7.1. Показания к оперативному лечению.

.

Несмотря на то, что в последние годы имеются большие успехи в фармакотерапии гастродуоденальных язв и при полноценно

организованном лечении больного в большинстве случаев можно обеспечить предупреждение тяжелых осложнений (перфорации, кровотечений и др.).И в тоже время 20-25% больных до настоящего времени нуждаются в хирургическом лечении. Общепринятым является деление показаний к операции как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются такие, когда отказ от операции угрожает жизни больного.

К абсолютным показаниям относятся:

1. Перфорация язвы;

2. Профузное продолжающееся кровотечение;

3.Декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки;

4. Малигнизация язвы.

Относительные показания к операции выставляются в тех случаях, когда надежды на успехи консервативной терапии минимальны, но в данный момент непосредственной угрозы для жизни больного не имеется.

К относительным показаниям относятся:

1. Пенитрация язвы;

2. Неоднократно повторяющиеся кровотечения;

3. Каллезная язва;

4.Суб- и компенсированный стеноз привратника.

5. Рецидивы язвы после ушивания перфорации;

6. Безуспешность консервативной терапии язвы желудка в течении 3-х месяцев и язвы двенадцатиперстной кишки в течении 2х лет с частыми обострениями заболевания;

7. Язвенная болезнь с непрерывным типом кислотной продукции и декомпенсированной функцией РН антрального отдела.

Выполнение операций по относительным показаниям, когда имеется возможность хорошего обследования больного и проведения полноценной предоперационной подготовки, уменьшает число тяжелых осложнений и улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.

При выборе способа хирургического лечения следует применять принцип индивидуального подхода, учитывая возраст больного, тяжесть язвенных осложнений и сопутствующие заболевания.

Резекция желудка в лечении гастродуоденальных язв

Впервые резекция желудка была выполнена в 1979 г. J. Pean с летальным исходом. Успешную резекцию желудка в январе месяце

1881 г. выполнил венский хирург Т.В. Billroth, ушив часть сечения культи желудка и анастомозировав ее с культей двенадцатиперстной кишки конец в конец. В том же 1881г в клинике Бильрота была выполнена успешная гастроэнтеростомия при стенозирующем раке желудка с паллиативной целью, что подготовило рождение метода резекции желудка, известного как метод Бильрот П. В 1885 г. Бильрот, выполнив при антральном раке переднюю впередиободочную гастроэнтеростомию по Вельфлеру, резецировал желудок, а культю его и культю двенадцатиперстной кишки ушил наглухо. В дальнейшем эта методика с многочисленными модификациями получила широкое распространение в хирургической практике.

Приводим технику наиболее часто применяемых способов резекций желудка.

7.2.1. Резекция по Бильрот I.

После лапаротомии верхним срединным разрезом, ревизии зоны язвенного дефекта и определения объема резекции приступают к мобилизации желудка по большой и малой кривизне.

Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану, в бессосудистом месте рассекается желудочно-ободочная связка.

Последовательно накладываются зажимы по направлению к селезенке между которыми пересекаются и перевязываются участки связки вместе с сосудами. Зажимы накладываются ближе к стенке желудка чтобы не повредить сосудистые ветви, питающие большой сальник. Короткие артерии желудка перевязываются с прошиванием. Проксимальным ориентиром резекции по большой кривизне является место, где сосуды расположены редко. В дальнейшем делается скелетирование желудка в сторону привратника при низких язвах вплоть до нисходящей части двенадцатиперстной кишки. При мобилизации желудка по большой кривизне следует следить за тем, чтобы не перевязать сосуды, проходящие в мезоколон и питающие поперечный отдел ободочной кишки.

Мобилизация малой кривизны начинается с того, что под контролем пальца, проведенного через малый сальник, зажимами захватывают правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают ее. Малый сальник рассекают до кардии. Следует учитывать, что в этой зоне иногда проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень – перевязка их может вызвать некроз левой доли печени.

Для перевязки левой желудочной артерии делается надрез серозы у малой кривизне желудка выше проекции артерии. Через отверстие в малом сальнике проводится зажим Федорова, пережимаются, пересекаются и перевязываются нисходящие части левой желудочной артерии и вены.

При субтотальной резекции желудка перевязываются главный ствол левой желудочной артерии. В данной ситуации обязательно следует определить имеется ли дополнительная печеночная артерия, питающая левую долю печени – пережатие ее изменяет цвет левой доли печени. В последнем случае следует перевязывать и пересекать сосуды только на уровне прямых артерий с сохранением главного ствола левой желудочной артерии вместе с дополнительной печеночной.

В дальнейшем по частям малая кривизна мобилизируется в дистальном направлении. Следует остерегаться повреждения элементов гепатодуоденальной связки – рассекается только передний листок связки,

а ткани тупым путем разъединяются в дорзальном направлении. На культю желудка накладывается мягкий кишечный зажим, на резекцируемую часть желудка жесткий зажим Кохера. Желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки между двумя зажимами и отводят влево.

При отсечении желудка от двенадцатиперстной кишки следует полностью удалить слизистую оболочку привратника, так как даже небольшой оставшийся ее участок может привести к рецидиву язвы. В то же время на культе кишки следует оставить достаточное место для наложения анастомоза или ушивания ее. Ориентиром резекции кишки обычно являются вены привратника, проходящие над пилорическим жомом.

