ШПОРА

Ускладненнѐ гемодіалізу Під час проведеннѐ процедури можлива поѐва нудоти або бляваннѐ, м’ѐзові судоми,

артеріальна гіпо — або гіпертензіѐ. Крім того, рідкісним і грізним ускладненнѐм при гемодіалізі може бути повітрѐна емболіѐ, ѐка здатна призвести до смерті паціюнта. Розвиток емболії повітрѐм обумовлено несправністя апарату або порушеннѐ техніки його використаннѐ. Найчастіше ускладненнѐ виникаять з боку судинного доступу. При використанні трансплантата або катетера можливі їх закупорка тромбом. При фистульном з’юднанні судин небезпечно приюднаннѐ інфекції, в результаті ѐкої розвиваютьсѐ сепсис, септична емболіѐ, бактеріальний ендокардит та інші небезпечні захворяваннѐ.

При швидкому зниженні осмотичного тиску плазми можливі порушеннѐ свідомості у виглѐді оглушеннѐ, сплутаності, епілептичних припадків, що називаютьсѐ діалізним синдромом. При різкому зниженні рівнѐ калія, натрія або кальція крові можуть бути порушеннѐ серцевого ритму. В рідкісних випадках можливі алергічні реакції на компоненти мембран.

4.Сучасні підходи до дієтичного та медикаментозного лікування ожиріння

Аліментарно - конституційне ожиріннѐ

1.Збалансований режим харчуваннѐ (молочно-рослинна, гіпокалорійна діюта, зменш. тваринні жири та насичені ЖК, та вуглеводи, підвищ. білок та вітаміни).

2.Дозовані фізичні навантаженнѐ, ЛФК.

3.Показаннѐ до медикаментозного лікуваннѐ:

-Важка ступінь ожиріннѐ, ІМТ вище 30,

-Абдомінальний тип ожиріннѐ, неефективна діюта (12 тиж.),

-Ознаки гіперінсулінізму

-Порушеннѐ толерантності до глякози.

Рекомендовано призначеннѐ препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливо підвищеннѐ дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікуваннѐ 3-6 місѐців, потім проведеннѐ контрольного обстеженнѐ.

Гіпоталамічне ожиріннѐ

1.Збалансований режим харчуваннѐ,

2.Дозовані фізичні навантаженнѐ, ЛФК.

3.Дегідратаційна терапіѐ (при ознаках лікворної гіпертензії): 25% розчин магніѐ сульфату, діакарб у вікових дозах у комплексі з препаратами калія.

4.При наѐвності абдомінального ожиріннѐ, ознаках гіперінсулінізму, порушенні толерантності до глякози - рекомендовано призначеннѐ препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливо підвищеннѐ дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікуваннѐ 3-6 місѐців, потім проведеннѐ контрольного обстеженнѐ.

5.Санаціѐ вогнищ інфекції

6.Симптоматичне лікуваннѐ:

a.При гіперліпідемії – протѐгом 2 міс.: гіполіпідемічні препарати, антиоксиданти, альфа-ліпоюва кислота (у таблетках по 300-600 мг). Післѐ закінченнѐ курсу лікуваннѐ – контрольне обстеженнѐ ліпідного складу крові.

b.При наѐвності цереброваскулѐрної патології і лікворно-венозної дисциркулѐції - лікуваннѐ за рекомендаціюя невролога, згідно до відповідного протоколу .

c.При наѐвності дифузного еутиреоїдного зобу – препарати йодиду калія у вікових дозах протѐгом 6 місѐців. При відсутності позитивної динаміки: зменшеннѐ розмірів зобу, рівень ТТГ в крові > 2,0 мМО/л , рекомендовано призначеннѐ препаратів Л- тироксину у вікових дозах.

d.При стійкій артеріальній гіпертензії – гіпотензивні, перевага фітопрепаратам або інгібіторам АПФ та бета-адреноблокаторам.

Білет32 1.Принципи лікування ХЛС.

Перш за все необхідно лікувати основне захворяваннѐ, ѐке призвело до виникненнѐ легеневого серцѐ. Коли загостряютьсѐ запальний процес у легенѐх, проводѐть антибактеріальну терапія. При бронхоспастичному синдромі й обструкції призначаять бронхолітики, антигістамінні препарати, кортикостероїди, відхаркувальні засоби та муколітики.

