Детские инфекционные болезни

В случае типичного течения основные жалобы больных связаны с нарушениями в пищеварительной, кроветворной и нервной системах. Наиболее частыми являются жалобы на ухудшение аппетита, тошноту и рвоту, боли в животе, наруше8 ние стула (как в сторону учащения, так и запоров), снижение трудоспособности, быструю утомляемость, неприятные вку8 совые ощущения на привычную пищу, появление парестезий (нарушение чувствительности, представляющее собой, напри8 мер, появление незначительной боли при отсутствии внешне8 го раздражения). Частым признаком заболевания являются аллергические кожные высыпания (крапивница), которая мо8 жет локализоваться как на разгибательных поверхностях ко8 нечностях, лице и некоторых участках туловища, так и генера8 лизовано по всей поверхности тела. В тяжелых случаях наблюдались эпилептиформные припадки.

Патологические изменения в нервной системе проявляют8 ся появлением чувства онемения, щекотания, парестезии, на8 рушения чувствительности некоторых участков кожи. При бо8 лее глубоком поражении может нарушаться походка.

Примерно в каждом восьмом случае дифиллоботриоза на8 блюдается развитие B128дефицитной анемии, которая про8 является нарастающей слабостью, повышенной утомляемо8 стью, сонливостью, периодическим появлением головокружения, сердцебиения, шума в ушах, потемнения в глазах при поворотах головы. При внешнем осмотре у таких больных отмечается бледность кожных покровов, одутлова8 тость лица, а также незначительные отеки на нижних конеч8 ностях. Возможно появление такой патологии, как глоссит Гунтера, сопровождающейся воспалительными изменениями на языке в виде бордово8красных чрезвычайно болезненных пятен и трещин — симптом «ошпаренного» языка. Эти из8 менения постепенно стихают, сосочки языка уменьшаются, происходит их атрофия, язык становится гладким и малино8 вым — симптом «лакированного» языка. Больные страдают от метеоризма (вздутия живота), поноса. Печень и селезенка могут быть незначительно увеличены. Часто наблюдается снижение кислотности желудочного сока.

Довольно характерными являются изменения со стороны системы крови. В анализах крови обращает на себя внимание наличие измененных эритроцитов в периферических сосу8 дах. Так как витамин B12 участвует в образовании клеточной

465

стенки эритроцитов, последние приобретают огромные разме8 ры и незрелые поступают в кровяное русло. В таких эритроци8 тах количество гемоглобина гораздо выше, чем в нормальных, однако их количество снижено, что и обусловливает клинику анемии. Степень выраженности симптомов, связанных с B128 дефицитной анемией, зависит не только от интенсивности ин8 вазии, но и от предшествующего состояния больного (наличие хронического кровотечения или заболевания, влияющего на систему крови), а также от полноценности питания.

Помимо изменения эритроцитарного звена кроветворе8 ния, для дифиллоботриоза характерно снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) несколько ускорена.

ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза на основании только симптомов практически невозможна, так как для данного заболевания от8 сутствуют какие8либо характерные признаки, свойственные только для этой патологии. Однако постановка диагноза, как правило, не вызывает затруднения в связи с тем, что яйца гельминта довольно просто можно определить в фекалиях больного различными методами микроскопия нативного маз8 ка. Частота выявления яиц паразита у больных достигает поч8 ти 100%, что связано с чрезвычайно большим количеством яиц, выделяемых даже одной особью.

Диагноз может основываться также на обнаружении фраг8 ментов тел гельминта в фекалиях. Принадлежность к тому или иному виду паразитов подтверждается лабораторно. Большую роль в постановке диагноза играет выявление эпидемиологи8 ческих данных: пребывание в очаге дифиллоботриоза, поеда8 ние накануне рыбы, икры и др.

Важно также в случае диагностики В128дефицитной ане8 мии проводить активный поиск дифиллоботриоза у больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение дифиллоботриоза, сопровождающегося анемичес8 ким синдромом, предусматривает переливание кровезаме8

466

щающих растворов и проведение рациональной витаминоте рапии.

Назначают фенасал внутрь в следующих суточных дозах: детям до 2 лет — 0,5 г (2 таблетки), от 2 до 5 лет — 1 г (4 таблет ки), от 5 до 12 лет — 1,5 г (6 таблеток), старше 12 лет — 2—3 г (8—12 таблеток).

