают патологический процесс при сепсисе.

Исключительным достижением современной науки является отк­рытие ряда мощных эндогенных медиаторов системной воспали­тельной реакции.

В патогенезе сепсиса существенную роль играют нарушения им­мунной системы, проходящие в своем развитии от состояния избы­точной активации (фаза гипервоспаления) к состоянию иммуноде­фицита (фаза иммунопаралича).

Иммунная система организма, та­ким образом, является активным участником деструктивного, а точнее, — аутодеструктивного процесса.

"Септический аутоканнибализм" — понятие, которое было введено для описания метаболи­зма у больной с сепсисом.

В настоящее время установлено, что в патогенезе сепсиса и его осложнений ведущую роль играют: эндогенные медиаторы, наруше­ние периферической микроциркуляции, угнетение функции миокар­да, уменьшение транспорта и потребления кислорода тканями.

Рань­ше реакцию организма на инфекцию связывали с непосредственным воздействием бактериальных токсинов и образующихся под их вли­янием продуктов распада.

В настоящее время является общеприз­нанным тот факт, что организм сам продуцирует вещества, которые вызывают ССВО, септический шок, синдром полиорганной недос­таточности (ПОН).

Если в норме эти вещества являются компонен­том приспособительных защитных реакций организма, то при сеп­сисе их гиперпродукция и повышенная активность наносят вред.

Массивное повреждение тканей сопровождается распространенной и неконтролируемой активацией мононуклеарных фагоцитов (мак­рофагов).

Этот процесс сопровождается освобождением больших количеств медиаторов воспаления, которые поступают в кровоток и вызывают системный ответ.

Эти вещества — медиаторы сепсиса — объединяют под одним названием "цитокины".

Среди них наиболь­шее значение имеют фактор некроза опухоли, интерлейкины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и другие, которые способны стимулировать продукцию простаноидов, свободных радикалов, ок­сида азота, каждый из которых, в свою очередь, является мощным фактором воздействия на клеточном уровне.

Физиологическая роль цитокинов является коммуникационной между иммунными органа­ми, но неконтролируемая продукция цитокинов вызывает многие симптомы, присущие ССВО, и в частности сепсису.

Эти активные вещества повреждают мембраны клеток тканей, например сосудис­того эндотелия, что в конечном итоге приводит к нарушению функции органов.

Установлено, что при сепсисе раньше всего пора­жается эндотелий в тканях легких, которые являются главным орга­ном-мишенью.

Кардиоваскулярный ответ при сепсисе также являет­ся результатом субклеточной дисфункции и нарушения метаболиз­ма под действием комплекса цитокинов.

Типичной кардиоваскулярной патологией при сепсисе являются тахикардии, артериальная гипотензия, повышенный сердечный индекс, сниже­ние рабочего ударного объема левого желудочка и уменьшение сок­ратимости миокарда.

Повреждение эндотелия сосудов других орга­нов может привести к ПОН.

Пусковым механизмом воспалительного каскада, сопровождаю­щегося гиперпродукцией медиаторов воспалительного ответа, явля­ются микробные продукты.

Одним из самых мощных пусковых ме­ханизмов сепсиса является липополисахарид (ЛПС) мембран грамотрицательных бактерий, обозначаемый как эндотоксин.

Центральная роль эндотоксина связана с его способностью стимулировать различ­ные компоненты воспалительного ответа.

Выделение эндотоксина происходит только в период клеточного роста или гибели клетки (например, в результате действия антибиотиков).

Причем степень выделения эндотоксина неодинакова при воздействии различных антибиотиков, что крайне важно при выборе антибиотиков для ле­чения.

Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей мем­бране эндотоксина, поэтому механизм септических реакций отлича­ется от такового при сепсисе, вызванном грамотрицательной микро­флорой.

Существует много разновидностей грамположительных микроорганизмов, и их многообразие зависит от компонентов кле­точной мембраны.

У многих грамположительных микроорганизмов имеется липосахаридная капсула, но их клеточная стенка содержит также фосфолипидную мембрану, окруженную слоем пептидоглюканов.

Кроме того, грамположительные микроорганизмы могут со­держать специфические антигены: стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М, которые располагаются на поверхнос­ти клеток.

Компоненты клеточной мембраны этих бактерий изменя­ют активность макрофагов и лимфоцитов и связываются с гуморальными факторами.