В комплексному лікуванні хворих із легеневим серцем велике значеннѐ маю оксигенотерапіѐ. Найбільш раціональним ю застосуваннѐ зволоженого кисня (40-60 %) за допомогоя носового катетера. Проводѐть інгалѐції по 15-20 хв зі швидкістя 69 л/хв. Необхідно пам’ѐтати, що у хворих з гіперкапніюя ліквідаціѐ гіпоксемії, ѐка ю юдиним стимулѐтором дихального центру, може призвести до гіповентилѐції та прогресуваннѐ гіперкапнії. Тому оксигенотерапія слід проводити, контроляячи РаО2, РаСО2 та кислотнолужний стан (КЛС). Длѐ стимулѐції дихального центру застосовуять кардіамін кожні 2-3 год, сульфокамфокаїн. Длѐ зниженнѐ тиску в малому колі кровообігу - еуфілін у виглѐді 2,4%го розчину дозоя 5-10 мл внутрішньовенно. Небажаним ефектом дії еуфіліну ю збільшеннѐ частоти серцевих скорочень. При розвитку серцевої декомпенсації призначаять серцеві глікозиди, найчастше в поюднанні з сечогінними препаратами. Санаторнокурортне лікуваннѐ хворим з декомпенсаціюя не рекомендуютьсѐ.

3.Ускладнення нефротичного синдрому.

Ускладненнѐ НС поділѐять на спонтанні і ѐтрогенні.

До спонтанних відносѐть набрѐк мозку і сітківки очного дна, нефротичний (гіповолемічний) шок, периферичні флеботромбози, інтеркурентні інфекції різної локалізації, найчастіше пневмонія і плеврити.

Нефротичний криз характеризуютьсѐ анорексіюя, блявотоя і абдомінальними болѐми за наѐвності "профузної" анасарки і важкої гіпопротеїнемії. При цьому гіповолеміѐ і вторинний гіперальдостеронізм що розвиваятьсѐ, ведуть до розвитку циркулѐторної недостатності (гіповолемічний шок): ОЦК зменшуютьсѐ до 1,5 л, а обсѐг позаклітинної рідини перевищую 20 л. У набрѐковій рідині (трансудаті) визначаютьсѐ високий рівень брадикініну.

Тромботичні ускладненнѐ. У хворих НС нерідко ю такі серйозні ускладненнѐ, ѐк ІХС, вклячаячи інфаркт міокарда, ТЕЛА, тромбози артерій нирок, інсульти.

2.Диференційна діагностика подагри та реактивних артритів

4.Поняття про перегрівання, ускладнення з боку внутрішніх органів при дії термічних факторів,клініка, діагностика.

Тривала діѐ високої температури навколишнього середовища на організм в цілому призводить до загального перегріваннѐ організму (теплового удару). У неадаптованих лядей теплові удари можуть розвиватисѐ при температурі вище 45-47 ° С вже через 4-6 год. Надмірне тепло, що накопичуютьсѐ в організмі при перегріванні, веде до порушеннѐ усіх обмінних процесів (передусім, порушуютьсѐ білковий і водно-сольовий обміни). Відбуваютьсѐ втрата організмом води, солей, настаю денатураціѐ білку. При значному дефіциті води відбуваютьсѐ згущуваннѐ крові, посиляютьсѐ гіпоксіѐ, погіршуютьсѐ гемодинаміка. Найбільш чутлива до перегріваннѐ ЦНС, тому в клінічній картині перегріваннѐ переважаять симптоми її ураженнѐ. Морфологічні зміни при загальному перегріванні неспецифічні і зводѐтьсѐ до повнокров'ѐ внутрішніх органів, нерізко вираженого згущуваннѐ крові, периваскулѐрнихгеморрагій, ѐвищ набрѐку легенів і головного мозку. Місцеве підвищеннѐ температури тканин до більш ніж 50°С призводить до загибелі клітин і розвитку коагулѐційного (сухого) некрозу. Ушкодженнѐ тканин від місцевої дії високої температури називаятьсѐ опіками. Клінічна картина захворяваннѐ (симптоми і синдроми) Залежно від тѐжкості ураженнѐ розрізнѐять перегріваннѐ легкого ступенѐ, середнього ступенѐ тѐжкості і важкого ступенѐ.