ПРОФИЛАКТИКА

Эффективная профилактика заболевания достигается пу тем воздействия как на источник инвазии, так и на механизм ее передачи. Для обезвреживания источника инвазии необходи мо как можно раньше выявлять заболевших, осуществлять ак тивный поиск больных скрытой формой в очагах дифиллобот риоза, осуществлять полноценное и правильное лечение всех инвазированных, обеззараживать выделенные ими испражне ния, а также обеспечить диспансеризацию выздоровевших.

Регулярному обследованию на дифиллоботриоз подлежат лица, имеющие клинические показания (хроническая слабость, снижение работоспособности и другие симптомы, а также на личие диагностированной В12 дефицированной анемии). Так же регулярному обследованию подлежат рыбаки в осенний

ивесенний периоды и команды речных судов до начала и по сле навигации. Кроме того, систематическое обследование на дифиллоботриоз проводится в местах создания новых водое мов, а также в населенных пунктах, где ранее была ликвидиро вана эпидемия этого заболевания. В очагах дифиллоботриоза следует также проводить мероприятия, направленные на до полнительные источники инвазии: избавление от этой инва зии кошек, собак и других животных.

Мероприятия, направленные на механизм передачи, заклю чаются в предупреждении попадания яиц гельминта в водоемы, для чего следует особое внимание уделять контролю за спуском сточных вод у различных населенных пунктов, нечистот с раз личных судов, а также за санитарно гигиеническим состояни ем мест отдыха людей, находящихся около водоемов (пляжи, берега около мест проживания людей, дачные поселки). По мимо этого, необходимо строго соблюдать все принятые нор мы и правила приготовления продуктов из рыбы, их хранения

ираспространения.

467

ГЛАВА 3. ЗАРАЖЕНИЕ ТРИХИНЕЛЛАМИ

(ТРИХИНИЛЛЕЗ)

Трихинеллез — острое паразитарное заболевание, вызы8 ваемое круглыми червями из рода трихинелл, характеризую8 щееся повышением температуры тела и аллергической реак8 цией.

Возбудителями заболевания могут быть четыре вида трихи8 нелл: T. spiralis, T. native, T. nelsoni и T. pseudospiralis, которые относятся к классу нематод (круглые черви). Первые два вида наиболее часто выделяются при заболевании у людей на тер8 ритории России.

Трихинеллез отличается наличием природных очагов забо8 левания, в которых наиболее частыми источниками инфекции являются хищные животные (реже — грызуны и ластоно8 гие), и антропургических очагов, где передача возбудителя осуществляется посредством домашних животных и скота (со8 баки, свиньи, крысы и т. д.).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Характерными признаками заболевания являются повыше8 ние температуры тела, отеки лица и шеи, боли в мышцах, кож8 ные высыпания, повышение количества эозинофилов в пери8 ферической крови.

Иногда в случае незначительной по интенсивности инвазии заболевание может протекать скрыто, бессимптомно. Един8 ственным проявлением заражения в таком случае будет увели8 чение эозинофилов крови.

Течение трихинеллеза разнообразно по продолжительно8 сти, тяжести и исходу. В связи с этим наиболее распростра8 ненной классификацией заболевания является деление на четыре формы инвазии: стертая, легкая, средней тяжести и тяжелая.

469

Трихинеллез протекает в несколько периодов (или стадий): I — скрытый (инкубационный) период;

II — период острых проявлений; III — период осложнений;

IV — период выздоровления и рецидивов.

Скрытый период в большинстве случаев составляет 10– 25 дней. Период инкубации также зависит от интенсивности инвазии и соответственно от тяжести заболевания: чем тяже8 лее течение, тем короче период, и наоборот. Таким образом, его продолжительность может сокращаться до недели и ме8 нее (при особо злокачественном течении — до 1–3 суток).

При бессимптомном течении заболевания скрытый период может продолжаться до 4–5 недель. Подобную форму трихи8 неллеза, протекающую без явных признаков инвазии, чрез8 вычайно сложно диагностировать. В этом случае будут на8 блюдаться лишь неспецифичные симптомы: незначительное повышение температуры тела, неинтенсивные боли в мыш8 цах, отечность лица, общее недомогание. Если в этот период провести анализ крови, то можно обнаружить повышение количества эозинофилов (эозинофилия), которое может про8 держаться в течение длительного времени, остальные симпто8 мы исчезают не позднее первой недели.

Подобное бессимптомное течение заболевания наблюда8 ется в 20–30% случаев трихинеллеза при вспышке.

