Детские инфекционные болезни

При врожденном гипопаратиреозе (снижение функции пара8 щитовидных желез) нет такого явления, как тризм (спазм же8 вательных мышц), и температура тела остается в пределах нор8 мы. В случае заболевания бешенством возбуждение возникает периодически, течение заболевания часто сопровождается рвотой, психическими расстройствами. В случае отравления лекарственным препаратом стрихнином развитие судорог на8 чинается с нижних конечностей, а заканчивается судорогами верхних конечностей.

Большую роль играют лабораторные методы исследования. Для исследования необходимо обнаружить место проникно8 вения инфекции в организм — порез, царапина, укус. Именно из этого места берутся материал для лабораторной диагности8 ки — гной, омертвевшие ткани, инородные тела. В ряде случа8 ев для исследования берется образец из носовых ходов, налет с миндалин, влагалищные выделения. В то же время палочку столбняка можно обнаружить в старых ранах, рубцах, однако она не вызывает развитие болезни, так как нет благоприятных условий для ее размножения. Результаты стандартных лабора8 торных исследований не дают полной информации для поста8 новки диагноза. В общем анализе крови общее число лейко8 цитов (клеток, участвующих в защитных реакциях организма) может находиться в пределах нормы или немного увеличи8 ваться.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Из8за сильного тонического напряжения дыхательных мышц, сильного сужения или полного закрытия голосовой щели, застоя мокроты в бронхах часто развиваются аспирацион8 ная пневмония, ателектаз (сжатие легочной ткани и потеря дыхательной функции) и в редких случаях — скопление возду8 ха в грудной клетке. Последствиями выраженного судорожного синдрома являются прикусывание языка и слизистой оболоч8 ки щеки, переломы позвонков, внутримышечные гематомы (сгустки крови). При длительно продолжающихся судорогах наступает обезвоживание организма (дегидратация) и общее истощение. У новорожденных столбняк часто осложняется общим заражением организма болезнетворными бактериями (сепсис) при попадании палочки столбняка через пупочную

565

ранку. При этом появляется покраснение, гнойное отделя8 емое, неприятный запах в области пупка. При тяжелой форме столбняк может заканчиваться летальным исходом обычно

втечение первой недели. У перенесших инфекцию детей

вбольшинстве случаев остаются кратковременное или полное нарушение чувствительности и движений в конечностях (па8 резы или параличи), а также нарушения в психическом и эмо8 циональном развитии. Причиной этому становится длитель8 ная остановка дыхания во время спазмов. В ряде случаев столбняк может значительно ухудшить течение трофических язв, абсцессов (гнойный очаг), гангрены.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основной задачей при лечении столбняка является непо8 средственное удаление источника образования токсина — столбнячной бактерии, выведение из кровяного русла токсина и проведение поддерживающей терапии. Лечение проводят

вспециализированных отделениях больниц. Больного ребенка помещают в отдельную затемненную палату с минимальным доступом звука, где ему будет обеспечено адекватное дыхание (аппарат искусственной вентиляции легких). Первичным ме8 роприятием является введение в близлежащие с раной ткани противостолбнячной сыворотки. После этого проводятся хи8 рургическая обработка раны и удаление инородных тел. При этом мероприятии необходимо создать прямой доступ ки8 слорода и быстрое удаление раневого отделяемого. Детям, не привитым от столбняка, проводят активно8пассивную про8 филактику столбнячным анатоксином для выработки антител. В настоящее время наиболее широко используют специфиче8 ский γ8глобулин, который применяется для лечебных и профи8 лактических целей. Для воздействия на циркулирующий

вкрови токсин проводят внутримышечное введение противо8 столбнячной сыворотки в подогретом виде или же столбняч8 ного адсорбированного анатоксина с перерывом в 3–5 дней, всего — 3–4 раза.

Лечение антибиотиками оказывает воздействие на разви8

вающиеся формы столбнячной палочки, накопившейся в омертвевших тканях, способствуя ее уничтожению. Наибо8 лее часто используют препараты пенициллинового ряда.

566

При индивидуальной непереносимости пенициллин может быть заменен тетрациклином. При интенсивной терапии столбняка большое внимание уделяется уменьшению или полному снятию судорожного синдрома. С данной проблемой позволяют бороться нейролептики — лекарственные препара8 ты, действие которых направлено на успокоение и расслабле8 ние ребенка, — аминазин, дроперидол. При тяжелом течении процесса проводят длительное расслабление мускулатуры такими препаратами, как тубарин, диплацин, в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Такие больные после введения лекарственных средств должны обязательно нахо8 диться под мониторным наблюдением с контролем эффектив8 ности обеспечения дыхания.

