6.1.Диетотерапия

В основу диетотерапии положены принципы механического, химического и термического щажения желудка.

Механическое щажение предусматривает употребление пищи, лишенной грубых и твердых продуктов: твердые сорта овощей и фруктов, жареного мяса, копченостей и др.

Химическое щажение заключается в исключении продуктов с выраженной сокогонной способностью – исключаются кислые, соленые, пряные продукты.

Термическое щажение сводится к исключению горячей пищи и холодных напитков.

Строгое соблюдение диетических принципов показано только при обострении заболевания, в фазе ремиссии диета может быть расширена.

6.2. Фармакотерапия

Базисные противоязвенные препараты подразделяются на три категории:

- антисекреторные, в том числе и антацидные;

- пленкообразующие;

- гастропротекторы.

Представлены они четырьмя основными группами:

- антацидами;

- блокаторами М1 – холинорецепторов желудочных желез;

- блокаторами Н2 - гистоминовых рецепторов;

- блокаторами протоновой помпы обкладочных клеток.

6.2.1. Антацидные препараты.

Препараты этой группы уменьшают кислотность желудочного сока – связывают и адсорбируют соляную кислоту.

Антоцидные препараты разделяются на две основные группы: всасывающиеся и невсасывающиеся.

Всасывающиеся препараты: гидрокарбонат натрия, карбонат и

окись магния. Эти препараты быстро связывают соляную кислоту и переходят в неактивное состояние. Длительность действия их непродолжительна (около 30 мин.)

Невсасывающиеся антациды ( альмагель, малокс, гастал, фосфолюгель) характеризуются медленной реакцией нейтрализации. Они связываются с большим объемом соляной кислоты, связывают ионы Н+,

обладают некоторым обволакивающе – адсорбирующими свойствами: уменьшают дискомфорт боли, изжогу. Применение этих препаратов показано в остром периоде заболевания, лучше после еды и на ночь. Этой группе препаратов в настоящее время отдается предпочтение.

6.2.2. Собственно антисекреторные препараты

Снижают продукцию желудочного сока и в первую очередь соляной кислоты.

Блокаторы М – мускариновых рецепторов (гастроцепин, пирензепин, избирательно блокирует мускариновые рецепторы обкладочных клеток и интрамуральных ганглиев стенки желудка и обеспечивают равномерное и длительное подавление желудочной продукции (период полураспада составляет около 10 часов).Назначаются они по 50 мг за 30 мин. до завтрака и ужина.

В настоящее время М1 –холиноблокаторы применяются редко, так как их вытеснили препараты блокирующие внутриклеточные процессы, антисекреторные свойства которых оказались более эффективными. Наибольшим признанием из антисекреторных противоязвенных препаратов сейчас пользуются блокаторы Н2 гистоминовых рецепторов разных поколений.

Блокаторы Н2 рецепторов гистомина обкладочных клеток подавляют базальную и стимулированную продукцию пепсина, позволяют обеспечить контроль за кислотной секрецией, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, увеличивают продукцию глицерогликолипидов, которые являются важным компонентом желудочной слизи, а так же увеличивают секрецию биокарбонатов.

Циметадин - является первым препаратом из этой группы. Он подавляет базальную кислотную продукцию на 80%, максимальную на

50%. Лучший лечебный эффект наблюдается при лечении дуоденальных язв по сравнению с желудочными. В тоже время он обладает рядом побочных эффектов: нервно-психические нарушения, снижение импотенции, появление гинекомастии, тромбоцито- и лейкопении.

Препараты второго поколения – ранитидин и третьего (фамотидин), как правило, побочных эффектов не имеют.

Ранитидин обладает более сильным и более продолжительным

(до 10 часов) антисекреторным действием. Назначается препарат в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Курс лечения при дуоденальной язве 4 недели, при желудочной – 6-8 недель.

Фамотидин ( квамател) применяется в дозе 40 мг 2 раза в сутки. Антисекреторная активность препарата составляет около 12 часов.

Низотидин – применяется в дозе 150 мг.

Имеются сведения о большой эффективности блокаторов Н2-рецепторов гистамина при желудочных кровотечениях. Механизм кровоостанавливающего их действия обусловлен угнетением продукции хлористоводородной кислоты и снижением процессов фибринолиза.

В конце лечения следует провести постепенное снижение дозировки Н2- гистаминовых блокаторов и в это время применять защиту слизистой оболочки антацидами, минеральной щелочной водой.

6.2.3. Гастропротекторы.

К этой группе относится коллоидный висмут, который выпускается с товарной маркой «де-нол» и « трибимол).

В кислой среде коллоидный висмут вступает в реакцию со слизью и образует на поверхности слизистой оболочки и на поверхности язвы тонкий защитный слой, который уменьшает обратную диффузию ионов,предостерегает слизистую оболочку от повреждающего воздействия соляной кислоты, кроме того он действует и на гелиобактерную инфекцию.

