Глава III

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ.

Этиология и патогенез язв желудка и двенадцатиперстной кишки не изучена, строго специфических причин вызывающих заболевания до настоящего времени не установлено.

Имеется группа факторов, которые предрасполагают к развитию данного заболевания.

1.Значение наследственной предрасположенности Считается, что генетическая предрасположенность имеет существенное, если не доминирующее значение в возникновении гастродуоденальных язв. Генетические факторы в развитии гастродуоденальных язв выявляются с частотой от 5 до 75% случаев при данном заболевании (Шаптулин А.А., 1989 г.; Рисс Е.С.,1995; Rosch 1989; Н.Я.Яицкий с соавт., 2002). У больных дуоденальной язвой они выявляются значительно чаще, чем при желудочной язве. Предрасположение к дуоденальной язве передается преимущественно по мужской линии. Считается, что частота

дуоденальной язвы у наследников первой степени родства втрое превышает таковую у лиц с неотягощенной наследственностью.

Исследования проведенные в этом направлении позволили выявить генетические маркеры, наличие которых указывает на повышенный риск заболевания:

- 0(I) группа крови повышает риск развития заболевания в 1,3- 1,4 раза. Течение заболевания у этих больных отличается склонностью к осложнениям. Следует отметить, что 0(I) группа крови в европейской популяции встречается в 42% населения. У них установлено отсутствие способности вырабатывать и выделять с желудочным соком антигенов системы АВЧ, отвечающих за выработку глакопротеинов слизистой оболочкой. Такие лица заболевают в 1,5 раза чаще.

- При дуоденальной язве чаще чем в общей популяции встречаются антигены HLA (Hиман Lycocyte A- System) В 12, В 35, В 5. Риск заболевания у этих больных повышается втрое.У этих лиц наблюдается также высокое содержание в сыворотке крови пепсиногенов I, II и «ульцирогенной» фракции пепсиногена в желудочном содержимом.

У них выявлено кроме того увеличение количества обкладочных клеток в железах желудка, что приводит к стойко высокому уровню соляной кислоты в желудочном соке.

И в тоже время, отдавая дань наследственной отягощенности, как важному этиологическому фактору при гастродуоденальных язвах,

следует отметить, что они не предопределяют неизбежности возникновения заболевания. Генетическая предрасположенность реализуется в заболевание только при участии других эндо- и экзогенных факторов алиментарных, стрессовых, инфекционных и др. Гастродуоденальная язва у этих лиц может не возникнуть до конца жизни и вместе с тем они образовываются у людей не имеющих этих наследственных факторов.

Анализ фундаментальных работ показывает, что до настоящего времени не создано единой теории этиопатогенеза язвенной болезни. Это прежде всего, объясняется неоднородностью заболевания. Известно, что патогенез язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различен, имеются патогенетические особенности у больных молодого и пожилого возраста, у мужчин и женщин, при язвах протекающих без осложнений и с осложнениями. Большинство авторов сходятся во мнении, что возникновение язвы зависит от совокупного воздействия многих факторов.

Алиментарные факторы и вредные привычки. Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки первоначально контактируют с принимаемой человеком пищей и в зависимости от физического и химического состояния пищи последняя может по разному действовать на нее.

Несмотря на то , что роль алиментарного фактора в развитии гастродуоденальных язв не только не является определяющей, но и не доказанной, острая, грубая, горячая или холодная пища может способствовать язвообразованию.

Реализация патогенного действия может служить причиной хронического гастрита, который расценивается как фактор, предрасполагающий к язвообразованию.

Излишне острая, грубая, особенно избыточного объема пища способна вызывать стимулирование деятельности желудочных желез и увеличение секреции желудочного сока. Нерегулярное питание также

Создает предпосылки для голодной гиперсекреции и кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки.

С другой стороны некоторые компоненты пищи (молоко, мясо) обладают выраженными протекивными свойствами – желудочный сок оказывается заблокированным буферными свойствами этих продуктов.

Не доказана и роль алкоголя в образовании гастродуоденальных язв. В то же время известно, что большие концентрации алкоголя оказывают ингибирующее действие на секрецию соляной кислоты и пепсина, а слабые обладают стимулирующим эффектом.

Доказано так же, что алкоголь нарушает защитный барьер

слизистой оболочки желудка, что в свою очередь является предрасполагающим фактором к язвообразованию.