Таким образом, комплекс ответных реакций на инвазию грамположительной микрофлоры является гораздо более сложным по сравнению с вызванным грамотрицательной микрофло­рой.

В настоящее время идентифицировано большое количество токсинов, которые воздействуют на моноциты и вызывают выброс цитокинов и активацию каскада воспалительного ответа.

Один из таких токсинов (токсин 1) вызывает синдром септического шока по­добно эндотоксину.

Другие находятся в процессе изучения.

Одним из основных механизмов инициации грамположительными токсина­ми ССВО является увеличение проницаемости клеточных мембран, что приводит к трансмембранному проникновению низкомолеку­лярных веществ, следствием чего является нарушение жизнедея­тельности клеток.

Своевременная диагностика и рациональное лечение гнойно-сеп­тических осложнений являются залогом успеха терапии и профи­лактикой таких грозных осложнений, как сепсис и септический шок.

Ключевым симптомом для диагностики септических осложнений является лихорадка вследствие действия характерных медиаторов и, прежде всего, простагландина Е2, хотя и другие эндогенные молеку­лы могут приводить к развитию гипертермии.

Очень редко (у паци­енток с нарушением терморегуляции) может наблюдаться гипотер­мия. Расстройства дыхания в ранней стадии сепсиса проявляются гипервентиляцией, которая приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательных мышц.

Нарушения функции сердечно-со­судистой системы могут носить разнообразный характер.

В началь­ной стадии имеют место снижение ОПСС и артериальная гипотен­зия на фоне увеличения МОС.

В дальнейшем, при сниженном ОПСС, хотя может наступить и периферический спазм, снижается МОС и остается сниженным АД.

В последние годы в генезе гипотензии при септическом шоке большую роль отводят оксиду азота, являющемуся межклеточным и внутриклеточным медиатором, дей­ствующим как нейротрансмиттер (P.Valiance, S.Moncada, 1993) и вызывающим вазодилатацию.

При воздействии бактериального эн­дотоксина или определенных цитокинов активируется оксидазотсинтетаза, что сопровождается увеличением концентрации оксида азота и гипотензией.

В более поздней стадии сепсиса присоединяет­ся недостаточность функции почек, сопровождающаяся азотемией и олигурией, в случае поражения печени возникает гипербилирубинемия, развиваются ДВС-синдром, тромбоцитопения.

Возникают так­же нарушения функции ЦНС с нарушением сознания (дезориента­ция, возбуждение, психоз).

Для врача важно определить ранние симптомы сепсиса, к кото­рым относятся лихорадка и гипервентиляция, сопровождающаяся тахикардией.

В типичных случаях эта симптоматика связана с нали­чием первичного очага инфекции.

По мере прогрессирования пато­логического состояния появляются признаки недостаточности орга­нов.

При лабораторных исследованиях обнаруживаются лейкоци­тоз, редко лейкопения, тромбоцитопения и снижение содержания других факторов гемостаза в крови.

Согласно современным крите­риям, ССВО отличается тяжелым клиническим течением и характе­ризуется двумя или более клиническими признаками: температура тела выше 38 °С или ниже 36 °С; ЧСС более 90 в 1 мин; частота ды­хания более 20 в 1 мин, содержание лейкоцитов более 12x10 /л или менее 4x10 /л, незрелых форм — более 10 %.

Тяжелое течение сеп­сиса характеризуется нарушением функции органов, гипоперфузией тканей и артериальной гипотензией.

Возможны лактатацидоз, олигурия, нарушение сознания.

Септический шок характеризу­ется артериальной гипотензией, развивающейся несмотря на адек­ватную инфузионную терапию, гипоперфузией тканей и другими признаками тяжелого течения сепсиса.

Наличие острого поражения функции органов и систем характеризует синдром ПОН.

Важным звеном в развитии септического процесса и ПОН является трансло­кация кишечных бактерий.

Терминальный отдел подвздошной киш­ки и слепая кишка являются естественным резервуаром грамотрицательной микрофлоры и веществ, содержащих эндотоксин.

При опре­деленных состояниях или заболеваниях (ишемия стенки кишки, повреждение кишки, геморрагический шок, кишечная непроходи­мость, перитонит и др.) микроорганизмы, которые в норме обитают в пищеварительном канале, достигают брыжеечных лимфатических уз­лов, портальной циркуляции, интра- и экстраперитонеальных органов.

