. Электрокардиографическая диагностика сердечного ритма

1. Экг комплекс при синусовом ритме

В норме сердце сокращается под влиянием импульсов исходящих из синусового узла, поэтому правильный ритм называется синусовый. При синусовом ритме (рис.10) сначала возбуждается правое предсердие, так как синусовый располагается в нём, затем – левое. В результате прописывается положительный зубец Р. Потом импульс проводится через -v узел в течение 0,1-0,2 сек., что соответствует на ЭКГ интервалу РQ. После прохождения а-v узла волна деполяризации распространяется по внутрижелудочковой проводящей системе сердца и охватывает левый и правый желудочек одновременно, что ведёт к появлению на ЭКГ комплекса QRS шириной 0,06 – 0,08 секунды.

Регуляция деятельности синусового узла осуществляется нейрогуморальными механизмами. Активация симпатической нервной системы, выброс в кровь адреналина, норадреналина, гормонов щитовидной железы ведут к учащению работы сердца. В покое, при доминировании симпатической нервной системы синусовый узел вырабатывает меньшее количество импульсов и сердце замедляет свой ритм.

В норме частота сердечных сокращений при синусовом ритме составляет от 60 до 80 в 1 минуту. У лиц с преобладанием симпатической нервной допускается частота 100 в 1 минуту, - парасимпатической ( у спортсменов, тренированных людей) до 50 в 1 минуту.

Синусовая тахикардия более 100 в минуту чаще всего наблюдается как компенсаторная реакция организма при любом неблагополучии в организме ( лихорадка, интоксикация, анемия, дыхательная, сердечная недостаточность и т. д).

В клинических проявлениях при синусовой тахикардии доминируют симптомы заболевания, вызвавшего учащенное сердцебиение. Синусовая тахикардия специального лечения не требует, необходима симптоматическая терапия и устранение причины ее вызвавшей.

Синусовая брадикардия менее 50 в минуту, требует специальных электрофизиологических методов обследования и лечения (для исключения синдрома слабости синусового узла – СССУ, сино-аурикулярной или сино-предсердной блокады).

При синусовом ритме процессы возбуждения (деполяризации и реполяризации) восстановления происходят синхронно, поэтому электрической неоднородности в миокарде не возникает. При тахикардии уменьшается количество больших ( 5мм) клеточек между комплексами (меньше расстояние R -R), а при брадикардии количество клеточек больше (расстояние R -R больше).

Рисунок 10. Синусовая тахикардия.

а – ЭКГ здорового человека, зарегистрированная в покое (ЧСС 77 в минуту);

б – ЭКГ того же человека после физической нагрузки (синусовая тахикардия, ЧСС 150 в минуту).

2. Патофизиологические аспекты возникновения нарушений сердечного ритма .

Нарушения сердечного ритма это изменение частоты и последовательности сокращений камер сердца, когда водителем ритма является не синусовый узел а любой отдел сердца.

При патологии, когда в отдельных участках миокарда нарушается обмен веществ и образование энергии (АТФ), процессы возбуждения, деполяризации и реполяризации, восстановления исходного электрического потенциала, протекают с разной скоростью. При этом возникает электрическая неоднородность миокарда и создаются предпосылки, когда мышечные волокна с коротким временем восстановления могут ответить на электрический импульс не из синусового узла, а из тех участков миокарда, где возбуждение миокарда протекает с задержкой. Возникает так называемый очаг патологической электрической активности (эктопический очаг), в котором зарождается электрический импульс (импульсы) и на него (них) сердце отвечает внеочередным сокращением (сокращениями). Импульс, распространяясь на весь миокард, может затухать, что ведёт к возникновению одиночных внеочередных сокращений сердца, или циркулировать с разной скоростью внутри этого очага в миокарде, между очагами, без включения и с включением проводящей системы сердца вызывая эктопические ритмы, тахикардии, трепетание и фибрилляцию камер сердца. Импульсы, следующие из очага патологической активности, опережают импульсы возникающие в синусовом узле и на них сердце отвечает возбуждением и сокращением. На импульсы из синусового узла миокард ответить уже не может, так как находится в рефрактерном периоде.

Конкретный вид нарушений сердечного ритма зависит от:

1. Локализации очага (очагов) патологической электрической активности. При возникновении их в предсердиях возникают предсердные нарушения ритма, в атриовентрикулярном узле - узловые, а если очаг (очаги) возникает в желудочках - желудочковые.

   1. Количества импульсов, исходящих из очага патологической активности, на которые сердце отвечает сокращением. Если один импульс возникает в очаге и один раз сердце отвечает сокращением из этого очага, то возникает экстрасистолия. Соответственно локализации очага она может быть: предсердной, узловой и желудочковой. Если из очага исходит группа (до 3 - 5) импульсов, на которые сердце отвечает сокращениями, то возникает групповая экстрасистолия также предсердная, узловая или желудочковая. Если из очага исходит более 5 импульсов на которые сердце отвечает возбуждением и сокращением, то говорят об эпизодах возникновения устойчивого ритма продолжительностью от нескольких секунд до нескольких часов, суток и даже постоянного, то есть существующего неопределённо долго. При этом в зависимости от числа импульсов и сокращений сердца в одну минуту возникают: - эктопический ритм, если частота сердечных сокращений до 100 в минуту, он может быть замедленный при ЧСС менее 60 в минуту, ускоренный при ЧСС от 80 до 100 в минуту и нормальный в диапазоне 60 – 80. Соответственно локализации очага он может быть предсердный, узловой и желудочковый ( идиовентрикуляррый), - тахикардии если ЧСС составляет 100 – 250 в одну минуту, соответственно локализации очага она может быть предсердной, узловой и желудочковой, - трепетание камер сердца при частоте их сокращений от 250 – 300 в одну минуту. При локализации очагов в предсердиях возникает трепетание предсердий, а в желудочках – трепетание желудочков, -фибрилляция камер сердца возникает при частоте их сокращений от 300 до 600 и более в одну минуту. При локализации очагов в предсердиях – фибрилляция предсердий, а в желудочках – фибрилляция желудочков. Возникновение трепетания и фибрилляции из а-в узла невозможно, так как его пропускная способность составляет до 220 в минуту, а это тахикардия. Брадикардией называют нарушение сердечного ритма при ЧСС менее 60 в минуту. Она возникает при нарушении образования импульсов в синусовом узле или нарушении проведения его по миокарду. Поскольку частоту и последовательность сокращений камер невозможно определить на слух то определяющее значение в диагностике нарушений сердечного ритма и проводимости играет ЭКГ.