Является установленным, что у курящих лиц язвы гастродуоденальной зоны встречаются в 2 раза чаще, чем у некурящих. Установлено отрицательное влиянии курения на течение уже имеющейся язвенной болезни, т.е. способность его провоцировать обострение.

Никотин, как известно, вызывает сужение сосудов желудка, ведущее к ишемии слизистой оболочки, усиливает секрецию соляной кислоты, повышает концентрацию пепсиногена I., а также создает условия для гастродуоденального рефлюкса.

Кроме того никотин ингибирует образование желудочной слизи и простогландинов, а также снижает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы.

И в то же время все изложенное свидетельствует, что все перечисленные факторы не являются определяющими, а им отводится только вспомогательная роль.

Наиболее признанной в настоящее время является теория,согласно которой язвенная болезнь развивается вследствии нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Взаимоотношение указанных факторов наглядно принято отображать схемой, получивших название «весы Шэя (Shoy’a)» приведенных в 1963 г. в руководстве по гастроэнтерологии N. Bockus .

В норме равновесия между факторами агрессии и защиты поддерживаются согласованным взаимодействием нервной и эндокринной системы и резистентностью слизистой, с которой контактирует желудочный сок.

К факторам агрессии относят:

1.Кислотно-пептическую агрессию.Повышенная секреция соляной кислоты, выделяемой обкладочными клетками и пепсина – главными клетками, имеет наибольшее значение в развитии язвенной болезни.

Данный фактор наибольшее значение имеет для дуоденальной язвы и язвы препилорического отдела по сравнению с желудочными язвами.

У больных язвой 12-перстной кишки базальная продукция соляной кислоты увеличена в 2-3 раза, а максимальная в 1,5 раза по сравнению со здоровыми людьми.

Причинами, вызывающими гиперсекрецию соляной кислоты считаются:

- увеличено количество вырабатываемых соляную кислоту обкладочных (париетальных) клеток почти вдвое по сравнению со

здоровыми лицами и увеличение их функциональной активности;

- усиление тонуса блуждающего нерва;

- возрастание секреции гастрина и его стимулирующего действия на желудочные клетки;

- повышение чувствительности секреторных элементов желудка к нервной и гуморальной стимуляции.

2. Роль Helicobacter pylori.

В настоящее время ведущая роль этого фактора в развитии язвенной болезни признается большинством гастроэнтерологов.

Микроорганизмы, известные под названием Helicobacter pylori (HP) впервые были обнаружены в 1983 году австралийскими учеными J. Warren и B. Marshal.

НР представляют собой спиралевидные или изогнутые грамотрицательные палочки длинной от 2,5 до 5 мм и толщиной 0,5 – 1,0 мм. Эти палочки имеют закругленные концы, на одном из которых расположено 4-6 униполярных жгутиков, которые обеспечивают подвижность микроба. При старении, неблагоприятных условиях, в том

числе после лечения антибиотиками, у них наблюдаются дегенеративные изменения с переходом в коковидную форму. Однако, попав в

благоприятные условия они вновь становятся активными. Патогенность НР обусловлена несколькими факторами:

- наличие жгутиков и изогнутая форма обеспечивают подвижность микроба;

- выделяемый экзофермент муциназа деполимеризирует гликопротеины муцина, что вызывает деструкцию слизи, уменьшает вязкость ее и повышает проницаемость слизи для соляной кислоты и других пищеварительных ферментов;

- выделяемые экзоферменты каталаза, уреаза, фосфоролипаза и др., а так же их токсины нарушают функцию цитоскелета, формирование вакуолей и гибель эпителиоцитов;

- липомолисахарид, выделяемый НР,обеспечивает устойчивость к фагоцитозу и стимулирует местное воспаление.

Благодаря своему строению и выделению указанных экзоферментов НР способен преодолевать защитные барьеры слизистой оболочки, прикрепляться к клеткам желудочного эпителия , колонизировать и повреждать слизистую оболочку желудка. НР-инфекция широко распространена среди населения, чаще встречается в возрастной группе (у 20% лиц старше 40 лет и у 50% - старше 60 лет).

Источником инфекции является больной или бациллоноситель. Обнаруживаются хелиобактерии в слюне, в зубном налете,испражнениях.

Передача инфекции происходит орально-оральным и фекально-

оральным путем. НР обнаруживается при многих заболеваниях гастродуоденальной зоны, но клиническое проявление его наблюдается только при хроническом антральном гастрите В. Доказано также, что частота этого гастрита значительно выше в семьях пораженных НР инфекцией, притом они обычно имеют один штамп бактерий.

