7.4. Реконструктивные операции после резекции желудка

Основным показанием для включения в пищеварение двенадцатиперстной кишки (редуоденизация) после резекции желудка является демпинг-синдром.

Основная задача редуоденизации – это превращение ранее наложенного анастомоза Бильрот П в анастомоз по способу Бильрот I.

Из большого количества предложенных методов реконструкции наиболее рациональным является способ Генле (Henleg), разработанный им в 1952 г.

Проводится верхнее-срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. После разъединения спаек выделяют культю двенадцатиперстной кишки и освобождают гастроэнтероанастомоз от брыжейки поперечно-ободочной кишки. Приводящую кишку отсекают вблизи желудка. При этом следует следить, чтобы не осталось слепого кармана за счет стенки тощей кишки и не было нарушено кровообращение отводящей петли анастомоза. Отверстие в желудке ушивается двухрядными швами. Отводящую петлю тощей кишки пересекают на расстоянии 15-20 см от желудка и через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки переводят в верхний этаж брюшной полости, где и накладывается анастомоз «конец в конец» с вскрытой культей двенадцатиперстной кишки двухрядными швами. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки накладывается второй анастомоз «конец в конец» между приводящей петлей, которая была отсечена от желудка и дистальной частью отводящей петли. Ушивается отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.

В некоторых случаях применяют реконструктивное вмешательство, предложенное в 1947 г. Беблом.

Проводится резекция гастродуоденального анастомоза в пределах здоровой стенки желудка, формируется тонкокишечный трансплантант на сосудистой ножке и последний изоперистальтически по типу вставки анастомозируют между желудком и двенадцатиперстной кишки.

7.5. Ваготомия в лечении гастродуоденальных язв

Впервые для лечения язвенной болезни стволовая ваготомия была выполнена в 1911 г. Экснером. В 1921 г. Летарже выполнил селективную ваготомию. И только в 1968г. Голле предложил проксимальную ваготомию – ваготомию обкладочных клеток.

7.5.1. Стволовая ваготомия.

В настоящее время к чресплевральному доступу прибегают редко – используется в основном чресбрюшинный доступ (верхний срединный разрез).

Для выделения переднего (левого) ствола блуждающего нерва левую долю печени отводят вверх и вправо. Рассекается брюшина, покрывающая абдоминальный отдел пищевода ниже диафрагмы в поперечном направлении на 2-3 см.

Пальпаторно на передней поверхности пищевода указательным пальцем определяется ход переднего (левого) ствола. Этот нерв обычно представлен одним стволом. Нерв берется на зажим и выделяется из соединительнотканной оболочки. На нерв сверху и снизу накладываются два зажима. Участок нерва на расстоянии 2-3 см иссекается, оба конца перевязываются тонкими лигатурами.

Задний (правый) нерв на этом уровне отходит от пищевода на 1,0-1,5 см, располагаясь у правой диафрагмальной ножки между пищеводом и аортой. Его легче обнаружить при подтягивании за желудок вниз и влево. Этот ствол определяется пальпаторно на задней поверхности пищевода, по пальцу его выделяют диссектором из окружающей клетчатки, захватывают зажимом и иссекают так же и на переднем (левом) стволе.

В дальнейшем пальпаторно выявляются дополнительные ветви нерва и иссекаются. Пищевод укладывается на его место, разрез брюшины ушивают отдельными швами. При наличии грыжи пищеводного отверстия, которая часто сочетается с язвой, последняя хирургическим путем устраняется.

Стволовая ваготомия обычно дополняется дренирующей желудок операцией по одному из описанных ниже способов.

При выполнении стволовой ваготомии могут быть осложнения: повреждение слизистой оболочки пищевода, которое может осложниться медиаститом, повреждение плевры, а так же неполная ваготомия, когда остаются непересеченные дополнительные нервные стволы.

7.5.2. Селективная ваготомия.

Селективная ваготомия широкое распространение получила после работ Джонсона (1947г.), который, изучив анатомию блуждающих нервов, доказал, что изолированная денервация желудка с сохранением висцеральных ветвей блуждающего нерва предотвращает развитие нежелательных нарушений функций желчных путей, поджелудочной железы и кишечника.

Операция выполняется через срединную лапаротомию с отведением левой доли печени. Проводится рассечение переднего листка брюшины малого сальника вдоль всей малой кривизны желудка с переходом на абдоминальную часть пищевода. Желудок подтягивается за большую кривизну вниз и влево, пальпаторно определяется передний (левый) блуждающий нерв и в верхней части малой кривизны желудка можно увидеть отходящую вправо от ствола печеночную ветвь (или несколько ветвей) его. Передний блуждающий нерв пересекается ниже отхождения печеночной ветви. В некоторых случаях параллельно печеночной ветви может проходить добавочная печеночная артерия, отходящая из левой желудочной артерии, которую также необходимо сохранить.

Пересекается нисходящая ветвь левой желудочной артерии и желудочные ветви переднего ствола блуждающего нерва. С помощью диссектора и сосудистых зажимов рассекаются поэтапно и

перевязываются пряди малого сальника от кардиального отдела желудка до привратника.

Кверху до левого края кардии (угол Гиса) так же перевязывается и пересекается отдельными порциями серозный слой желудка. Этим самым

пересекаются все желудочные ветви переднего ствола переднего блуждающего нерва.

Правый (задний) блуждающий нерв находится между правой ножкой диафрагмы и пищеводом. Он обычно проходит в составе желудочно-поджелудочной связки вместе с левой желудочной артерией. Перевязывается левая желудочная артерия, на малую кривизну накладывается шов-держалка и желудок отводят влево. Поэтапно пересекаются все желудочные ветви заднего ствола идущие к кардии абдоминальному отделу пищевода и привратнику. Малая кривизна желудка ушивается серо-серозными швами.

Этот вид ваготомии может выполняться как с дренирующими желудок операциями, так и без них.

7.5.3. Проксимальная селективная ваготомия.

Проксимальная селективная ваготомия предусматривает пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих к зоне обкладочных клеток и сохранение иннервации пилорической части желудка.

Техника проксимальной селективной ваготомии заключается в том, что на передней и задней стенках желудка отступив от малой кривизны на 2,5 см рассекают серозу от левого края пищевода до антрального отдела желудка – проводится скелетирование желудка. Печеночная ветвь

переднего и чревная ветвь заднего блуждающего нерва сохраняются. Сохраняются также конечные ветви n.Latarjet, идущие к привратнику. Последние переходят на желудок в виде «гусиной лапки» около incisura angularis – скелетирование желудка начинается выше этого места. Операция завершается перитонизацией малой кривизны желудка. У части больных после операции из-за нарушения целостности желудочно-диафрагмальной и пищеводно-диафрагмальных связок создается опасность возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Этим больным выполняется фундопликация по Ниссену.

Проксимальная селективная ваготомия, как правило, не требует дополнения дренирующих желудок операций.

7.5.4. Лапароскопическая ваготомия.

Лапароскопическая ваготомия может выполняться в двух вариантах: стволовая ваготомия часто в сочетании с пилоропластикой по Жабулею и проксимальная селективная ваготомия.

Проводится лапароскопическая ваготомия обычно при неосложненных гастродуоденальных язвах и в некоторых случаях при прободной язве. Может применяться операция по Тейлору – передняя эндоскопическая серомиотомия в сочетании с задней стволовой ваготомией.

Для выполнения лапароскопической ваготомии обычно вводится 4 троакара. Техника выполнения ее мало чем отличается от открытой лапаротомической ваготомии.