При легком течении заболевания инкубационный период также может быть довольно продолжительным и составляет, как правило, от 4 до 5 недель. Однако в этом случае заболева8 ние начинается остро. Первыми проявлениями инвазии бы8 вают повышение температуры тела до 38–39 °С, слабость, го8 ловные боли. Высокая температура непродолжительна и быстро снижается до 37–37,5 °С, держится на этих цифрах в течение недели. Более выражены следующие проявления за8 болевания: одутловатость лица, боли в икроножных, пояснич8 ных и других группах мышц. Уровень эозинофилов в перифе8 рической крови составляет 10–20%.

Основные симптомы сохраняются в течение 1–2 недель, количество эозинофилов в крови остается на высоком уровне 1–3 месяца.

Трихинеллез средней степени тяжести характеризуется бо8 лее коротким скрытым периодом (2–3 недели). Самочувствие больных страдает более значительно, все проявления заболе8

470

вания обусловлены аллергическими реакциями организма че8 ловека на инвазию паразита.

Заболевание начинается с резкого повышения температу8 ры тела до 39–40 °С. На этих цифрах температура держится

втечение всего нескольких часов, в дальнейшем она опуска8 ется до 38–38,5 °С, а начиная со второй недели становится чуть выше нормы (в пределах 37–37,5 °С). Лихорадочное со8 стояние протекает с довольно интенсивными мышечными болями.

Одутловатость лица более выражена, появляются отеки на шее, часто присоединяются конъюнктивиты, которые про8 являются чувством песка в глазах, слезотечением, светобояз8 нью и т. п. На коже и слизистых появляются высыпания раз8 личных размеров и формы (их появление обусловлено аллергическими реакциями).

В30% случаев трихинеллез сопровождается появлением патологии со стороны бронхо8легочной системы. Поражение

вэтом случае может иметь различную локализацию (начиная от воспаления верхних дыхательных путей — фарингит, тра8 хеит — и заканчивая пневмонией и плевритом). Установить точную локализацию патологического процесса бывает слож8 но в связи с тем, что инфильтраты, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании, могут менять свое место8 положение.

Всамом начале заболевания при повышении температуры тела обнаруживается поражение сердечно8сосудистой систе8 мы, проявляющееся увеличением числа сердечных сокраще8 ний, глухостью сердечных тонов по сравнению с нормой при прослушивании сердца. При проведении электрокардиогра8 фического исследования (ЭКГ) можно обнаружить наруше8 ния обменных процессов в сердечной мышце. При физиче8 ской нагрузке у больных появляются чувство сердцебиения, одышка.

У части больных (20–25% всех случаев трихинеллеза) по8 являются признаки поражения желудочно8кишечного тракта, имеющие функциональный характер. У них инвазия может сопровождаться болями в животе, нарушением стула (чаще — поносы, но возможны и запоры), тошнотой и рвотой.

Патологическому влиянию может подвергаться и система иммунитета, что часто встречается у детей. У больных можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, при ультразву8

471

ковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости об8 наруживается увеличение селезенки.

Сдвиг происходит также и в лабораторных показателях. При биохимическом исследовании крови отмечается сниже8 ние общего белка на фоне повышения γ8глобулинов (что об8 условлено увеличением количества антител, выработанных против паразита). Характерным для трихинеллеза является повышение фермента альдолазы до 25–40 единиц, уменьше8 ние скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в начале заболева8 ния. Одновременно с лихорадкой отмечается повышение эо8 зинофилов до 25–40%, а также увеличение общего числа лейкоцитов.

Заболевание достигает максимума в конце первой недели. Выздоровление происходит на 3–48й неделе, однако отдель8 ные проявления (боли в мышцах, общая слабость, быстрая утомляемость) могут держаться еще два месяца, а повышение числа эозинофилов в периферической крови будет отмечаться и после этого. Если в лечении трихинеллеза используются глюкокортикоидные гормоны, острые проявления купируют8 ся быстрее, однако период выздоровления затягивается иног8 да даже до 6 месяцев.

При значительной инвазии, а также в случае первоначаль8 но ослабленного организма может развиться тяжелая форма трихинеллеза. Частота встречаемости тяжелого течения соста8 вляет 10–30% случаев внутри вспышек. Скрытый период со8 кращается до 7–10 дней, редко (в особо тяжелых случаях) — до 1–3 суток.

Начало заболевания нередко симулирует другую патологию (ОРВИ, отравление, брюшной тиф и др.). Все симптомы забо8 левания выражены значительно. Температура тела, в течение первых дней достигающая 40–41 °С, сохраняется 2–3 недели. На фоне выраженной отечности, болей в мышцах появляются симптомы поражения нервной системы: нарушение сна, силь8 ные головные боли, бред и возбуждение.