Если печень не справляется с барьерной функцией, бактерии и эндо­токсины попадают в общее сосудистое русло.

Обобщение данных литературы о клиническом течении сепсиса позволяет сделать следующие выводы.

Бактериологического выяв­ления возбудителя не требуется для установления диагноза сепсиса.

Сепсис определяется как состояние, включающее минимум три сим­птома из перечисленных: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз или лейкопения, сниженное ОПСС, повышенный МОС и гиперкатабо­лизм, проявляющийся повышением потери азота.

Сепсис средней степени тяжести характеризуется наличием трех или четырех из указанных симптомов, а тяжелый — пяти или шести.

ПОН опреде­ляется при дисфункции как минимум двух органов из следующих: сердце, кишечник, легкие, почки, мозг, печень.

Для выбора комплекса методов и средств целенаправленной тера­пии необходимо учитывать характер, тяжесть течения, локализацию гнойно-воспалительного процесса, клинические проявления, общее состояние больной (патофизиологические и биохимические сдвиги), состояние иммунной системы, а также вид возбудителя и его биоло­гические свойства.

Эффективность лечения зависит от ранней диагностики гнойно-септических осложнений. Решающим фактором является также ра­циональный выбор антимикробных средств, в частности антибиоти­ков.

Целенаправленная антибактериальная терапия возможна после определения вида возбудителя и установления его чувствительнос­ти к антибиотикам, что возможно в лучшем случае не ранее чем че­рез 48 ч.

В ожидании идентификации применяют эмпирическую антибиотикотерапию, принимая во внимание характер первичного очага инфекции, функциональное состояние печени, почек, иммун­ной системы.

К сожалению, в большинстве случаев лечение гнойно-септических заболеваний начинают с назначения не тех препаратов, которые нужны, а тех, которые есть.

Чаще всего это антибиотики пенициллинового ряда и гентамицин, поскольку они дешевле.

Такой выбор нерационален как с медицинской, так и с экономической точ­ки зрения.

При назначении комбинированной антибиотикотерапии более рациональной является комбинация цефалоспоринов 3-го по­коления (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидом амикацином.

При этом рекомендуют однократное применение суточной дозы аминогликозидов в целях уменьшения их токсичнос­ти.

Многие авторы пришли к выводу, что однократное применение суточной дозы аминогликозида в сочетании с длительно действую­щими цефалоспоринами более безопасно при лечении тяжелых бак­териальных инфекций (R.Bojun, 1994).

Однако указанная тактика при выборе антибиотиков, особенно в случаях тяжелых форм гнойно-септических заболеваний (гнойного послеродового эндометрита, послеоперационного перитонита), в на­стоящее время пересматривается.

Согласно последним исследова­ниям, постулируется следующее положение: чем меньше количе­ство препаратов и длительность их применения, тем лучше.

Попу­лярный тройной режим антибиотикотерапии при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний, включающий применение пенициллинов, аминогликозидов и метронидазола, не считается рацио­нальным.

Учитывая последние достижения науки в области изучения пато­генеза сепсиса и ССВО, особо следует остановиться на клиническом значении высвобождения эндотоксина (ЛПС), индуцируемого анти­биотиками.

Результаты различных лабораторных, эксперименталь­ных и клинических исследований подтверждают гипотезу, согласно которой эндотоксин выделяется под воздействием антибиотиков грамотрицательной микрофлорой, но в то же время эффективная антибиотикотерапия значительно снижает летальность.

Сейчас боль­шое внимание стали уделять эндотоксемии, индуцированной анти­биотиками.

К последним относятся препараты, дающие быстрый бактерицидный эффект, высвобождая эндотоксин параллельно с ги­белью бактерий.

Следовательно, имеет клиническое значение вопрос о степени индуцирования токсинообразования различными антибиоти­ками.

Образование эндотоксина, индуцированное антибиотиками, воз­растает в такой последовательности (от меньшей к большей концен­трации): карбапенемы (тиенам), аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины.

Цефалоспорины имеют сродство к белку ПСБ-3, что вызывает угнетение рассоединения поделившихся бактериальных кле­ток, увеличение биомассы и продукции эндотоксина.

Карбапенемы об­ладают сродством к белку ПСБ-2, превращают бактерии в шаровидные клетки, что не сопровождается значительным разрушением клеточной мембраны и продукцией эндотоксина.

Таким образом, для успешного лечения тяжелых форм гнойно-се­птических заболеваний в последние годы применяют моноантибиотикотерапию.