При язве желудка НР обнаруживается в 90-100%, при

дуоденальной - в 70% случаев.

3.К числу агрессивных факторов принято причислять травмирующее действие на слизистую оболочку химических термических и механических свойств пищи.

4. Определенная роль в патогенезе заболевания отводится обратной диффузии водородных ионов в слизистую оболочку гастродуоденальной зоны из желудочного содержимого. Известно, что концентрация водородных ионов в желудочном содержимом значительно превышает

таковую в крови. Проникая через слизистую оболочку в высоких концентрациях водородные ионы вызывают значительное повреждение ее.

5.Гастродуоденальный рефлюкс, при котором происходит

забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, также считается фактором, способствующим язвообразованию. Смесь желчи с панкреатическим соком является агрессивной средой, которая разрушает слизистый барьер желудка и в дальнейшем вызывает метаплазию желудочного эпителия в кишечный. Кроме того она приводит к образованию лизолицетина, который токсически действует на слизистую оболочку желудка и оказывает непосредственное повреждающее влияние на нее. При этом страдает и защитный слизистый барьер и возрастает обратная диффузия водородных ионов, что также способствует образованию язвы .

Защитные факторы.Сопротивляемость гастродуоденальных слизистых оболочек определяется взаимодействием ряда защитных факторов:защитным слизистым барьером, активной регенерацией поверхностного эпителия, кровоснабжением слизистой оболочки, антродуоденальным кислотным тормозом.

Защитный слизистый барьер. Внутренняя оболочка желудка покрыта защитной слизью-гелем, который тесно связан с надлежащими эпителиальными клетками. Роль этого барьера заключается в создании препятствия против проникновения водородных ионов и пепсинов вглубь слизистой оболочки и удержании секретируемых эпителиальными клетками бикарбонатов. Слизистый слой состоит из мукополисахаридов и глиокопротеидов. Бикорбанаты так же препятствуют проникновению водородных ионов в слизистую оболочку желудка. Секреция соляной

кислоты и бикарбонатов регулируется блуждающим нервом и идет параллельно: чем больше соляной кислоты, тем больше бикарбонатов. Слизисто-бикарбонатный барьер является основным в защите эпителия слизистой. При язвенной болезни этот барьер, как правило, бывает нарушенным.

Активная регенерация поверхностного эпителия. Процессы язвообразования и механизмы заживления язвенных дефектов тесно связаны с пролиферативной активностью клеток эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки. Известно, что слизистая оболочка желудка относится к быстро обновляющимся тканям – клетки ее обновляются каждые 3-5 суток. Этим объясняется очень быстрое заживление ранок после эндоскопической биопсии. При язве гастродуоденальной зоны регенерация поверхностного эпителия бывает или сниженной или неполноценной . В тоже время в условиях, когда регенерация не восполняет убыли эпителиальных элементов слизистой оболочки, развивается ее атрофия. А другие участки слизистой оболочки продолжают вырабатывать соляную кислоту и пепсин, которые

и оказывают агрессивное действие на участки слизистой с атрофированной слизистой. Язва обычно развивается на границе интактного и пораженного атрофическом гастритном участке. Такая ситуация обычно наблюдается в месте перехода антральной части желудка в тело.

Нормальный уровень кровообращения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает не только нормальную функцию этих органов, но является обязательным условием для нормальной регенерации эпителия, нормального состояния

защитного слизистого барьера и следовательно защитным фактором от пептических и механических воздействий. Кроме того нормальный кровоток обладает и протективными свойствами путем вымывания ионов водорода и уменьшения обратной диффузии Н+.

При ухудшении кровоснабжения развивается ишемия слизистой оболочки, что способствует реализации агрессивных факторов язвообразования. Известно, что в антральном отделе желудка чаще обнаруживаются язвенные поражения по сравнению с телом желудка.- В этом отделе имеется лишь один слой капилляров, причем они являются тонкими и напоминают соты, в то время как в теле желудка капилляры широкие, петлистые и располагаются в два слоя.

Воспалительные изменения в слизистой оболочке, в свою очередь, сопровождаются микроциркуляторным стазом, повышением сосудистой проницаемости и спазмом подслизистых венул. Нередко в зоне язвы обнаруживаются склеротические поражения артериол и их облитерация.