Большое значение уделяется поддержанию электролитного и калорийного балансов. Пища должна быть обогащена ви8 таминами В1, В2, С, А, а также содержать оптимальное коли8 чество белков, жиров, углеводов. Необходимо контролировать вес больного путем ежедневного взвешивания, следить за объемом выпитой и выведенной из организма жидкости, так как много воды выходит с потом во время судорог. Для возме8 щения жидкости назначается введение 5%8ного раствора глю8 козы и физиологического раствора. Питание таких больных в большинстве случаев осуществляется через введение жидкой пищи с помощью желудочного зонда или внутривенными вливаниями специальных растворов. При этом необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника — при за8 порах делают очистительную клизму, а при длительном нео8 порожнении мочевого пузыря устанавливают катетер. Энте8 ральное питание — введение пищи через рот — можно осуществлять лишь у некоторых больных при легком течении процесса. Огромную роль играет уход за полостью рта и со8 стояние кожных покровов. С целью профилактики пролежней производят частую смену положения больного, ежедневную смену постельного и нательного белья, растирание кожи кам8 форным спиртом. При лечении новорожденных детей много проблем связано с мероприятиями по проведению искус8 ственной вентиляции легких, интубации трахеи — введению специальной трубки для обеспечения проходимости дыха8 тельных путей, поддержанию гидратации и назначению успо8 каивающих средств. Все действия должны проводиться очень активно.

567

При затруднении в проведении этих мероприятий прибега8 ют к энтеральному введению (применение препаратов через рот) успокаивающих средств и препаратов для мышечного рас8 слабления. Для снятия судорожного синдрома внутривенно вводят диазепам. Для выработки γ8аминобутировой кислоты, которая ослабляет чувствительность нервных окончаний и уменьшает спазм, назначают дополнительное введение пи8 ридоксина.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬ; НЫХ И КОНТАКТНЫХ, ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время профилактика подразделяется на пла8 новую и неотложную (экстренную). К мероприятиям плано8 вой профилактики столбняка относят введение населению противостолбнячной сыворотки — вакцинацию. Актуальны8 ми темами являются борьба с травматизмом на производстве и в бытовых условиях, поддержание санитарных условий в ме8 стах проживания и государственных учреждениях, борьба с наркоманией и проведением подпольных абортов. Наиболее распространена в современной медицине комбинированная вакцина от дифтерии, столбняка, коклюша — инфанрикс (Бельгия). Широкое ее применение в последние годы вызвано тем, что она гипоаллергенна. Частота возникновения каких8 либо осложнений после ее введения составляет 1 : 1000. Также возможно ее совмещение с другими вакцинами. Противопо8 казанием является индивидуальная непереносимость ее ком8 понентов.

При проведении качественной вакцинации возникает ми8 нимальный риск развития столбняка. По данным статистики, среди детей в возрасте 6–11 лет число иммунных (невоспри8 имчивых) к столбняку составляет 88%, а у людей старческого возраста — всего лишь 27%.

Экстренная профилактика столбняка осуществляется при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, ожогах, отморожениях, уку8 сах животными, при обширном отмирании тканей, гнойных воспалениях. В этом случае профилактические меры осу8 ществляются путем первичной хирургической обработки ра8 ны и введением 1 мл адсорбированного столбнячного ана8