Этот метод следует предпочитать применению ком­бинации антибиотиков, так как он менее токсичен.

Для монотера­пии применяют такие препараты, как цефтриаксон, тиенам и другие новые карбапенемы.

Необходимо отметить, что применение тиенама в ранней стадии гнойно-септического заболевания, а также как эмпирического средства при смешанной инфекции, не только уменьшает риск эндотоксинового шока, дает максимальный по спектру бактерицидный эффект, но также облегчает возможности и снижает риск для монотерапии другими антибиотиками, если в этом возникает необходимость.

Следует помнить, что появление азоте­мии и олигурии при септическом процессе требует уменьшения те­рапевтической дозы антибиотиков и проведения моноантибиотикотерапии.

Анализ тяжелых случаев гнойно-септических заболеваний органов малого таза показал, что в конечном счете все равно прихо­дится прибегать к применению антибиотиков более поздних поколе­ний, однако это происходит уже на фоне генерализованного процес­са в стадии декомпенсации и нередко заканчивается летальным ис­ходом.

Преимуществом применения моноантибиотикотерапии является также меньшая стоимость лечения, что экономически выгодно.

Про­спективный стоимостный анализ эффективности двух антимикроб­ных режимов — монотерапии тиенамом и терапии комбинацией ан­тибиотиков (клиндамицин и аминогликозид) — при лечении интраабдоминальной, гинекологической инфекции установил следующее.

При использовании комбинации антибиотиков наблюдалось больше случаев неэффективности терапии, что требовало более длительной госпитализации и применения других антибиотиков.

Несмотря на более низкую стоимость, по сравнению с тиенамом, самих антибио­тиков, возрастает стоимость материалов, лабораторных реактивов, других методов лечения.

В результате общая стоимость комбиниро­ванной антибиотикотерапии оказывается выше, чем при использо­вании тиенама (ЛССтрагунский и соавт., 1997; I.A.Balfour и соавт., 1996).

Важным аспектом терапии является местное воздействие на гной­ный очаг, своевременное хирургическое вмешательство.

При послеро­довом эндометрите в первую очередь необходимо воздействовать на очаг инфекции — матку.

Для этого нужна точная и ранняя диагности­ка. УЗИ позволяет установить степень инволюции матки, наличие внутриматочных включений.

При выявлении содержимого в полости мат­ки производят вакуум-аспирацию на фоне интенсивной терапии.

При наличии жизненных показаний (кровотечение на фоне внутриматочных включений) возможен осторожный кюретаж матки.

При отсутствии значительного количества содержимого в полос­ти матки ограничиваются расширением канала шейки матки для со­здания надежного оттока.

Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов показано промывание полости матки раствора­ми антисептиков (метод постоянного лаважа).

При появлении приз­наков ССВО необходимо удаление септического очага.

Хирургическое вмешательство показано при акушерском сепсисе.

Однако дискуссионным остается вопрос о необходимости хирурги­ческого лечения при наличии гнойно-воспалительного очага (пиосальпинкса).

Появление признаков разлитого перитонита при этой патологии значительно ухудшает прогноз и повышает риск развития гинекологического сепсиса.

По данным Н.А.Щукиной и соавторов (1998), обследовавших 58 больных с тубоовариальными абсцессами, из-за запоздалого хирургического вмешательства развились следую­щие осложнения: у 1,3 % больных — гнойный перитонит, у 12 % — осумкованный перитонит с формированием межпетельных абсцес­сов, у 17 % — кишечные свищи, у 90 % — параметрит, у 12 % — панцеллюлит.

Применение повторных лечебных пункций гнойных образований в малом тазу для эвакуации гноя и введения растворов антибиотиков следует считать нецелесообразным ввиду малой их эффективности и пролонгации заболевания.

Кроме того, существует риск генерализации процесса.

Длительная терапия с применением пункций делает технически более трудным и опасным последующее хирургическое вмешательство, уменьшает возможность проведения органосохраняющих операций у больных молодого возраста.

Одно­кратную лечебно-диагностическую пункцию следует считать допу­стимой.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии на протяжении 4—5 дней, появлении признаков ССВО показано хирургиче­ское вмешательство.

Таким образом, при наличии абдоминальной инфекции как аку­шерского, так и гинекологического генеза с признаками ССВО хи­рургическое вмешательство следует считать обязательным.

