2. Выбор методов оказания неотложной помощи при тахикардиях

Метод оказания неотложной помощи зависит в первую очередь от наличия жизнеопасных осложнений, угрозы их развития.

В случае их развития (аритмический шок, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) показана электроимпульсная терапия – ЭИТ (плановая дефибрилляция) независимо от вида тахикардии (желудочковая, наджелудочковая) и причины ее вызвавшей. ЭИТ проводится мощностью разряда 50-200 Дж с премедикацией 1% раствором промедола 1,0 и (или) седуксен 0,5% – 2,0 внутривенно струйно на 10,0 физ.раствора.

При невозможности проведения ЭИТ, а также при отсутствии жизнеопасных осложнений и стабильных показателях гемодинамики применяют лекарственные средства. Выбор лекарственного препарата зависит от:

1. Конкретного вида тахикардии, определяемого по ЭКГ (см. главу «Электрокардиографическая диагностика нарушения сердечного ритма»).

2. От преследуемой цели:

• - купирование приступа тахикардии с восстановлением синусового ритма;

• - урежение частоты сердечных сокращений при симптоматическом лечении.

Электрокардиографическая диагностика позволяет выделить:

1. тахикардии с узким комплексом QRS – наджелудочковые (НЖТ). К ним относятся: предсердные, узловые, трепетание и фибрилляция предсердий;

2. тахикардии с широким комплексом QRS – желудочковые тахикардии (ЖТ), трепетание и фибрилляция желудочков (ТЖ, ФЖ).

Наджелудочковые тахикардии встречаются в 4 раза чаще, чем желудочковые. Среди них 80% приходится на трепетание – фибрилляцию предсердий (мерцательная аритмия), к ним особый подход и тактика, изложенная ниже.

2.1. Тактика и неотложная помощь при наджелудочковых тахикардиях (нжт)

1. При рецидивирующей НЖТ: возможно восстановление синусового ритма препаратом, эффективно применявшимся ранее (анамнез, выписка из истории болезни);

2. При НЖТ впервые возникшей или рецидивирующей со стабильной гемодинамикой, ургентной помощи не требуется, показана госпитализация.

3. При НЖТ впервые возникшей или рецидивирующей, сопровождающейся осложнениями и невозможностью проведения ЭИТ, показано урежение ЧСС, симптоматическая терапия и госпитализация

4. При НЖТ используются препараты, действующие на a-v узел, веропамил, дигоксин, АТФ (противопоказаны при синдроме ВПВ, преждевременном возбуждении), а также препараты комбинированного действия: -блокаторы, кордарон, новокаинамид. Более безопасным - с минимальным количеством побочных действий является кордарон.

4. Тактика и неотложная помощь при желудочковых тахикардиях (жт)

ЖТ чрезвычайно опасны переходом в фибрилляцию желудочков с развитием картины клинической смерти. Поэтому задачей фельдшера является купирование ЖТ с последующей госпитализацией. Препаратом выбора является лидокаин, при пируэтной ЖТ – сернокислая магнезия.

Рисунок 36. Torsades de pointes (пируэтная желудочковая тахикардия). Комплексы QRS по­стоянно меняют амплитуду, как бы вращаясь вокруг изоэлектрической линии.

При неэффективности применяют один из препаратов комбинированного действия: кордарон, беталок-метопролол или обзидан, новокаинамид.

5. Тактика и неотложная помощь при брадикардии

1. При передозировке – отмена лекарственных препаратов, урежающих ритм.

2. При ЧСС более 40 ударов в 1 минуту и стабильных показателей гемодинамики ургентной помощи не требуется, необходимо обследование, динамическое наблюдение.

3. При ЧСС менее 40 ударов в минуту – введение атропина и госпитализация для решения вопроса об имплантации ЭКС (электрокардиостимулятора).

4. При потере сознания реанимационные мероприятия (см. раздел Жизнеопасные нарушения сердечного ритма).

Резюме:

1. Наиболее опасны желудочковые НСР (экстрасистолия, тахикардия) из-за угрозы перехода в фибрилляцию желудочков. В данных случаях для предупреждения развития клинической смерти целесообразно введение одного из антиаритмических препаратов, действующих на желудочки (лидокаин, сернокислая магнезия), либо комбинированного действия: кордарон, беталок (обзидан), новокаинамид.

2. При НЖТ повторно возникающей можно ввести препарат, эффективно применяемый ранее.

3. При НЖТ и стабильной гемодинамике – госпитализация без внутривенного введения антиаритмических препаратов.

4. При НЖТ с гемодинамическими расстройствами – ЭИТ, при невозможности ее проведения - медикаментозная терапия, направленная на урежение ЧСС одним из препаратов действующих на а –в узел :дигоксин, верапамил (АТФ применяется для купирования приступов тахикардии), либо комбинированного действия: обзидан, кордарон ( новокаинамид используется для восстановления синусового ритма) с учетом исходного уровня АД, наличия сердечной недостаточности, ранее применяемых лекарств. После оказания неотложной помощи этой категории больных показана экстренная госпитализация.