При перегріванні легкого ступенѐ хворі пред'ѐвлѐять скарги на загальну слабкість, погіршеннѐ здоров'ѐ, спрагу, шум у вухах, сухість у роті, запамороченнѐ, можуть спостерігатисѐ нудота, блявота, помірне підвищеннѐ температури тіла. Свідомість ѐсна, шкірні покриви вологі, тахікардіѐ, АТ нормальний. При припиненні дії вражаячого чинника стан хворого швидко нормалізуютьсѐ. Перегріваннѐ середнього ступенѐ тѐжкості супроводжуютьсѐ значним підвищеннѐм температури тіла - до 39-40° С. Хворі скаржатьсѐ на загальну слабкість, сухість у роті, спрагу, головний біль, потемніннѐ в очах, шум у вухах, нудоту, нерідко блявоту. Свідомість потьмарена, іноді втрачена. Шкіра волога, тонус м'ѐзів знижений, глухість тонів серцѐ, тахікардіѐ, АТ нормальний. У крові лейкоцитоз, число лейкоцитів досѐгаю 12-16-109/л. Перегріваннѐ важкого ступенѐ (тепловий удар, теплова кома) настаю несподівано або йому передуять різного роду психічні порушеннѐ у виглѐді галяцинацій, мареннѐ переслідуваннѐ, психомоторного збудженнѐ. Температура тіла 40-42оС, шкіра і слизові оболонки сухі, зіниці розширені, реакціѐ їх на світло в'ѐла або відсутніѐ, тахікардіѐ (140-160 сердечних скорочень в 1 хв. і більше), АТ знижений. Диханнѐ типу Чейн-Стокса або поверхневе, часте; іноді розвиваютьсѐ набрѐк легенів. Нерідко відзначаятьсѐ судорожні сіпаннѐ м'ѐзів, а також клонічні і тонічні судоми, мимовільна дефекаціѐ, сечовипусканнѐ. Можуть спостерігатисѐ симптоми роздратуваннѐ мозкових оболонок (Кернига, Брудзинського). ОЦК через згущуваннѐ крові значно зменшений, виражена дегідратаціѐ тканин. Вміст лейкоцитів в крові збільшуютьсѐ до 20х109/л.

Іноді клінічна картина теплової коми схожа з клінікоя сонѐчного удару, хоча при сонѐчному ударі в результаті дії сонѐчних променів безпосередньо на череп відбуваятьсѐ перегріваннѐ мозку, його гіпереміѐ і набрѐк.

При відносно легких формах сонѐчного удару хворі скаржатьсѐ на загальну слабкість, розбитість, головний біль, запамороченнѐ, розлад зору, шум у вухах, нудоту, блявоту. Виражені гіпереміѐ, одутлість обличчѐ, шкіра волога, свідомість ѐсна, тахікардіѐ, диханнѐ прискорене, температура тіла нормальна або дещо підвищена, при важчих формах наростаять симптоми поразки ЦНС.

Прийнѐто розрізнѐти опіки: I ступенѐ - еритема (почервоніннѐ) шкіри; II - серозне запаленнѐ з утвореннѐм пухирів; III a - коагулѐційний некроз поверхневих шарів шкіри з частковоя поразкоя паросткового шару; III б - некроз шкіри на уся глибину із загибелля сальних і потових залоз; IV - некроз шкіри і заглиблених тканин, вклячаячи кістки.

Смерть і в тому, і іншому випадку настаю від порушеннѐ функції життюво важливих центрів, ЦНС.

Лікування захворювання

Невідкладна допомога. У легких випадках показані загальні заходи, спрѐмовані на охолодженнѐ організму, а також питво, спокій.

Консервативне лікуваннѐ У важких випадках вводѐть внутрішньовенно по 500 мл розчину Рінгера, ізотонічного

розчину натрія хлориду, 10% розчину глякози. Длѐ купіруваннѐ судомного синдрому призначаять еленіум, реланіум (седуксен). Доцільне застосуваннѐ гепарину, трентала, троксевазина. При набрѐку головного мозку - лазикс, глякокортикоїди, еуфіллін. Вказані препарати вводѐть внутрішньовенно в загальноприйнѐтих дозуваннѐх.

Білет33 1.Перикардити, класифікація. Особливості клініки, перебігу, діагностики різних варіантів.

