Разлитой перитонит.

Перитонит — воспаление серозного покро­ва брюшной полости (брюшины).

Причинами развития гинекологи­ческого перитонита являются проникновение в брюшную полость содержимого абсцессов тазовой клетчатки и брюшины, пиосальпинкса и пиовара, нагноившихся опухолей яичников, перекрут нож­ки или разрыв капсулы опухоли (кисты) яичника, некроз миоматозного узла, септический аборт.

Воспаление брюшины возникает также как осложнение послеоперационного периода (несостоятель­ность швов после полостных гинекологических операций, перфора­ция матки во время искусственного аборта и т.п.).

Патогенетические механизмы развития интоксикации при пери­тоните очень сложны и до конца не изучены.

Однако следует отме­тить, что в результате воздействия биологически активных веществ у больных возникают выраженные генерализованные сосудистые расстройства, главным образом на уровне микроциркуляторной ча­сти сосудистого русла.

Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию общей тканевой гипоксии, нарушению обменных процессов и быстрому возникновению деструктивных из­менений в почках, поджелудочной железе, печени, тонкой кишке.

Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейше­му усилению интоксикации.

В клинической картине разлитого перитонита различают три фа­зы: реактивную, токсическую и терминальную (К.С.Симонян, 1971).

При реактивной фазе компенсаторные механизмы сохранены.

Нет нарушения клеточного метаболизма.

Отсутствуют признаки гипок­сии. Больные несколько эйфоричны, возбуждены.

Отмечается уме­ренный парез кишечника, перистальтика вялая.

Для реактивной фа­зы характерны боль в животе, общая слабость, сухость во рту, оды­шка, тошнота, рвота с примесью желчи.

Температура тела может быть высокой или субфебрильной.

При объективном исследовании обнаруживают вздутие живота, во всех отделах живота определяет­ся положительный симптом Щеткина—Блюмберга.

В анализе крови — лейкоцитоз (иногда умеренный) с нейтрофильным сдвигом влево, увеличенная СОЭ. Анализ мочи без изменений.

Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксика­цией.

Страдает общее состояние: больная становится вялой, адинамичной, апатичной, возможны бред, коматозное состояние.

Лицо за­остряется, глаза западают, лихорадочно блестят. Нередко отмечает­ся снижение болевой чувствительности.

К перечисленной выше симптоматике присоединяются рвота, сухость кожи, олигурия, прог­рессирующий парез кишечника, нарастают явления интоксикации: язык сухой и густо обложен, живот вздут, выраженность тахикардии превышает степень гипертермии.

Нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс, развивается гита- и диспротеинемия.

В крови нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (иногда лейкоцитоз сменяется нормальным или даже понижен­ным количеством лейкоцитов с сохранением нейтрофильного сдвига влево), появляется токсическая зернистость нейтрофилов.

По мере раз­вития дегидратации выявляется сгущение крови (высокое гематокритное число). В моче определяются белок, цилиндры.

В терминальной фазе все изменения имеют более глубокий харак­тер.

Преобладают симптомы поражения ЦНС. Больные заторможе­ны, впадают в состояние прострации.

Пульс аритмичный, резкая одышка, АД снижено.

Динамика патологических процессов при перитоните чрезвычай­но быстрая: от реактивной фазы до терминальной может пройти 48—72 ч.

Нередко диагностика послеоперационного перитонита представ­ляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боль, напря­жение брюшной стенки, парез, тахикардия) могут быть связаны с операцией.

Тщательное наблюдение за больной, нарастание выра­женности симптомов позволяют установить правильный диагноз.

Единственным методом лечения разлитого перитонита является хирургическое вмешательство.

Однако в целях оптимизации усло­вий для оперативного лечения, улучшения общего состояния боль­ной и мобилизации адаптационных возможностей организма необ­ходимо проведение интенсивной предоперационной подготовки, на­правленной на коррекцию ОЦК, КОС, уменьшение интоксикации, пареза кишечника, белкового дефицита, септических явлений, нор­мализацию водно-электролитного баланса.

Обязательна декомпрес­сия желудка через назогастральный зонд.

Интенсивную предопера­ционную подготовку проводят в течение 1—3 ч.

Для проведения интенсивной инфузионной терапии показана кате­теризация магистрального сосуда.

Используют рефортан, декстраны, белковые препараты, глюкозо-новокаиновую смесь (по 250 мл 20 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина, подкожное введе­ние 16 ЕД инсулина), растворы Рингера (до 1000 мл), натрия гидро­карбоната (150—300 мл 4 % раствора в зависимости от показателей КОС).

Общий объем предоперационной инфузионной терапии сос­тавляет не менее 2—3 л.

В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимальных до­зах с обязательным учетом их побочного действия.

После предоперационной подготовки приступают к оперативно­му вмешательству.

Вскрытие брюшной полости осуществляют сре­динным разрезом, обеспечивающим возможность бережной ревизии органов брюшной полости и малого таза.

Объем операции при гине­кологическом перитоните определяется первичной локализацией процесса и распространенностью его по брюшине.

Во всех случаях объем оперативного вмешательства должен быть достаточным, что­бы обеспечить удаление и санацию гнойных очагов, адекватное дре­нирование брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости обращают внимание на то, что брюшина тусклая.

Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишок расширены, имеются точечные кровоиз­лияния.

При гнойном перитоните встречаются фибринозные нало­жения, особенно выраженные в области, близкой к источнику ин­фекции.

При изолированном одностороннем или двустороннем нагноении маточной трубы или яичника (пиосальпинкс, пиовар) удаляют пора­женные органы.

Так же поступают при односторонней гнойной тубоовариальной опухоли.

При двусторонних тубоовариальных опу­холях с нарушением целости капсулы, гнойным некрозом миоматозных узлов, септическом аборте, нагноении или разрыве капсулы злокачественной опухоли яичника, а также при вовлечении в гной­ный процесс матки рекомендуют выполнять экстирпацию матки.

Брюшную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, про­мывную жидкость удаляют электроотсосом.

В брыжейку тонкой ки­шки вводят 150—200 мл 0,25 % раствора новокаина. Обязательно производят трансназальную или трансанальную интубацию кишеч­ника.

При тяжелом состоянии больной и наличии септического процес­са выполнение каких бы то ни было сопутствующих операций про­тивопоказано.

Следующим этапом операции является дренирование брюшной полости.

Дренажи устанавливают под правым и левым куполами ди­афрагмы и в обеих подвздошных областях.

Дренажную трубку вы­водят также через заднюю кольпотомию или через культю влагали­ща после экстирпации матки.

Санацию брюшной полости продолжают в послеоперационный период путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов.

Диализ показан в терминальной или токсической ста­дии процесса.

Решающим фактором является рациональный выбор антимикроб­ных средств, в частности антибиотиков.

Целенаправленная антибак­териальная терапия возможна после определения возбудителя и ус­тановления его чувствительности к антибиотикам, что возможно в луч­шем случае не ранее чем через 48 ч.

Поэтому целесообразно назначать комбинацию антибиотиков, воздействующих на наиболее распростра­ненный спектр возбудителей: гонококк, хламидии, грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы.

Кроме того, при выборе пре­парата необходимо учитывать скорость проникновения антибиотиков в пораженный орган и степень полураспада их в очаге воспаления.

Подоб­ным требованиям отвечают следующие сочетания: цефалоспорины (1-го и 2-го поколения), аминогликозиды, метронидазол; цефалоспорины с тетрациклинами; клиндамицин с аминогликозидами.

Суточная доза ука­занных выше препаратов должна составлять не менее 4—6 г.

Следует со­четать парентеральное и внутрибрюшинное (по дренажам, 2—6 г в сут­ки) введение антибиотиков, комбинируя препараты в целях расширения спектра антимикробного действия.

Для лечения тяжелых форм гнойно-септических заболеваний в последние годы с успехом применяют моноантибиотикотерапию.

Этот метод следует предпочитать применению комбинации антиби­отиков, так как он менее токсичен. Назначают цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, лонгоцеф, цефтриаксон и др.) или карбапенемы (тиенам и др.).

Для борьбы с интоксикацией организма применяют рефортан, декстраны, изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы.

Объем инфузионной терапии составляет 2—4 л в сутки.

Коррекцию нарушений водно-солевого обмена проводят путем введения растворов, содержащих электролиты.

Нужно помнить, что сама по себе гипокалиемия может вызвать парез кишечника, тахи­кардию, вялость, поэтому восполнение содержания калия в органи­зме является обязательным.

Потеря белка компенсируется перелива­нием крови, плазмы крови, альбумина и других препаратов, содер­жащих протеины.

Назначают также сердечные средства и витамины, по показаниям — препараты коркового вещества над­почечников.

Для улучшения микроциркуляции применяют трентал, рефортан, декстраны, гепарин, курантил.

При септических состоя­ниях эффективны специфические (антистафилококковая плазма и гаммаглобулин) или поливалентные (полиглобулин) средства имму­нотерапии.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает вос­становление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника.

В этих целях применяют длительную перидуральную блокаду, вну­тривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки, ганглиоблокаторы типа бензогексония по 0,5 мл 2,5 % раствора 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно, прозерин по 1 мл 0,1 % раствора подкожно.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплекс ле­чебных мероприятий рационально включить сеансы УФОК.

Их мож­но сочетать с экстракорпоральной гемосорбцией, при которой улучшается самочувствие больных, снижается лейкоцитоз, умень­шаются проявления энцефалопатии, нормализуется дыхание, в кро­ви понижается уровень билирубина и креатинина, повышается со­держание белка.

Все виды гнойно-септической инфекции сопровождаются кисло­родным голоданием организма, которое весьма успешно корригиру­ется применением гипербарической оксигенации.

Последняя обла­дает также бактерицидным, бактериостатическим и антисептичес­ким свойствами, увеличивает тканевое парциальное давление кислорода в очаге поражения, что способствует усилению действия антибиотиков.

Прогноз при разлитом перитоните зависит от вирулентности воз­будителя, состояния макроорганизма, непосредственной причины развития перитонита, а также от своевременной диагностики и пра­вильности лечения.

Тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов может обеспечить успех при лечении такой тяже­лой патологии, какой является перитонит.