За пос­ледние 15 лет были предложены новые подходы и методики хирур­гического лечения абдоминальной инфекции, и, в частности, гнойного перитонита.

К ним относятся: закрытый послеоперацион­ный лаваж, открытое непрерывное промывание (дорсовентральный лаваж), лапаротомия, программированная релапаротомия с этапным лаважем.

Наибольшее распространение получил последний метод, когда релапаротомию выполняют каждые 24 ч на протяжении 6—7 сут, а затем производят каждые 48 ч.

Важным звеном в обеспечении эффективного лечения гнойно-се­птических заболеваний является оценка иммунного статуса боль­ной.

Без сохранности или восстановления собственных механизмов иммунитета справиться с инфекцией невозможно.

У всех больных с гнойно-септическим процессом определяются изменения функцио­нальных и количественных показателей системы иммунитета.

Пос­кольку иммунная система обеспечивает свои функции реагировани­ем каждого составляющего звена (клеточные, гуморальные факторы и др.), для оценки эффективности иммунной защиты организма не­обходимо получение показателей, отражающих состояние этих зве­ньев.

Многочисленные исследования показали, что при одном и том же клиническом диагнозе, при сходной степени тяжести заболева­ния могут иметь место различные по характеру и глубине наруше­ния иммунитета.

Поэтому стандартного метода иммунокоррекции и иммуномодуляции не существует.

Кроме того, необоснованная ру­тинная активация иммунитета, к которой часто прибегают в клини­ческой практике, может привести к развитию и активации аутоим­мунного звена в патогенезе септического заболевания.

Вариабель­ность изменений иммунной системы при гнойно-воспалительных заболеваниях обусловлена высокой чувствительностью этой систе­мы к воздействию различных факторов, что не позволяет предска­зать

Степень и характер расстройств функций иммунитета у кон­кретной больной.

В большинстве случаев воздействие инфекцион­ного возбудителя влечет за собой ослабление реактивности организма вследствие подавления протеолитической активности не­которых иммунных клеток.

Этот механизм ставит под сомнение ши­роко рекомендуемое применение ингибиторов протеолиза при тяже­лой инфекции.

В более редких случаях возбудители могут оказы­вать стимулирующее действие на иммунитет.

Системная энзимотерапия, включающая комплекс гидролитических ферментов (вобензим), оказывает противовоспалительное, противоотечное, анальгезирующее, фибринолитическое и иммуномодулирующее действие.

Кроме того, вобензим пролонгирует и потенци­рует действие антибиотиков.

Рутинное использование в клинической практике иммуноглобу­линов может проявиться противоположным эффектом.

Специфиче­ские иммуноглобулины показаны при низком фагоцитарном индек­се, при вирусных инфекциях с пониженным или нормальным уров­нем циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сниженных показателях системы В-лимфоцитов.

Их назначение противопоказа­но при повышенных концентрации ЦИК и активности системы В-лимфоцитов.

Применение иммуноглобулинов в этих случаях может привести к развитию неконтролируемой воспалительной реакции и усилению интоксикационного синдрома.

Учитывая это, назначение высоких доз гипериммунного антистафилококкового гетерологического иммуноглобулина нецелесообразно.

Интерферон также явля­ется полезным не во всех случаях гнойно-септических осложнений, его применение должно быть индивидуализировано на основании иммунологических исследований как в отношении показаний, так и выбора доз.

Особого внимания заслуживает вопрос о роли глюкокортикоидов в иммунотропной терапии. Существует мнение, что глюкокортикоиды оказывают выраженное иммуносупрессивное действие.

Однако установлено, что стероидные гормоны подавляют активность нейтрофилов в дозах, которые в 100 раз превышают терапевтические.

Даже длительное применение глюкокортикоидов, оказывающее ингибирующее действие на различные звенья иммунитета, которое оп­ределяется только путем исследования периферической крови, мо­жет приводить, в сущности, к перераспределению факторов имму­нитета, т.е. к исчезновению их из крови, но к сохранению этих факторов в лимфоидных органах, что обеспечивает возможность эф­фективного иммунного ответа организма.

Свойственные стероид­ным гормонам эффекты подавления одних компонентов иммуните­та и прямая или косвенная стимуляция других находятся в сложных взаимоотношениях, которые отличаются у здоровых и больных с гнойно-септическими процессами.

