5. Экг при желудочковых ритмах

При локализации очага патологической электрической активности в желудочках возникают желудочковые нарушения сердечного ритма.

Если очаг в левом желудочке, то возбуждение охватывает сначала его, а затем по толще миокарда, где скорость проведения возбуждения меньше, либо по внутрижелудочковой проводящей системе сердца, то есть вверх к стволу пучка Гисса, а затем по правой ножке пучка Гисса достигает правого желудочка. То есть в любом случае возбуждение правого происходит позже чем левого. Это ведет к деформации и расширению желудочкового комплекса QRS больше 0,06 – 0,08 сек.

При локализации очага в правом желудочке, процесс возбуждения сначала охватывает правый, а затем левый желудочек, это также ведет к деформации и расширению комплекса QRS. Возбуждение предсердий при этом осуществляются из синусового узла, однако, зубцов Р на ЭКГ чаще не видно, т.к. они наслаиваются на расширенные комплексы QRS.

Рисунок. 13. ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолах.

Предсердные и узловые нарушения сердечного ритма объединяют одним термином наджелудочковые или супривентрикулярные. Общим ЭКГ признаком является узкий (т.е. нормальной ширины) желудочковый комплекс QRS, поэтому в ряде случаев на догоспитальном этапе наджелудочковые тахикардии называют тахикардиями с узким комплексом QRS, а желудочковые тахикардии – тахикардии с широким комплексом QRS (более 0,12 секунды).

Резюме:

1. Синусовый ритм характеризуются на ЭКГ положительным зубцом Р, отстоящим на 0,1-0,2 сек. от нормального, узкого комплекса QRS шириной 0,06-0,08 сек.

2. Наджелудочковые нарушения сердечного ритма (НСР) характеризуются узким желудочковым QRS (0,06-0,08 сек.), а желудочковые – расширенным комплексом QRS – больше 0,08 секунды.

3. Наджелудочковые нарушения сердечного ритма подразделяются на предсердные и узловые.

4. При предсердных нарушениях сердечного ритма отрицательный, либо видоизмененный зубец Р находится перед желудочковым комплексом QRS на расстоянии 0,1 – 0,2 сек.

5. При узловых нарушениях сердечного ритма отрицательный зубец Р фактически «садится» на желудочковый комплекс QRS:

• наслаивается и не виден за комплексом QRS,

• следует сразу за комплексом QRS,

• находится непосредственно перед комплексом QRS.

Как уже говорилось выше, возникновение конкретного вида нарушения сердечного ритма зависит не только от локализации очага патологической электрической активности, но и от количества импульсов, исходящих из этого очага.

6. Виды нарушений сердечного ритма

6.1. Экстрасистолия

Если в эктопическом очаге образуются одиночные электрические импульсы раньше чем импульсы в синусовом узле, и на них сердце отвечает одиночным внеочередным сокращением то возникает ЭКСТРАСИСТОЛИЯ. Соответственно локализации очага она может быть предсердной, узловой и желудочковой, что диагностируется только по ЭКГ. После экстрасистолии всегда следует компенсаторная пауза. На ЭКГ это расстояние от экстрасистолии до следующего нормального сокращения сердца – оно всегда больше чем расстояние между двумя нормальными сокращениями.

Рисунок 14. ЭКГ при предсердной экстрасистолии. а – из верхних отделов предсердий (зубец Р _II положительный); б – из средних отделов предсердий (зубец Р _II деформирован, двуфазный или снижен); в – из нижних отделов предсердий (зубец Р _II отрицательный).

Предсердная экстрасистолия характеризуется на ЭКГ (рис.14) более ранним появлением комплекса, состоящего из видоизмененного зубца Р, поскольку меняется последовательность деполяризации предсердий, и неизмененного желудочкового комплекса QRS, поскольку последовательность деполяризации желудочков не отличается от таковой при синусовом ритме.

Рисунок 15. ЭКГ при экстрасистолии из АВ-соединения

а — экстрасистолический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков. Комплекс QRS и зубец Р сливаются друг с другом (зубца Р не видно)

б — экстрасистолический импульс вначале достигает желудочков, а затем предсердий, отрицательный зубец Р расположен сразу после желудочкового комплекса QRS.

Узловая экстрасистолия характеризуется на ЭКГ более ранним, чем при нормальном синусовом ритме, появлением узкого желудочкового комплекса, так как последовательность деполяризации желудочков не отличается от таковой при нормальном синусовом ритме (рис.15). Зубец Р может не прописываться, «прятаться» за желудочковым комплексом при одновременной деполяризации предсердий и желудочков (рис. 15а). Быть отрицательным, так как деполяризации распространяется на предсердия снизу вверх и следовать непосредственно за комплексом QRS, когда волна деполяризации достигает желудочков раньше, чем предсердий (рис.15б), и располагаться передним ним, если деполяризация предсердий происходит раньше чем желудочков.

Рисунок 16. ЭКГ при левожелудочковой (а) и правожелудочковой (б) экстрасистолиях.

Желудочковая экстрасистолия характеризуется на ЭКГ преждевременным появлением расширенных желудочковых комплексов, так как деполяризация желудочков происходит неодновременно: при возникновении очага патологической активности в левом желудочке возникает левожелудочковая экстрасистола, при которой сначала волна деполяризации сначала охватывает левый желудочек, а затем распространяется на правый, при очаге в правом желудочке волна деполяризации сначала его, а потом распространяется на левый – возникает правожелудочковая экстрасистола. Как очевидно из рис. 16 при левожелудочковой экстрасистолии вверх направленный расширенный комплекс QRS прописывается в V-1, а при правожелудочковой в V-6. После внеочередного желудочкового комплекса следует компенсаторная пауза. Зубец Р на ЭКГ не прописывается, так как деполяризация предсердий следует не из очага патологической активности а из синусового узла и по времени совпадает с деполяризацией желудочков. В результате зубец Р наслаивается, «прячется» за комплексом QRS.