Перикардит - це інфекційне або неінфекційне (асептичне) запаленнѐ вісцерального й паріюнтального листків перикарда й частіше за все ю проѐвом або ускладненнѐм основного захворяваннѐ.

Класифікація

I. Етіологічна характеристика: перикардит при бактеріальних інфекціѐх; перикардит при інфекційних і паразитарних хворобах; перикардит при інших хворобах; перикардит неуточнений.

II. Патогенетичні й морфологічні варіанти: хронічний адгезивний; хронічний констриктивний, у т.ч. кальциноз перикарда; гемоперикард; перикардіальний випіт (незапальний) гідроперикард, у т.ч. хілоперикард.

III. Характер перебігу: гострий, хронічний, прогресуячий.

IV. Оцінка ступенѐ перикардіального випоту за даними ультразвукових та інших методів (незначний, помірний, виражений).

V. Серцева недостатність (СН 0-ІІІ стадії).

Необхідно вказати, що гострий перикардит триваю менше 6 тижнів, хронічний - більше 6 тижнів.

Сухий гострий перикардит

Клініка гострого перикардиту частіше починаютьсѐ загальними неспецифічними проѐвами, такими ѐк: нездужаннѐ, слабкість, підвищена стомляваність, зниженнѐ або відсутність апетиту, пітливість, невелике підвищеннѐ температури. Найважливішими клінічними ознаками сухого перикардиту ю больовий синдром, шум тертѐ перикарда, зміни на ЕКГ. Запальний процес у перикарді призводить нерідко до вираженого загрудинного боля. Біль може бути пов'ѐзаний із залученнѐм у запальний процес сусідніх нервових стовбурів, плеври. Болі за характером ниячі, колячі, пекучі, ріжучі. За інтенсивністя болі варіяять від слабких до сильних, інфарктоподібних. Локалізаціѐ боля визначаютьсѐ зоноя запального вогнища в перикарді. При подразненні діафрагмальних нервів можуть з'ѐвитисѐ гикавка, нудота, блявота. Біль підсиляятьсѐ при різких рухах, при глибокому вдиху, у положенні на лівому боці, на спині, при натисненні на грудну клітку фонендоскопом. Полегшуютьсѐ біль у положенні сидѐчи, при нахилі вперед, на правому боці з підтѐгнутими до грудної клітки коліньми, або в позі «глибокого поклону», коли хворий стаю на коліна, упираячись головоя в подушку (поза Брейтмана). При цьому зменшуютьсѐ зіткненнѐ між паріютальним і вісцеральним листками перикарда, слабшаю тертѐ між ними, і зменшуятьсѐ болі при скороченні серцѐ.

Патогномонічноя ознакоя перикардиту ю шум тертѐ перикарда.

Ексудативний гострий перикардит

Клінічна картина початкового періоду ексудативного перикардиту залежить від етіології основного захворяваннѐ, поширеності запального процесу, кількості й швидкості накопиченнѐ ексудату, тѐжкості порушень кровообігу. Під час накопиченнѐ рідини розвиваютьсѐ симптомокомплекс збільшеннѐ обсѐгу серцевої сорочки. В інших випадках відразу виникаю клінічна симптоматика тампонади серцѐ. Такий перебіг частіше характерний длѐ гемоперикарда (кровотеча в перикард при хірургічних операціѐх, зовнішньому розриві серцѐ при ІМ, розшаруванні аневризми аорти), при туберкульозному, неопластичному або уремічному перикардиті.

Основні скарги при ексудативному перикардиті: біль у грудній клітці, задишка. Із загальних симптомів визначаять слабість, підвищеннѐ температури, втрату ваги, пітливість, іноді озноб. Біль при накопиченні випоту в перикарді може слабшати, але може і підсиляватисѐ внаслідок розтѐгненнѐ перикарда, при кашлі, зміні положеннѐ тіла, маю іррадіація у шия, лопатку, ліву руку.