Поэтому для прогнозирования действия этих лекарственных средств перспективно исследование функции лимфоцитов и фагоцитов в стандартных тест-системах и подбор эфферентных доз.

Таким образом, для грамотной коррекции иммунологических рас­стройств и целенаправленного воздействия на звенья иммунной си­стемы необходимы соответствующие исследования и постановка иммунологического диагноза.

Немаловажное значение для эффективного лечения гнойно-сеп­тических заболеваний, обоснования выбора методов и средств ин­тенсивной терапии имеет оценка патофизиологических и патобиохимических расстройств, которые могут быть выделены в следую­щие синдромы: почечный, печеночный, различные варианты сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, шок, рас­стройства функции пищеварительного канала с явлениями транслокации бактериальной флоры в лимфатическую систему, а затем и в системный кровоток с развитием синдрома ПОН.

Патобиохимические расстройства проявляются нарушениями водно-электролитного, кислотно-основного балансов и др.

Каждый из синдромов требует своего подхода, индивидуального применения определенных мето­дов и средств, которые охватывают все разделы интенсивной тера­пии.

Таким образом, в профилактике и терапии гнойно-септических осложнений, наряду с превентивным и целенаправленным примене­нием антибиотиков и санацией очага инфекции, важная роль прина­длежит восстановлению и поддержанию функций жизненно важных органов и систем.

Поддержание функции кровообращения имеет большое значение при ССВО.

Нарушение циркуляции является одним из основных признаков шока.

Для восстановления перфузии прежде всего следу­ет произвести коррекцию внутрисосудистого объема.

Гиповолемия является одним из основных дефектов, обусловливающих сердечно­сосудистую нестабильность и циркуляторную недостаточность при сепсисе.

Инфузия жидкостей является основой первичной ресусситации (восстановления ОЦП). Большие количества жидкости необхо­димо тщательно титровать для достижения оптимального гемодинамического эффекта во избежание развития легочного отека.

Гемоглобин и гематокритное число должны тщательно мониторироваться.

Раство­ры кристаллоидов и коллоидов, применяемые в этих целях, одинако­во эффективны, хотя требуемый для гемодинамического эффекта объем кристаллоидов должен в 2—4 раза превышать необходимый объем коллоидов.

В литературе обсуждается вопрос о малообъем­ной ресусситации.

Для этого рекомендуют использовать малые объ­емы гипертонического раствора (7,2—7,5 %) натрия хлорида в ком­бинации с коллоидными растворами (рефортан, стабизол).

Специ­фические эффекты действия натрия хлорида приводят к стабилизации кислородного транспорта, улучшению тканевой оксигенации.

Инфузия 2—4 мл/кг 7,5 % раствора натрия хлорида в ком­бинации с коллоидными растворами (рефортан, стабизол) способ­ствует повышению потребления кислорода.

Кроме того, установле­но, что гипертонический раствор натрия хлорида повышает функциональную активность Т-клеток иммунитета.

Если после достижения нормального ОЦК АД остается низким, необходимо ис­пользовать допамин или добутамин.

Если же и в этом случае кор­рекция АД не удалась, возможно применение адреналина гидрохло­рида.

Снижение чувствительности адренергических рецепторов встречается при различных формах шока, поэтому использование этих препаратов может не дать ожидаемых результатов.

В связи с активацией при шоке эндогенной опиоидной системы рекомендуют применение антагонистов опиатов, в частности налоксона, который уменьшает гипотензию.

ДВС-синдром часто наблюдается у больных, находящихся в крити­ческом состоянии, и может быть диагностирован у большинства боль­ных с сепсисом.

Повреждение тканей вызывает внутрисосудистый тромбоз и ДВС.

Диагностика хронического ДВС является трудной за­дачей для клинициста.

Начальный коагуляционный процесс, ведущий к тромбообразованию, маскируется фибринолитической ответной ре­акцией.

Однако выбор метода лечения ДВС-синдрома еще более за­труднителен, чем диагностика.

До сих пор не разработаны четкие кли­нические и лабораторные критерии для целенаправленной терапии этого состояния.

Методы лечения часто нуждаются в индивидуализа­ции и быстром реагировании на изменяющуюся ситуацию.

Пентоксифиллин (трентал) улучшает микроциркуляцию и реоло­гические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом, что является важным в профилактике ДВС и ПОН.

Однако имеются сообщения о неблаго­приятном действии пентоксифиллина при выраженном сепсисе и се­птическом шоке; в этих ситуациях препарат может дать непредска­зуемый эффект, в частности, вызвать артериальную гипотензию.

