Второй этап - постановка сестринских диагнозов

   Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в США в середине 50-х гг. и было законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.

   Международный совет медсестер (МСМ) разработал в1999 г. Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информацион­ный инструмент, необходимый для стандартизации языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринс­кой практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров.

   В МКСП под сестринским диагнозом пони­мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред­ставляющим объект сестринских вмешательств.

   Сестринский диагноз - это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это - жалобы пациента.

   Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

  - врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринс­кий - нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;

  - врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня;

  - врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - сестринские вме­шательства в пределах ее компетенции и практики.

  - врачебный диагноз связан с возник­шими пато-физиологическими изменениями в орга­низме. Сестринский - часто связан с представления­ми пациента о состоянии своего здоровья.

   Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.

   Сестринских диагнозов может быть несколько, 5-6, а врачебный, чаще всего, только один.

   Различают явные (настоящие), потенциальные и при­оритетные сестринские диагнозы.

Примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов

   1. Чувство тревоги, связанное с... (указать причину).

   2. Недостаточное питание, не соответствующее потребнос­тям организма.

   3 Избыточное питание, превышающее потребности орга­низма.

   4. Снижение защитных функций организма в связи с...

   5. Отсутствие санитарных условий (быта, работы...).

   6. Дефицит знаний и навыков для осуществ­ления... (например, гигиенических мероприятий).

   7. Усталость (общая слабость).

Третий этап - планирование ухода

   Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Требования к постановке целей:

   1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.

   2) Необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует 2 вида целей:

   а) краткосрочные (меньше одной недели);

   б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

   3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.

   Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача.

   Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки".

   4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

   Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

   Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

   Сестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?

   При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.

   Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме "стул со склонностью к запорам". Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.

   Цели: краткосрочная - у пациента будет стул не реже одного раза в два дня.

   Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.

   Характер сестринского вмешательства:

   1) обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) - диета N 3.

   2) обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.

   3) попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).

   4) обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.

   5) обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.

   6) регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.

   7) обучить пациента особенностям питания при запорах.

   Стандарт создается в помощь медсестре, это справочник, но в стандарте невозможно предусмотреть все клинические ситуации, поэтому его нельзя применять необдуманно, слепо. Еще Петр I предостерегал: "Не держись за устав, как слепой за плетень".

   Например, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л - пациенту с запорами на фоне отеков; расширение двигательной активности - пациенту с запорами и травмой позвоночника.