Известно, так же, что у лиц с компенсированным стенозом чревного ствола гастродуоденальные язвы встречаются в 27% случаев, что в десятки раз превосходит обычно показатели заболеваемости язвенной болезнью.

Таким образом, регионарный кровоток в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны является одним из защитных факторов и его нарушение может играть существенную роль в патогенезе язвенной болезни.

Антродуоденальный кислотный тормоз. Механизм антродуоденального кислотного тормоза заключается в том, что при снижении уровня РН до 2,5-2,0 и менее запускается ряд процессов ингибирующих выработку соляной кислоты и препятствующих ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку.

При язвенной болезни этот механизм часто нарушается, что способствует как избыточной выработке кислоты желудком, так и поступлению ее в двенадцатиперстную кишку и созданию в ней кислой

среды. Кроме того дуоденальный эпителий уступает желудочному по способности противостоять кислотно-пептическому воздействию, что может тоже способствовать образованию язвы двенадцатиперстной кишки.

Патоформология. Язвы представляют собой дефект тканей стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, достигающий мышечного слоя, а подчас и проникающий через него и даже сквозь серозный покров органа с перифокальными изменениями тканей воспалительного или деструктивного характера. В большинстве случаев (85%) язвы бывают одиночными и реже (15%) множественными.

Чаще язвы желудка располагаются по его малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделе, реже в субкардиальном и кардиальном отделах. Около 90% язв желудка располагается на границе между зонами желудочных и пилорических желез, что соответствует участку стенки желудка, ограниченному передними и задними косыми волокнами и круговым слоем мышц стенки желудка. В этом месте при перистальтике желудка наблюдается наибольшее растяжение стенки его.

В 12- перстной кишке одиночные язвы встречаются у 95% и множественные у 5% случаев. Обычно эти язвы располагаются в области перехода слизистой оболочки желудка в слизистую оболочку 12-перстной кишки в месте где сфинктер привратника отделяется от круговых мышц кишки. В этом месте при перистальтике имеется наибольшее растяжение стенки.

Размеры гастродуоденальных язв колеблются от нескольких миллиметров до 5-6 см и более, глубина от 5 до 20 мм, иногда могут

доходить до серозного слоя. Язвы могут иметь округлую или овальную форму. Край язвы, обращенный к кардиальному отделу, чаще бывает подрыт и слизистая оболочка нависает над язвой. Противоположный край чаще бывает пологим.

Гистологические изменения в язве зависят от стадии заболевания. При обострении заболевания дно язвы обычно покрыто некротическими массами, фибрином. Глубже дно представлено грануляционной тканью и

большим числом сосудов, а дальше располагается соединительная ткань различной стенки зрелости.

При быстро прогрессирующем некрозе на дне язвы может наступить прободение язвы или пенитрация ее в соседние органы:

поджелудочную железу, малый сальник, гепатодуоденальную

связку, печень.

Кровотечение возникает вследствии аррозии стенки сосудов, расположенных по краям или на дне язвенного процесса. Прафузные кровотечения обычно возникают при язвах, расположенных в 3-4 см от малой и большой кривизны желудка, в зоне где находятся ветви

желудочных артерий, представленных крупными стволами в подслизистом слое.

Пилоростеноз обусловлен выраженными разрастаниями соединительной ткани в области зарубцевавшейся язвы. Чаще это осложнение наблюдается в пилорическом отделе желудка и начальной части 12-перстной кишки.

В случаях, когда соединительная ткань, составляющая края и дно хронической язвы, уплотняется и преобретает мозолистый характер, возникает каллезная язва, которая чаще локализуется в желудке.

И, наконец, на фоне нарушенного морфогенеза, дисплазии и метаплазии слизистой оболочки в области язвы может наступить малигнизация последней.

Заживление язвы начинается с отторжения некротических масс дна язвы, уменьшения зоны гиперемии, отека. Активный рост эпителия с проникновением его под слой некретизирующих тканей способствует более быстрому и окончательному отторжению некроза. Мышечный слой стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области язвы не восстанавливается, а замещается фиброзной тканью.

В регенерирующих участках отсутствуют обычно эластические волокна.

Заживление язвы сопровождается образованием рубца. Вначале рубец покрыт полисахаридным эпителием с выраженной гиперплазией капилляров (стадия красного рубца). В дальнейшем новообразованная слизистая оболочка приобретает более бледную окраску за счет уменьшения количества капилляров и их запустевания (стадия белого рубца).