7.6. Операции дренирующие желудок

Операции, дренирующие желудок, выполняются в сочетании стволовой и селективной ваготомией для предупреждения эвакуаторных нарушений желудка.

7.6.1. Пилоропластика по Гейнеку-Микуличу.

Впервые была предложена в 1886г. Гейнеке и независимо от него в 1887г. Микуличем.

Техника операции заключается в продольном рассечении всех слоев стенки пилоруса на 3 см выше и ниже пилорического жома и поперечном сшивании образованной раны двухрядными стволами. При наличии язвы на передней стенке пилородуоденального отдела следует иссечь ее полуовальным или ромбовидным разрезом и ушить дефект в поперечном направлении. Рис.14). Этот способ может применяться так же и при прободных и кровоточащих язвах.

Способ является технически наиболее простым, но при наличии в пилородуоденальной зоне инфильтрата или грубых спаек применить его невозможно.

7.6.2. Пилоропластика по Финею (1902г.)Проводится мобилизация нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Серозо-мышечными швами сшивают пилорический отдел желудка по большой кривизне и внутренний край верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Непрерывным дугообразным разрезом рассекаются все слои антрального отдела желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки в пределах сшитых участков. Накладывается непрерывный кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза и швы Шмидена на переднюю губу анастомоза. На переднюю часть анастамоза накладываются серозно-мышечные швы. (Рис.15).

При данном виде пилоропластики имеется возможность провести ревизию вскрытых желудка и двенадцатиперстной кишок, а при кровотечении и ушить кровоточащую язву.

7.6.3. Гастродуоденостомия по Жабулею.Проводится мобилизаия двенадцатиперстной кишки по Кохеру. На область привратника со стороны малой кривизны накладывается шов-держалка, которую подтягивают кверху. При этом пилородуоденальная зона складывается виде двустволки. На протяжении 7-8 см накладывается первый ряд узловых швов, начиная сразу от привратника. В пределах наложенных швов параллельно вскрывают желудок и двенадцатиперстную кишку без

пересечения привратника, и двухрядными швами формируют гастродуоденоанастомоз «бок в бок». (Рис.16).

Гастродуоденоанастомоз по данному способу можно выполнить и в случае наличия инфильтратов и грубых сращений в зоне привратника – операция может быть выполнена в стороне от этих изменений

7.6.4. Гемисфинктрэктомия по Стар-Танака-Джадду.Над пилорическим жомом полуовальным или квадратным разрезом в поперечном направлении иссекают стенку вместе с половиной жома при вратника. Рану ушивают двухрядным швом в поперечном направлении .(Рис. 17). При помощи данного способа можно иссечь перфоративную или кровоточащую язву, а так же сузить пилорический канал.

7.6.5. Передний гастроэнтероанастомоз по Вельферу.После верхне-срединной лапаротомии находят дуаденоеюнальный изгиб и, отступив от него на 40-50 см, перекидывают петлю тонкой кишки кверху над поперечно-ободочной кишкой, укладывают петлю кишки на переднюю стенку желудка,таким образом, что бы приводящий конец был направлен ко дну желудка, а отводящий – к пилорусу. Переднюю стенку желудка и кишку сшивают серозно-мышечными швами на протяжении 6 см. Вдоль этого шва, отступив на 1 см от линии

шва, рассекают стенку желудка и стенку кишки. На заднюю стенку накладывают обвивной кетгутовый шов, переднюю губу ушивают швом Шмидена. На переднюю губу накладывается второй ряд узловых серозо-мышечных швов.(Рис.18).

Для предотвращения образования порочного круга накладывается с двухрядными швами энтеро-энтероанастомоз по Брауну на 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза.

7.6.6. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру-Петерсону. После верхнее-срединной лапаротомии ободочную кишку вместе с сальником поднимают кверху и в бессосудистой зоне рассекают брыжейку кишки. Через образовавшееся окно извлекают заднюю стенку желудка. Начальную петлю кишки, отступив от связки Трейца на 8-10 см, фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка: приводящую петлю ближе к малой кривизне, отводящую – к большой. Между держалками накладываются узловые серозо-мышечные швы. Отступив на 1 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 5 см. Анастомоз формируют двухрядными швами как и в предыдущем случае. Чтобы избежать порочного круга приводящую петлю подшивают двумя-тремя серозо-мышечными швами к стенке желудка выше анастомоза. Брыжейку ободочной кишки фиксируют к желудку выше анастомоза – анастомоз из верхнего этажа брюшной полости переводят в нижний. (Рис. 19).

Гаккер предложил петлю тощей кишки подшивать к задней стенке желудка изоперистальтически и горизонтально.

Глава YIII

ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ И ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Несмотря на большие достижения в лечении больных

гастродуоденальными язвами хирургическими методами частота пострезекционных осложнений остается довольно высокой и по данным различных авторов составляет в среднем 10-30%. Характер и выраженность их в определенной мере зависит от вида произведенной операции.

В настоящее время все пострезекционные осложнения разделяются на три основные группы:

- функциональные расстройства (демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения);

- механические расстройства (синдром приводящей петли, анастомозиты с нарушением проходимости межкишечного анастомоза);

- органические поражения (пептические язвы анастомоза и культи желудка, рубцовые сужения анастомоза, синдром Золлингер-Эллисона, рефлюкс эзофагит, рак культи желудка).