7.3. Способы ушивания культи двенадцатиперстной кишки

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки является одним из

важных этапов резекции желудка. Известно, что наиболее частым и тяжелым осложнением при резекции желудка является несостоятельность швов, которая в 90% приходится на культю двенадцатиперстной кишки и только 10% случаев бывает несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки приводит к диффузному перитониту, образованию дуоденальных

свищей с обильным выделением содержимого кишки и часто к летальному исходу.

К настоящему времени описано большое количество (более 100) различных способов ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Все они делятся на две группы: ушивание при неизмененной и достаточной длине культи и ушивание при пенитрирующих, низкорасположенных язвах с воспалительными и рубцовыми изменениями стенки кишки.

При достаточной длине культи (2,5-3см) формирование культи не представляет особых трудностей.

Наиболее часто применяется способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки с использованием швов по Мойнихену. (Рис. 10).

После отсечения двенадцатиперстной кишки над зажимом, края разреза обрабатывают иодом и прошивают сплошным кетгутовым обвивным швом над зажимом. Стенки шва накладывают на расстоянии 0,5см друг от друга, туго не затягивая нить. Затем зажим извлекают, кетгутовый шов затягивают и завязывают.

В качестве второго ряда применяется кисетный шов (по Мойнихену), кисет виде Т-образного шва (по Русанову) или два полукисета (по Слониму).

Если позволяют условия накладывается третий ряд серозо- мышечных швов.

Наиболее предподчительно первый ряд швов накладывать аппаратным способом с последующим наложением кисета или двух полукисетов.

Способ Ниссена - применяется при пенитрации язвы в головку поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка мобилизуется до дна

язвы и отсекается открытым способом. Узловые швы первого ряда накладываются так, что бы они захватывали нижний край дна язвы, заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, оставшуюся на поджелудочной железе и переднюю стенку кишки через все слои.

Второй ряд серозо-серозных узловых швов накладыватся на левый край дна язвы и серозо-мышечный слой передней стенки двенадцатиперстной кишки. Второй ряд прикрывает первый ряд и основание язвы за счет передней стенки двенадцатиперстной кишки. Третий ряд швов накладывается на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и листок брюшины на поджелудочной железе. (Рис 11).

Способ С.С.Юдина (улитки).

После мобилизации двенадцатиперстной кишки до уровня локализации язвы на передней стенки выкраивают клиновидный лоскут с

основанием, направленным книзу. Избыток слизистой иссекают и начиная от дна язвы, зашивают просвет кишки скорняжным швом, образуя капюшон. Этой же нитью прошивают капюшон насквозь, вследствии чего он сворачивается в виде «улитки» и тампонирует дно пенитрирующей язвы. Концом той же нити прошивают край язвы и капсулу поджелудочной железы. Культю двенадцатиперстной кишки подшивают к капсуле поджелудочной железы по краю язвы. (Рис. 12).

Способ Сапожкова или «манжетки» обычно применяется при низких дуоденальных язвах. Двенадцатиперстная кишка не мобилизуется, а рассекается в поперечном направлении через язву. Кровоточащие сосуды лигируются. Стенку двенадцитиперстной кишки разделяют на серозно-мышечный и слизисто-подслизистые цилиндры. Серозо-мышечный цилиндр смещается в дистальном направлении – образуется монжетка из слизисто-подслизистой оболочки высотой 3-4 см. На ее основание накладывается кисетный шов, цилиндр монжетки инвагинируется в просвет кишки и кисетный шов затягивается. Дополнительно сверху накладывается второй кисетный шов. Мышечный слой ушивается узловыми швами и культя перитонизируется брюшиной, покрывающей кишку и поджелудочную железу.(Рис.13).

При формировании культи двенадцатиперстной кишки может быть осложнение в виде прошивания общего желчного протока и сужение или прошивание фатерова соска. Эти осложнения во время операции могут остаться незамеченными, а последствия их бывают очень тяжелыми.

Прошивание общего желчного протока возможно только выше верхнего края поджелудочной железы, так как ниже общий желчный проток расположен позади поджелудочной железы и в шов не попадает. При формировании культи двенадцатиперстной кишки пальпаторно и визуально всегда следует определять верхний край поджелудочной железы и при необходимости наложения швов выше поджелудочной железы надо быть особенно внимательным.

Прошивание или сдавление фатерова соска возможно лишь в том случае, когда он расположен близко к пилорусу, а иногда даже и в области антрального отдела желудка. Чтобы избежать этого осложнения до операции следует эндоскопическим методом определять положение фатерова соска, а при высоком его расположении ушивать культю по открытой методике с обследованием на глаз начального отдела двенадцатиперстной кишки.