Перед отсечением резецируемой части желудка на часть культи его накладывается зажим со стороны малой кривизны, а затем эту часть культи ушивают двухрядными швами. У большой кривизны желудок оставляют неушитым для анастомоза с двенадцатиперстной кишкой. Неушитую часть желудка подводят к двенадцатиперстной кишке и накладывается анастомоз. (Рис. 5). Анастомоз можно формировать и со стороны малой кривизны.

Резекция желудка по Бильрот I более выгодна в функциональном отношении, при ней реже встречаются пострезекционные осложнения. Но она выполнима только при отсутствии рубцовых изменений в области луковицы двенадцатиперстной кишки и возможности сопоставления культи желудка с культей двенадцатиперстной кишки без натяжения.

7.2.2. Классическая резекция по Бильрот П по модификации Гофмейстера-Финстерера.

Резекция желудка по Бильрот П имеет лишь историческое значение в современной желудочной хирургии не используется. К настоящему времени предложено большое количество различных модификаций этой операции. Наиболее часто применяется резекция по Бильрот П в модификации Гофмейстер-Финстерера (Рис.6, 7).

Эта операция обычно предусматривает удаление 2/3 желудка. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне проводится так же как при резекции по Бильрот I. Уровень мобилизации проксимального отдела желудка по малой кривизне обычно соответствует месту отхождения нисходящей ветви левой желудочной артерии, по большой кривизне – ниже коротких желудочных артерий.

После мобилизации желудка для наложения позадиободочного гастроеюнального анастомоза в рану извлекается поперечно-ободочная кишка, растягивается брыжейка ее и в бессосудистом участке, обычно левее a. colica media, рассекают брыжейку на протяжении 5-6 см. Через образовавшееся окно проводят начальную часть тощей кишки, которая берется на держалки, а поперечно-ободочную погружают в брюшную полость.

Следующим этапом операции является отсечение желудка от двенадцатиперсной кишки. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают зажим Кохера, а на желудок выше привратника раздавливающий зажим Пайра и между ними кишку отсекают. Раневые поверхности обрабатывают иодом, отсеченный конец желудка заворачивают в салфетку и отводят влево. Культю двенадцатиперстной кишки формируют по одному из приведенных ниже способов.

В дальнейшем приступают к резекции желудка. На желудок по линии предстоящей резекции со стороны большой кривизны накладывают зажим Кохера на величину предстоящего анастомоза, а со стороны малой кривизны зажим Пайра. Кончики их должны соприкасаться. На весь просвет удаляемой части желудка накладывают длинный зажим и между зажимами отсекают резецируемую часть желудка. После обработки культи желудка иодом накладывается вокруг зажима Пайра гемостатический шов на культю желудка, затем его снимают, затягивают и завязывают с двух сторон кетгутовую нить. В дальнейшем дополнительно прошивают культю желудка кетгутовой нитью через все слои стенки желудка и погружают ее под серозные узловые швы. Верхний угол культи ушивают полукисетным швом (шов Гофмейстера).

Ушивание малой кривизны желудка может быть выполнено и при помощи сшивающих аппаратов, что сокращает время операции.

В дальнейшем приводящий конец короткой петли тощей кишки, проведенный через окно в мезоколон, фиксируют к вновь образованной малой кривизне на 3-4 см выше предполагаемого анастомоза, что в дальнейшем препятствует затеканию желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (швы Финстерера). В последующем по линии будущего анастомоза накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками и скальпелем рассекают тонкую кишку. Отсекают вместе с зажимом часть культи желудка, предназначенную для анастомоза, лигируют кровоточащие сосуды. Через все слои накладывают обвивной кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза. Ушив заднюю губу этой же нитью, переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным швом Шмидена. На переднюю губу анастомоза накладывается второй ряд серозно-мышечных швов.

У желудочно-кишечного угла отводящей петли дополнительно накладывается П-образный шов. Пальпаторно проводится контроль проходимости анастомоза, удаляются салфетки и культю желудка подшивают в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

7.2.3. Резекция по Бильрот П в модификации Бальфура.

Эта операция отличается от предыдущей тем, что анастомоз между тонкой кишкой и культей желудка накладывается впереди ободочной кишки на длинной петле с дополнительным межкишечным анастомозом по Брауну (Рис 8,9). При этой операции риск такого тяжелого осложнения как несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки значительно меньший. Не бывает и синдрома приводящей петли.

7.2.4. Трубчатая резекция желудка.

Трубчатая резекция желудка является модификацией Бильрот I. Мобилизация желудка проводится по большой кривизне до уровня угла желудка и почти всей малой кривизне. Удалению подлежит почти вся малая кривизна желудка. Культя малой кривизны ушивается двухрядными швами. За счет большой кривизны формируется трубка шириной около 4см и длинной около 5см. Накладывается гастродуоденоанастомоз.

7.2.5. Лапароскопическая резекция желудка.

Впервые лапароскопическим способом сегментарная резекция желудка выполнена в 1992г., P.Joh с соавторами и J. Jukasryk с соавторами. Лапароскопическая резекция желудка в России выполнена впервые О.Э.Луцевич в 1994г. При данном методе в основном соблюдаются принципы традиционной операции: мобилизация желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки и желудка, наложение гастроэнтероанастомоза, низведение и фиксация его в окне мезоколоп. Все этапы операции выполняются при помощи операционных манипуляторов и сшивающих аппаратов.