568

токсина. При его отсутствии можно ввести дифтерийно8 столбнячный анатоксин (АДС8М). Противопоказаниями к проведению экстренной профилактики являются индиви8 дуальная непереносимость или повышенная чувствитель8 ность к препарату, а также наличие беременности. Полный курс иммунизации АС8столбнячным анатоксином для людей среднего возраста включает проведение двух прививок с ин8 тервалом 30–40 суток и повторной вакцинацией (ревакцина8 цией) через 6–12 месяцев. По сокращенной схеме полный курс иммунизации осуществляют однократным введением вакцины АС в двойном объеме и ревакцинацией через 6–12 месяцев. При инфицированных ранах рекомендовано вво8 дить ПСС — сыворотку противостолбнячную лошадиную. Непосредственно перед введением ПСС необходимо прове8 сти внутрикожную пробу на чувствительность к чужеродно8 му белку. При положительном результате на месте введения появляются отечность и выраженное покраснение, людям с такой реакцией на ПСС введение вакцины запрещено. Если местной реакции не обнаруживается, то подкожно вво8 дят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии каких8 либо проявлений через 30 мин вводят остальное количество дозы. Учитывая возможность развития анафилактического шока, за каждым привитым в обязательном порядке предус8 мотрено наблюдение в течение первого часа после введения про8тивостолбнячных препаратов. При повышении темпе8 ратуры, появлении сыпи, болей в суставах после получения ПСС необходимо срочно обратиться к врачу. В качестве по8 бочных явлений на введение вакцины могут быть небольшое уплотнение и болезненность в месте введения. Общей реак8 цией организма являются незначительный подъем темпера8 туры тела, сонливость, потеря аппетита. Как правило, они обычно проходят в течение недели и не требуют проведения лечения. В ряде случаев могут возникать тяжелые реакции в виде крапивницы — появления на теле мелкоточечной сы8 пи, зуда, коллапса (резкого падения артериального давле8 ния) и аллергической реакции, признаками которой являет8 ся беспокойство, учащенное сердцебиение, затруднение дыхания, затем отмечаются снижение артериального давле8 ния, судороги. Противопоказаниями к проведению привив8 ки являются аллергические реакции на столбнячный ана8 токсин или препараты, входящие в его состав, а также

569

ГЛАВА 2. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Рожистое воспаление (рожа) — острая инфекционная бо8 лезнь, характеризующаяся поражением кожи и подкожной клетчатки с образованием воспалительного очага, наличием вы8 сокой температуры тела, симптомами общего отравления (голов8 ная боль, слабость, недомогание, отсутствие аппетита и т. д.).

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем рожистого воспаления является бактерия — гемолитический стрептококк группы А. Впервые чистая куль8 тура от больного человека была получена в 1882 г. немецким ученым Ф. Фелейзеном. Заболевание наиболее широко рас8 пространено в зонах с умеренным климатом. Возбудитель об8 наруживается в почве, на растениях, а также в организме жи8 вотных и человека. Устойчив к воздействиям окружающей среды (сохраняется при низкой температуре, высушивании, выдерживает нагревание до 56 °С, устойчив к ультрафиолетово8 му излучению). Наибольшее число случаев заболевания отме8 чается в летние и осенние месяцы. Заражение может произойти как от больного человека, так и от здорового бактерионосителя (человека, в организме которого находится возбудитель ин8 фекции, но не вызывает развития болезни). Чаще всего прео8 бладает контактный механизм передачи инфекции — при по8 падании стрептококка через поврежденные слои кожи или

вредких случаях — через слизистые оболочки, микротравмы, опрелости, а также через загрязненные руки и перевязочный материал. Важным фактором развития заболевания является снижение иммунитета. Также возможен воздушно8капельный механизм передачи, в первую очередь стрептококк попадает

вносоглотку, а затем возможен перенос на кожу руками. По данным статистики, чаще всего заболевают женщины и по8 жилые люди — в 60% случаев. После перенесения заболевания вследствие неполноценного лечения, низкого иммунитета

571

и ряда сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, алкого8 лизм, хронические тонзиллиты, воспаление миндалин) может развиться повторная (рецидивирующая) рожа. Рецидив воз8 никает без наличия травмированных участков кожи. Происхо8 дить это может в результате попадания возбудителя в кровь, или же оставшаяся в очаге инфекция активизируется под воз8 действием каких8либо внешних факторов. Иммунитет после рожистого воспаления не вырабатывается. Рожистое воспале8 ние не является высококонтагиозным (заразным) заболевани8 ем, поэтому чаще всего встречается в виде единичных случаев. Эпидемиологические вспышки нехарактерны для этого заболе8 вания благодаря высокому уровню асептики и широкому при8 менению антибиотиков, но были отмечены случаи массового заболевания в больших коллективах (общеобразовательные учреждения, воинские части).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Различают несколько клинических форм по характеру по8 ражения:

1)эритематозная — проявляется выраженным обширным по8 краснением и отеком кожных покровов;

2)буллезная — образуются пузыри, заполненные жидкостью, на воспаленных участках кожи;

3)геморрагическая — появление кровоизлияний на коже в ви8 де мелкоточечной сыпи, а также в содержимом пузырей мо8 жет быть небольшое количество крови.

По течению процесса выделяют:

1)локализованную форму — поражение отдельных участков тела (лицо, спина, конечности);

2)распространенную — поражение кожи может переходить с одного места на другое;

3)метастатическую — появление воспалительных очагов в от8

далении друг от друга.

