Детские инфекционные болезни

Так как на данное время у исследователей не имеется убе8 дительных клинических данных, говорящих за эффектив8 ность антиретровирусной терапии у детей до 1 года, то вопрос о ее назначении решается индивидуально в отношении каж8 дого конкретного пациента на основании имеющихся клини8 ческих проявлений, их степени выраженности, значения ла8 бораторных показателей и т. д.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Схемы терапии

Выбор схемы лечения зависит от многих факторов, среди которых возраст пациента, тяжесть течения заболевания и т. д. Лечение одним препаратом считается в большинстве случаев неэффективным и вызывает развитие устойчивости. Использование 2 НИОТ для комбинированной АРТ (зинову8 дин и диданозин или зиновудин и зальцитабин) показано в первую очередь пациентам с умеренно выраженным умень8 шением числа Т8лимфоцитов8хелперов до 0,20–0,35 на 109/л (200–350/мкл) и во всех остальных случаях, когда показана комбинированная АРТ, а возможности для применения трех антиретровирусных препаратов нет.

Высокоактивная антиретровирусная терапия. Использование 38 или 48компонентных схем носит назва8

ние высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Внедрение в клиническую практику трехкомпонентной АРТ позволило добиться уменьшения вирусной нагрузки ниже уровня определения, а также повышения числа Т8лимфоци8 тов хелперов у большинства пациентов.

Оценка эффективности высокоактивной терапии

Эффективность высокоактивной терапии оценивается по изменению клинического состояния пациента, числа Т8лим8 фоцитов8хелперов и уровня вирусной нагрузки. О неэффек8 тивности высокоактивной терапии свидетельствуют появле8 ние РНК ВИЧ после его отсутствия у ранее не леченных пациентов или повышение уровня вирусной нагрузки по срав8 нению с наименьшим уровнем, если пациенты ранее получали АРТ. Неэффективность лечения может быть связана не только с пропуском приема лекарственных препаратов, но еще с не8 точным выполнением инструкции по их использованию.

636

Таблица 7

Рекомендуемые схемы высокоактивной антиретровирусной терапии

(выбирается одна строчка из колонки А и одна строчка из колонки В)

Таблица 8

Критерии эффективности высокоактивной антиретровирусной терапии

637

Если проводимая терапия не приводит к значительному улучшению состояния, отсутствуют лабораторные измене8 ния, говорящие в его пользу, целесообразно заменить препа8 рат, к которому имеется резистентность, или, если нет воз8 можности выявить этот препарат, назначить другую схему лечения.

Таблица 9

Тактика изменения режима АРТ в разных клинических ситуациях

638

Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ!инфек! ции. Варианты назначения химиопрофилактической терапии

В случае если женщина с ВИЧ8инфекцией никогда раньше не принимала антиретровирусных препаратов, следует исполь8 зовать следующий алгоритм действий.

Если же женщина принимает в данный момент препараты АРТ.

Таблица 11

ВИЧ8инфицированные беременные женщины, получающие АРТ,

1.

у которых беременность выявлена позже I триместра, должны про8 должать АРТ. Проводят химиопрофилактику перинатальной пере8 дачи ВИЧ зиновудином

У ВИЧ8инфицированных беременных женщин, получающих АРТ, 2. при выявлении беременности в I триместре необходимо обсудить

с женщиной возможность отмены АРТ

3.

Вне зависимости от проводимой до родов терапии рекомендуется химиопрофилактика зиновудином во время и после родов

Если ВИЧ8инфицированная беременная женщина в родах и не получала ранее АРТ.

639

Таблица 12

Проводится один из следующих режимов химиопрофилактики:

1) невирапин 0,2 г однократно внутрь при начале родовой деятель8 ности и ребенку в течение первых 48 — 72 ч жизни

1.

2 мг/кг внутрь 3 дня подряд; 2) зидовудин 0,6 г внутрь при начале родовой деятельности, затем

по 0,3 г каждые 3 ч до их окончания прибавляют ламивудин 0,15 г внутрь при начале родовой деятельности, затем по 0,15 г каждые 12 ч до их окончания

В послеродовом периоде проводят стандартное клиническое, им8

2.мунологическое и вирусологическое обследование и принимают решение о проведении АРТ

Таблица 13

Тактика по отношению к ребенку, который родился от ВИЧ;инфицированной матери, не получавшей АРТ во время беременности и родов

1.Ребенку проводят профилактику зидовудином

2.