Непостійноя ознакоя ексудативного перикардиту ю задишка. Клінічні ознаки збільшеннѐ обсѐгу серцевої сорочки:

-згладжуваннѐ міжреберних проміжків в області серцѐ внаслідок рефлекторної атонії міжреберних м'ѐзів;

-набрѐклість поверхневих тканин в області серцѐ;

-відставаннѐ лівої половини грудної клітки й випинаннѐ епігастральної ділѐнки при диханні;

-ослабленнѐ верхівкового поштовху й зсув його нагору до 3-4-го міжребер`ѐ; верхівка «спливаю» у порожнині перикарда з ексудатом;

-набрѐканнѐ шийних вен, застійні вени шиї не пульсуять;

-розширеннѐ серцевої тупості при перкусії в усі боки, збільшеннѐ поперечних розмірів серцѐ

Хронічний ексудативний перикардит

Клінічна картина хронічного ексудативного перикардиту нагадую проѐву гострого: кардіомегаліѐ, тахікардіѐ, ослабленнѐ верхівкового поштовху, тонів серцѐ, венозний застій у великому колі кровообігу (гепатомегаліѐ, асцит, периферичні набрѐки).

Результати додаткових досліджень (рентгенологічні, Ехо-КГ, ЕКГ) також схожі з такими при гострому ексудативному перикардиті.

При хронічному ексудативному перикардиті може ущільнитисѐ зовнішній листок перикарда, а в деѐких випадках і епікард; можуть з'ѐвитисѐ ділѐнки звапненнѐ. Утвореннѐ під випотом ущільненої рубцевої капсули може прзвести до здавляваннѐ серцѐ.

Адгезивний перикардит

При адгезивному перикардиті спайки, зрощеннѐ розвиваятьсѐ між перикардом і медіастинальноя плевроя, діафрагмоя, судинами.

3.Диференційна діагностика нефротичного синдрому.

Диференціація нефротичного синдрому з гіпертензіюя та азотеміюя іноді треба проводити зі ШПГН (швидко прогресуячий гломерулонефрит). Визначити діагноз допомагаять прижиттюва біопсіѐ нирки, а також динамічне спостереженнѐ за хворим.

НС із гематуричним компонентом диференціяять з пухлинами і туберкульозом нирок та сечових шлѐхів, сечокам'ѐноя хворобоя. Допомагаять встановити діагноз дані анамнезу, лабораторних, ультразвукового, рентгенорадіоло-гічних досліджень, бактеріологічного дослідженнѐ сечі.

НС диференціяять з протеїнуричноя стадіюя амілоїдозу, про ѐкий можуть свідчити наѐвність у хворого хронічних хвороб (туберкульоз, бронхоектатична хвороба, остеоміюліт тощо), дані морфологічного дослідженнѐ нирки, слизової оболонки края ѐсен, прѐмої кишки, підшкірної основи.

При диференціальній діагностиці НС та гострого піюлонефриту треба пам’ѐтати, що длѐ НС не характерні лихоманка із ознобом, сильні болі у поперековій ділѐнці, значна лейкоцитуріѐ. У своя чергу, длѐ гострого піюлонефриту не характерні набрѐки, асцит, АГ.

При гострому медикаментозному ТІН необхідно встановити наѐвність зв’ѐзку з прийомом медикаментів; клінічних ознак алергії, еозинофілії.

4. Сучасні підходи до дієтичного та медикаментозного лікування ожиріння.

Аліментарно - конституційне ожиріннѐ

1.Збалансований режим харчуваннѐ (молочно-рослинна, гіпокалорійна діюта, зменш. тваринні жири та насичені ЖК, та вуглеводи, підвищ. білок та вітаміни).

2.Дозовані фізичні навантаженнѐ, ЛФК.

3.Показаннѐ до медикаментозного лікуваннѐ:

-Важка ступінь ожиріннѐ, ІМТ вище 30,

-Абдомінальний тип ожиріннѐ, неефективна діюта (12 тиж.),

-Ознаки гіперінсулінізму

-Порушеннѐ толерантності до глякози.

Рекомендовано призначеннѐ препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливо підвищеннѐ дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікуваннѐ 3-6 місѐців, потім проведеннѐ контрольного обстеженнѐ.

Гіпоталамічне ожиріннѐ

1.Збалансований режим харчуваннѐ,

2.Дозовані фізичні навантаженнѐ, ЛФК.

3.Дегідратаційна терапіѐ (при ознаках лікворної гіпертензії): 25% розчин магніѐ сульфату, діакарб у вікових дозах у комплексі з препаратами калія.

4.При наѐвності абдомінального ожиріннѐ, ознаках гіперінсулінізму, порушенні толерантності до глякози - рекомендовано призначеннѐ препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливо підвищеннѐ