Заболевание может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. В большинстве случаев заболевание начинается остро. Длительность инкубационного периода может составлять от нескольких часов до 5 суток. Начало болезни проявляется рез8 ким подъемом температуры тела до 39–40 °С, ознобом; ощу8 щается общее недомогание в виде слабости, боли в мышцах.

572

При эритематозной форме уже через сутки после начала заболевания возникают болевые ощущения в местах будущих локальных поражений. Затем болезненность возникает в бли8 жайших к этим местам лимфатических узлах. Также наблюда8 ется чувство жжения, покраснение и отек пораженного участ8 ка. Кожные покровы в области очага воспаления горячие

инапряженные. Воспаленный участок резко отграничен от здорового. Отек может распространяться за пределы зоны по8 краснения, степень его распространения зависит от места на8 хождения на теле. Наиболее ярко он выражен в области век, губ, половых органов, передней стенки живота — местах с ра8 звитой подкожной клетчаткой. В области скул, подбородка

иволосистой части головы отек обычно бывает незначитель8 ным.

Буллезная рожа появляется через несколько дней после начала заболевания. На месте покраснения возникают раз8 личного вида и размера пузыри, которые содержат прозрач8 ную жидкость светлого цвета. При повреждении или спон8 танном разрыве пузырей из них вытекает содержимое, в результате образуются плотные корочки, которые подсы8 хают и отпадают через несколько недель. В дальнейшем на этих местах образуются эрозии. Для этой формы рожистого воспаления также характерно воспаление лимфатических узлов.

Геморрагическая рожа возникает в случае поражения мел8 ких кровеносных сосудов (капилляров), стенки которых стано8 вятся тонкими и часто разрываются, образуя подкожные кро8 воизлияния. Этой форме свойственно быстрое течение заболевания, образование пузырей с более плотными обо8 лочками, темной окраски с примесью крови в своем содержи8 мом. Одной из самых частых локализаций в 70% случаев рожи8 стого воспаления являются нижние конечности. Чаще всего воспалительный процесс находится в области голени, стопы, однако он может переходить на бедро и захватывать всю конеч8 ность. При этом, как правило, развивается воспаление паховых лимфатических узлов. На фоне повышения температуры и сим8 птомов общего отравления организма возникают местные проявления как в виде обширного разлитого покраснения, так и пузырей.

На втором месте по частоте поражения — рожистое во8 спаление на лице. В большинстве случаев оно развивается

573

в области щек, носа, лба. Очень часто процесс переходит на веки глаз, при этом возникает сильное сужение глазных щелей за счет выраженного отека. Чаще всего процесс протекает в ге8 моррагической или буллезной форме, вызывая обезображива8 ние лица.

При рожистом воспалении лица наблюдаются уплотнение, болезненность и увеличение в размерах подчелюстных лимфа8 тических узлов. Ранее люди, у которых обнаруживалась такая локализация рожи, подвергались немедленной госпитализа8 ции, так как тяжелыми осложнениями после болезни были ра8 звитие воспаления мозговых оболочек, некроза (омертвение тканей) век, слепота. В современной медицине при эффектив8 ном лечении антибиотиками эти осложнения практически не встречаются.

В периоде разгара болезни наряду с лихорадкой и местны8 ми проявлениями отмечаются изменения во внутренних орга8 нах и системах организма. Поражение нервной системы на8 блюдается в виде сильной головной боли, нарушения сна, тошноты, рвоты. В более тяжелых случаях могут быть спутан8 ность сознания, бред, повышение возбудимости вплоть до судорог. Со стороны сердечно8сосудистой системы отмечается обострение хронических заболеваний, а также нарушение рит8 ма сердечных сокращений, увеличение числа сердечных со8 кращений, снижение артериального давления. Поражение пи8 щеварительной системы проявляется отсутствием аппетита, болями в области живота, жидким стулом. Наиболее харак8 терным расстройством мочевой системы является значитель8 ное уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (до 250 мл), что может привести к такому осложнению, как оча8 говый гломерулонефрит.

Период выздоровления наступает после снижения темпера8 туры тела до нормы, исчезновения местных проявлений и сим8 птомов отравления обычно через 2 недели. При тяжелых фор8 мах болезни период выздоровления может затягиваться до 3–5 недель. Остаточные явления рожистого воспаления проявля8 ются в виде шелушения и пигментации пораженных участков кожи, длительного увеличения и болезненности лимфатиче8 ских узлов. Эти явления в дальнейшем могут быть причиной возвращения и обострения болезни. Повторное возникнове8 ние рожи может произойти как через несколько месяцев, так и через несколько лет.

574