Зидовудин применяют как можно раньше, желательно в первые 6 — 12 ч жизни

В послеродовом периоде проводят стандартное клиническое, им8

3.мунологическое и вирусологическое обследование и принимают решение о проведении АРТ

Таблица 14

Трехступенчатая схема химиопрофилактики зидовудином перинатальной передачи ВИЧ

640

ГЛАВА 2. СИФИЛИС

Сифилис — общее инфекционное хронически протекаю8 щее венерическое заболевание, возбудителем которого являет8 ся микроб — бледная трепонема, с преобладанием полового пу8 ти передачи возбудителя, хотя возможны и довольно распространены бытовой и трансплацентарный (внутриутроб8 ный) пути заражения.

Заболевание носит рецидивирующий характер течения, симптомы его развиваются строго соответственно определен8 ным периодам болезни. При сифилисе поражается не только кожа, но практически все органы и системы, что ведет к значи8 тельным нарушениям их функций и чревато смертельными ис8 ходами. В вопросе об источнике сифилиса имеется несколько точек зрения:

1)завезен в Европу из Америки участниками экспедиций Хри8 стофора Колумба, которые, в свою очередь, заразились им от местных жителей (на сегодняшний день практически отвергнута в связи с тем, что имеются данные о заболевае8 мости европейцев сифилисом в более ранние периоды ис8 тории);

2)аналогична первой, однако источником полагается эквато8 риальная Африка;

3)изначально присутствовал на всех континентах.

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Возбудителем сифилиса является спирохета Ээндемиче8 ская ее, подвид Т. pallidum. В благоприятных условиях раз8 множается путем двойного поперечного деления за 32 ч. Воз8 будитель сифилиса может существовать в следующих формах:

1)цистовая (микроорганизм принимает форму клубка, плот8 но сворачиваясь, и синтезирует вокруг себя плотную не8 проницаемую оболочку — цисту); в таких случаях для лече8 ния следует использовать большие дозы антибиотиков,

642

которые могут перевести цистовую форму существования микроорганизма в обычную;

2)L8форма;

3)зернистые формы.

Воздействие низких температур переносит довольно хоро8

шо и может сохраняться длительно, зато высокочувствительна к высоким температурам высушиванию, ультрафиолетовому облучению, действию простейших дезинфицирующих средств.

Заражение сифилисом происходит тогда, когда имеется источник, возбудитель, входные ворота для инфекции. Ос8 новным источником инфекции является больной сифилисом человек, особенно заразны люди, у которых наличествуют ак8 тивные проявления свежего сифилиса на внешних покровах

ислизистых оболочках. Более всего заразны и опасны влаж8 ные высыпания на коже, которые носят мокнущий характер, в биологической жидкости, которая отделяется с этих очагов, находится огромное количество возбудителей сифилиса. Пе8 редается возбудитель многими путями, основным из которых является половой контакт с больным 85–90% среди всех слу8 чаев заражения; по эпидемиологическим данным, заражение во время полового акта происходит примерно в 30% случаев. Основная масса исследователей полагают, что бледная трепо8 нема не может проникнуть сквозь неповрежденную кожу или интактные слизистые, и большинство случаев инфицирова8 ния развивается при наличии видимых или микроскопиче8 ских нарушений их целостности. Возможен также бытовой путь заражения сифилисом через предметы домашнего обихо8 да (при пользовании общей посудой, бельем, полотенцами

идаже при курении одной сигареты). Возможна также переда8 ча возбудителя от матери плоду во время беременности — за8 ражение происходит внутриутробно — через сосуды плацен8 ты, при переливании крови и ее компонентов, при инъекциях нестерильными шприцами.

