VI. Клинические проявления нарушений сердечного ритма

1. Экстрасистолии

Экстрасистолия – это внеочередное сокращение сердца, после которого следует компенсаторная пауза.

Компенсаторная пауза – это время (на ЭКГ – расстояние, рис. 14 -16) до следующего нормального сокращения сердца, причем оно всегда больше, чем время между сокращениями при нормальной работе сердца.

Первое нормальное сокращение сердца происходит большим объемом крови, чем при ритмичной работе сердца, так как в период компенсаторной паузы больше время диастолического наполнения кровью желудочков. Данные особенности гемодинамики при экстрасистолах накладывают «определенный отпечаток» на жалобы больных.

Наиболее частыми являются перебои в работе сердца, чувство остановки, замирания, «перехватывания» дыхания, «подкатывания» к горлу, толчки, удары в области сердца – сопровождающиеся чувством страха смерти, беспокойством, волнением.

При объективном исследовании отмечается выпадение пульса, неравномерный пульс. При аускультации сердца также неровный ритм, сбои в работе сердца. Вид экстрасистолии определяется с помощью ЭКГ (см. выше раздел «ЭКГ – диагностика нарушений сердечного ритма).

2. Эктопические ритмы

Эктопические ритмы – это, как правило, устойчивый ритм работы сердца, не вызывает расстройств кровообращения, больными никак не ощущаются и являются «электрокардиографической» находкой при обследовании, неотложной помощи не требует.

3. Тахикардии

Тахикардии – это учащенная работа сердца более 100 ударов в минуту. Клинические проявления и жалобы больных с тахикардиями складываются из ощущений, связанных непосредственно с учащенной работой сердца и теми симптомами, которые возникают из-за гемодинамических нарушений, сопровождающих нарушения ритма.

При тахикардиях чаще всего больные жалуются на сердцебиение: ровное при предсердной, узловой и желудочковой тахикардиях (ПТ, УТ, ЖТ) и неровное – при трепетании-фибрилляции предсердий – ТП-ФП (из-за того, что неодинаковое количество импульсов в единицу времени проводится через а-в узел к желудочкам).

Если больные не ощущают, как у них работает сердце, то на первый план выходят жалобы, обусловленные гемодинамическими расстройствами, возникшими впервые, либо усилившимися на фоне тахикардии.

Изменения гемодинамики могут быть общими, вызванные – увеличением или снижением сердечного выброса крови и местными – локальными, то есть в бассейне каких-либо определенных артерий, чаще коронарных, мозговых.

При сохранной сократительной способности миокарда и увеличении сердечного выброса при тахикардии в первые минуты и часы артериальное давление может повышаться довольно значительно, вплоть до развития гипертонического криза с соответствующей клинической картиной: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, чувство страха, беспокойства, жара, повышение потливости.

При сниженной сократительной способности миокарда и уменьшении сердечного выброса крови в результате ранее перенесенных заболеваний, возраста больных, развиваются признаки острой или хронической сердечной недостаточности.

Выраженные тахикардии более 160 ударов в минуту часто сопровождаются острой сердечной недостаточностью, которая проявляется симптомами уменьшенного выброса крови, в большой круг кровообращения, либо остро возникающем застое в малом.

В первом случае – гипотония, аритмический шок с соответствующей клиникой: снижение артериального давления до 80/60 и ниже, причем пульсовое – менее 20 мм.рт.ст., кожные покровы бледные, холодные, влажные, цианотичные, олиго или анурия.

Во втором случае – сердечная астма, отек легких. Жалобы на одышку до 40 в минуту, чувство нехватки воздуха, хрипоту в груди, кашель сухой или с выделением пенистой мокроты белого или бело-розового цвета. При аускультации в альвеолярной стадии отека легких выслушиваются влажные хрипы по всей поверхности легких, а в интерстициальной стадии – сухие по передней поверхности легких и единичные влажные в нижне-боковых отделах.

При умеренной тахикардии менее 150 ударов в минуту, продолжающейся несколько дней – недель быстро нарастают симптомы хронической сердечной недостаточности с признаками застоя по малому и большому кругам кровообращения.

Признаками застоя в малом круге кровообращения являются: нарастающая одышка, особенно при физической нагрузке, приступы удушья, нехватка воздуха по ночам, застойные влажные хрипы в нижне-боковых отделах при аускультации легких.

Симптомами недостаточности кровообращения по большому кругу являются: гипотония, нарастающая слабость, резкое снижение переносимости физической нагрузки, работоспособности, восходящие отеки нижних конечностей, увеличение печени и боли в правом подреберье, асцит, гидроторакс, анасарка.

Довольно часто общие расстройства гемодинамики, особенно связанные со снижением сердечного выброса и перфузионного давления крови, усугубляют локальные с уже имеющимся дефицитом кровотока по артериям, пораженным стенозирующим атеросклерозом.

Возникновение ишемии миокарда при тахикардиях связано не только со снижением перфузионного давления в коронарных артериях, но и с резким увеличением потребности миокарда в кислороде. При этом возникают приступы стенокардии с загрудинными, сжимающими давящими болями, которые не связаны с физической нагрузкой, могут продолжаться неопределенно долго – пока будет сохраняться выраженная тахикардия и привести в ряде случаев к инфаркту миокарда.

При нарастающей ишемии головного мозга возможно появление общемозговой и очаговой симптоматики.

К общемозговой относятся: слабость, оглушенность, заторможенность, головокружение, пошатывание при ходьбе, тошнота, рвота, снижение слуха, зрения, предобморочные и обморочные состояния.

К очаговой: дизартрия, девиация языка, сглаженность носогубного треугольника, чувство онемения отдельных частей тела, снижение силы, тонуса в отдельных группах мышц. В зависимости от продолжительности тахикардии может быть транзиторная ишемическая атака головного мозга (ТИА), либо развиться острое нарушение мозгового кровобращения.