За­служивает внимания сообщение о роли антагонистов гистаминовых рецепторов, применяемых при сепсисе.

Установлено, что антигистаминные препараты могут усиливать микроциркуляторные наруше­ния при септических осложнениях.

В настоящее время сформулировано понятие о дистресс-синдро­ме взрослых — главной причине смерти больных сепсисом, которое трансформировалось из понятия "шоковое легкое" или "септическое легкое".

Диагностическими критериями дистресс-синдрома взрос­лых являются нарастание гипоксемии, картина интерстициального отека легких на рентгенограмме.

Среди новых методов лечения рес­пираторного дистресс-синдрома взрослых следует назвать примене­ние аэрозольного сурфактанта у интубированных больных.

Острая недостаточность почек (ОПН) является частым компонен­том ПОН у больных, находящихся в критическом состоянии.

Важ­нейшим фактором в этиологии ОПН является сепсисиндуцированная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.

Системные гемодинамические факторы, ведущие к тяжелой персистирующей почечной гипоперфузии, играют ключевую роль в развитии ОПН.

Кроме гемодинамических изменений, на функцию почек оказывают неблагоприятное влияние гуморальные и клеточные реакции, выз­ванные эндотоксемией.

Для успешной терапии этого синдрома тре­буется применение средств, улучшающих системную гемодинами­ку, но не оказывающих отрицательное влияние на почки.

В аспекте риска развития ОПН при сепсисе заслуживает внимания исследова­ние влияния допамина и добутамина на функцию почек.

Установле­но, что допамин первично действует как мочегонное средство и не улучшает клиренс креатинина. Добутамин, наоборот, увеличивает клиренс креатинина без значительных изменений диуреза.

Синдром ПОН, обусловленный сепсисом, часто сопровождается нарушением функций печени и спланхнической зоны.

Есть основа­ния утверждать, что неадекватная ресусситация при сепсисе, эф­фект которой оценивается по коррекции гемодинамических показа­телей, может привести к неадекватному кровообращению в сплан­хнической зоне.

Серийные измерения параметров, оценивающих состояние кровообращения и утилизацию кислорода в зоне спланхникуса, будут способствовать снижению частоты развития печено­чной недостаточности при сепсисе.

В целях улучшения спланхниче­ской оксигенации и защиты кишечника и печени при сепсисе ряд ав­торов рекомендуют инфузию допексамина в дозе 6 мкг/кг в 1 мин.

Важное значение имеет правильное питание больных с сепсисом.

Это состояние характеризуется гиперметаболическим статусом, тре­бующим удовлетворения энергетических запросов для репарации тканей и защитных механизмов организма.

Невозможность компен­сировать эти метаболические затраты приводит к ускоренному бел­ковому истощению, нарушению иммунных функций, замедлению процессов заживления ран.

Кроме того, результатом изменения спектра кишечной микрофлоры, сниженного иммунитета и наруше­ния проницаемости стенки кишки будет нарушение кишечного ба­рьера и транслокация кишечной инфекции.

Все указанные расстрой­ства в конечном итоге приведут к ПОН. Так как энтеральное пита­ние повышает резистентность к индуцированным инфекциям, сглаживает гиперметаболический ответ на операционную травму и сохраняет структуру и функции кишечника лучше, чем парентераль­ное питание, считается наиболее рациональной тактика раннего энтерального питания.

Энтеральное питание при сепсисе является бе­зопасным и хорошо переносится, если его начинать немедленно по­сле первых проявлений заболевания.

Благотворное влияние энтерального питания на пищеварительный канал заключается в снижении частоты осложнения ПОН по сравнению с больными, находящимися на парентеральном питании.

По мнению ряда исследо­вателей, даже наличие кишечной непроходимости и свежего гастроинтестинального анастомоза не является противопоказанием к энтеральному питанию. Применяют специальные смеси и методики (ар­гинин, орнитин, берламин, нуклеотиды, рыбий жир, "Пептизон").

Вопрос о применении энтерального питания в ближайший послео­перационный период требует дальнейшего изучения.

Таким образом, в профилактике и терапии гнойно-септических осложнений, наряду с превентивным и целенаправленным примене­нием антибиотиков и санацией очага инфекции, важная роль прина­длежит восстановлению и поддержанию функций жизненно важных органов и систем.