Ворганизме бледные трепонемы активно размножаются, могут распространяться с током лимфы, гематогенно, по пери8 невральным пространствам, возбудитель заносится в разные органы и ткани, что обусловливает те или иные признаки за8 болевания. По истечении некоторого времени количество ми8 кроорганизмов8возбудителей сифилиса в организме больного снижается, однако наряду с этим имеет место и сенсибилиза8 ция тканей организма. Ткани отвечают на контакт с возбуди8

643

телем более бурно, ярче выражен аллергический компонент. В связи с этим изменяются клинические проявления патоло8 гического процесса на каждом конкретном этапе протекания инфекции. В большинстве случаев после попадания возбудите8 ля в организм наблюдается классическое протекание сифилити8 ческой инфекции, отмечается типичная периодика и стадий8 ность процессов. Тем не менее в отдельных случаях возможно и длительное (многолетнее) бессимптомное течение без ярко выраженной клинической картины. В случаях с такой стертой клиникой впоследствии бессимптомное течение болезни начи8 нает проявляться и поражает внутренние органы и нервные структуры.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина сифилиса разнообразна и насыще8 на, развитие и выраженность ее проявлений зависит от прово8 димой терапии. Если заболевший не получает никакого лече8 ния, то в ходе заболевания выделяют следующие периоды.

1. Инкубационным периодом называют время, прошедшее от момента проникновения возбудителя в организм до по8 явления на теле первого клинического симптома — твердого шанкра. Длительность инкубационного периода при сифили8 се составляет в среднем 20–40 дней (возможны вариации от 10 до 90 дней). В ходе проведения опытов было доподлинно уста8 новлено, что время появления первичного шанкра находится в прямо пропорциональной зависимости от количества по8 павших в организм возбудителей. В среднем этот период со8 ставляет около трех недель. Типичный гунтеровский шанкр (назван по фамилии впервые описавшего его ученого) возни8 кает строго на месте внедрения бледных трепонем в организм и представляет собой безболезненную язву овальной блюдце8 образной формы с дном красновато8синего цвета, плотным инфильтрированным краем и скудным отделяемым. Размер ее непостоянен и может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Затем в течение пер8 вых нескольких часов микроорганизмы с током крови и лим8 фы попадают в регионарные лимфатические узлы, вызывая их воспаление регионарный лимфаденит, он может быть од8 носторонним и двусторонним и имеет место у 50–85% боль8

644

ных. Явления регионарного лимфаденита становятся хорошо выраженными через неделю после появления первичной яз8 вы. Примерно в половине случаев шанкр может быть атипич8 ным: иметь мягкую, неуплотненную консистенцию, быть бо8 лезненным, возможно присоединение вторичной инфекции или развитие множественных язв, возможно внутреннее рас8 положение шанкра, описаны случаи течения сифилиса без по8 явления первичного твердого шанкра.

2. Первичным периодом сифилиса называют промежуток времени от возникновения твердого шанкра до развития перво8 го генерализованного высыпания. Его длительность составляет 6–8 недель. Типичны три симптома: твердый шанкр, воспале8 ние регионарных лимфатических узлов и мелких лимфатиче8 ских сосудов — регионарный лимфангиит. При этом лимфати8 ческие узлы неравномерно увеличены в размерах, подвижны, безболезненны, плотноэластической консистенции, нагнои8 тельные явления нехарактерны, хотя возможно небольшое временное повышение температуры, слабость и головокру8 жение. Тем не менее эти явления быстро стихают. Состояние, при котором у больного развивается острая лихорадочная ре8 акция, пациент испытывает сильный озноб, слабость, недо8 могание, головную боль и головокружение, боли в горле, со8 провождающиеся местным воспалением зон кожи и слизистых, где произошло внедрение возбудителя, называется реакцией Яриша8Герксгеймера. Она развивается обычно по проше8 ствии нескольких часов после начала лечения сифилиса. На8 блюдается у половины больных первичным сифилисом и 3/4 больных вторичным сифилисом, а также одной трети боль8 ных с нейросифилисом. Имеются свидетельства о том, что ре8 акция Яриша—Герксгеймера развивается в ответ на высво8 бождение липополисахаридов из бледных трепонем, которые действуют как бактериальный эндотоксин. Для постановки диагноза одной только клинической картины недостаточно, а поскольку получить культуру не представляется возможным из8за плохого роста бледной трепонемы на средах, то ведущим методом в диагностике сифилиса становится микроскопия от8 деляемого с шанкра в темном поле. Может также быть исполь8 зовано аспирированное содержимое увеличенного лимфати8 ческого узла. Отрицательный результат может быть убедительным лишь в том случае, если он получен как мини8 мум троекратно при проведении ежедневного исследования

645