Препараты коллоидного висмута выпускаются в таблетках по 120 мг, назначают по 1-2 таблетки за 1 час до завтрака и ужина и

дополнительно на ночь. Эти препараты висмута часто применяются в комбинации с антибиотиками для эрадикации Heliobacter pylori.

Противопоказанием к назначению их является выраженная почечная недостаточность.

Пленкообразующий препарат сукральфат (антексин) представляет собой соединение алюминия с сульфатированным полисахаридом. Под воздействием его образуется комплексное соединение с белком-хелат,

чем и создается защитный барьер от химической и механической травматизации язв.

Назначают препарат по 1г 3 раза в день за час до еды и на ночь. Курс лечения 4-6 недель , заживление язв наблюдается около 80%.

6.2.4. Блокаторы протонной помпы.

Блокаторы протонной помпы ( производные бензимидазола) обладают наиболее мощным антисекреторным эффектом. Активность их в 2-10 раз превышает активность блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Средняя терапевтическая доза этих препаратов подавляет желудочное кислотовыделение на 80-90%.

Механизм действия блокаторов протонной помпы заключается в ингибировании фермента Н+К+АТФазы обкладочных клеток, который

обеспечивает перенос ионов водорода из париетальных клеток в просвет желудка, чем и нарушается синтез соляной кислоты.

Антисекреторный эффект препаратов развивается в течении 1 часа, достигая пика через 2-3 часа и держится в течении 2-3 суток.

Блокаторам протонной помпы присущ феномен функциональной кумуляции – идет накопление эффекта, а не препарата. После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4-5 день. При приеме препаратов протонной помпы более выражено повышается рН в антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке, чем создается среда губительная для обитания Нeliobacter-pylori. В теле и кардиальном отделе желудка ощелачивание кислой среды происходит в меньшей степени, среда становится более благоприятной для обитания хелиобактерной инфекции. В таких условиях кокковые формы инфекции начинают делиться и превращаются в уязвимую для антибиотиков субстанцию.

Кроме того блокаторы протоковой помпы сами по себе обладают антигеликобактерными свойствами, так как блокируют Н+К+АТФазу самих бактерий.

Омепразол . Назначают однократно перед завтраком в дозе 40 мг. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом лечении приближается к 100%.

Рабепрозол. – новый блокатор протонного насоса, по сравнению с омепрозолом действует более быстро и обладает более высокой активностью в отношении хелиобактерной инфекции.

6.2.5. Антигелиобактерная терапия.

На современном этапе поражение желудка и двенадцатиперстной кишки хелиобактерной инфекцией различают в двух видах: НР-носительство и хелиобактериоз.

НР-носительство – выявление НР в неизмененной слизистой оболочке. Патологических реакций, ни местных, ни общих у этих лиц

нет. Такие носители нР в специфической антибактериальной терапии не нуждаются.

При хелиобактериозе наблюдается повреждающее действие микробов на слизистую оболочку. Больным хелиобактериозом показана антибактериальная терапия.

Эридикационная терапия является необходимым компонетом в лечении гастродуоденальных язв.

К настоящему времени доказано, что для успешной эрадикации НР необходимы определенные условия, т.е. повышение рН до 5,0-7,0. В этих условиях НР вступает в фазу деления и становится доступен действию

антибиотиков. Такие параметры РН могут обеспечить лишь блокаторы протонной помпы.

Кроме того для обоснования назначения адекватной терапии при хелиобактериозе требуется информация о чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам.

Для лечения НР-инфекции наиболее часто применяются производные нитромидазолов (метранидазол, тинидозол), полусинтетические пенициллины (амоксициллин, оксациллин), и антибиотики группы макролидов (кларитромицин).

6.2.6. Комбинированные схемы в лечении хелиобактериоза

Эффективность монотерапии с использованием одного препарата оказались недостаточными. Это и привело к разработке различных схем с одновременным применением нескольких препаратов.

В дальнейшем появились довольно эффективные схемы включающие комбинации четырех препаратов (квадротерапия) – ингибитор протонной помпы, коллоидный висмут (де-нол), метронидозол и тетрациклин.

В настоящее время считается, что начинать лечение хелиобактериоза следует с комбинации трех препаратов и лишь при неэффективности прибегать к квадратотерапии.

Маастрийские соглашения (1996, 2000гг.) сыграли большую роль в упорядочении лечения хелиобактериоза.

Наиболее эффективной оказалась комбинация антибактериальных препаратов и коллоидного субцитрата висмута. Эта схема до

настоящего времени остается базисной, в том числе и для разработки других антибактериальных схем.

Начиная с 1989г., начали применять комбинацию коллоидного висмута и двух антибактериальных препарата (метронидозола и тетрациклина). Эта схема считалась «золотым стандартом» в лечении хелиобактериоза. Эридикация НР достигала до 90% и была довольно устойчивой.

Глава YII

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