Мышечные боли становятся чрезвычайно интенсивными, они постепенно распространяются с икроножных и жеватель8 ных мышц на мышцы спины, верхних конечностей, приобре8 тают распространенный характер. Болезненность может быть настолько сильной, что больной не в состоянии иногда совер8 шить движение. Возможно развитие устойчивой контрактуры, приводящей к полному обездвижению больного.

472

Отеки носят генерализованный характер. Вслед за одутло8 ватостью лица и шеи довольно быстро отеки появляются на туловище и конечностях, а затем распространяются на клет8 чатку внутренних органов, нервную систему, что может спро8 воцировать функциональные нарушения со стороны цен8 тральной нервной системы, зрения и других органов.

Проявлением аллергической реакции на инвазию являет8 ся появление кожных высыпаний в виде зон покраснения с пузырьками, заполненными прозрачной жидкостью, кото8 рые могут сливаться в более крупные пузыри. Элементы сыпи появляются сначала на разгибательных поверхностях конеч8 ностей и лице, распространяясь постепенно на туловище. В тяжелых случаях при нарушении свертываемости крови вы8 сыпания могут приобретать геморрагический характер, что проявляется появлением многочисленных мелких кровоиз8 лияний.

При тяжелом течении патология затрагивает все органы и системы инвазированного организма.

Поражение сердечно8сосудистой системы является по8 стоянным спутником тяжелой инвазии. К увеличению часто8 ты сердечных сокращений и приглушенным тонам сердца присоединяются различные нарушения ритма сердечных со8 кращений, признаки сердечной недостаточности. На ЭКГ об8 наруживаются признаки кислородного голодания сердечной мышцы.

Со стороны органов дыхания могут обнаруживаться брон8 хиты с астматическим компонентом, пневмонии различной локализации с мигрирующим характером инфильтрата.

Довольно часто при тяжелом течении появляются симпто8 мы поражения желудочно8кишечного тракта: боль в животе, тошнота, рвота, нарушение стула (в подавляющем большин8 стве случаев — понос с примесью крови). Наиболее опасным изменением является появление язв, которые могут стать при8 чиной внутреннего кровотечения и смерти больного.

Поражение печени и почек выражено незначительно, при адекватном лечении проходит без последствий для больного.

Одним из наиболее тяжелых проявлений заболевания яв8 ляется поражение центральной нервной системы. У больного появляются сильные головные боли, нарушение сна. Возмож8 ны появление психических расстройств, эпилептические при8 падки, судороги, бред.

473

Вышеперечисленные поражения различных органов могут послужить причиной смерти при инвазии трихинеллами. Ча8 ще всего причиной смерти является развитие острого аллерги8 ческого поражения миокарда. Довольно быстро появляется учащение пульса, снижение артериального давления, разви8 вается сердечная недостаточность.

Второй по частоте причиной смерти является пневмония, сопровождающаяся бронхитом с астматическим компонентом. Антибиотики малоэффективны в лечении пневмонии, однако симптомы быстро купируются при назначении глюкокорти8 коидных гормонов.

Опасным осложнением является поражение центральной нервной системы. В основе развития парезов, параличей, пси8 хозов и эпилептических припадков лежит нарушение мозго8 вого кровообращения.

Довольно часто у больных наблюдается нарушение сверты8 вающей системы крови, в результате чего появляются много8 численные кровоизлияния, образуются тромбы, нарушающие кровообращение в некоторых органах. Патологические про8 цессы в органах появляются, как правило, на 3–48й неделе по8 сле заражения. При тяжелом течении количество белка в пе8 риферической крови может снижаться до 45–35 г/л, что является основной причиной развития генерализованных оте8 ков. Уровень активности альдолазы увеличивается до 40–80 Е. Количество эозинофилов достигает 25–40% при значитель8 ном увеличении общего числа лейкоцитов. При злокаче8 ственном течении в терминальной стадии может наблюдаться противоположная реакция: количество эозинофилов может упасть до нуля, резко снижается количество лейкоцитов, что связано с истощением внутренних резервов организма, нача8 лом декомпенсации патологических процессов.

Даже при адекватном лечении выздоровление больного тяжелой формой наступает не раньше 4–6 месяцев, а при его отсутствии заболевание может продолжаться в течение года. Выписка из стационара осуществляется только при нормали8 зации функции внутренних органов и показателей ЭКГ на фоне улучшения самочувствия больного. Переболевшему тя8 желой формой трихинеллеза следует ограничить физическую нагрузку в течение 4–6 месяцев после полного выздоровления, а также периодически проходить обследование у участкового терапевта.

474