7. Экг при брадикардиях

Брадикардии – это урежение частоты сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту, причинами развития которой является:

1. уменьшение количества импульсов, образующихся в синусовом узле. На ЭКГ – увеличение расстояния между комплексами рис.27;

Рисунок 27. Синусовая брадикардия. а – ЭКГ здорового человека (ЧСС 77 в минуту); б – ЭКГ здорового спортсмена, зарегистрированная в покое (синусовая брадикардия ЧСС 50 в мин).

2. синоатриальная (синопредсердная) блокада, когда импульсы, образовавшиеся в синусовом узле, не проходят к предсердиям. На ЭКГ – выпадение сердечных циклов, отсутствуют и зубцы Р, и комплексы QRS рис.28.

Рисунок 28. ЭКГ при синоатриальной блокаде

а — выпадение отдельных комплексов Р—QRST;

б — во время длинных пауз на фоне выпадения комплексов появляются отдельные медленные выскальзывающие комплексы из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

3. Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада, когда импульсы образуются в синусовом узле, распространяются по предсердиям, а через a-v узел их проведение нарушается.

Выделяют три степени атривентрикулярной блокады.

- Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется тем, что все импульсы, но с задержкой, проводятся через a-v узел к желудочкам. На ЭКГ – увеличение интервала PQ рис.29.

Рисунок 29. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде I степени

а — предсердная форма блокады; б — узловая форма; в — дистальная (трехпучковая) блокада.

- Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется тем, что часть импульсов проводится через a-v узел к желудочкам. На ЭКГ «выпадение» комплексов QRS, т.е. зубец Р есть, а следующий за ним комплекс QRS отсутствует, рис.30.

Рисунок 30. ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде II степени (3:2). а — тип I Мобитца (с периодами Самойлова-Венкебаха); б — тип II Мобитца.

- Атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется тем, что импульсы от предсердий к желудочкам через a-v узел вообще не проводятся (полная a-v блокада). При этом предсердия возбуждаются и сокращаются под влиянием импульсов, исходящих из сунусового узла, а желудочки под влиянием импульсов, исходящих из отделов проводящей системы сердца ниже уровня блокады. Так, например, если импульс не проводится через a-v узел, то роль водителя ритма для желудочков берет на себя пучок Гиса. Если блокада на уровне пучка Гиса, то роль водителя ритма исполняют ножки Гиса, если блокада ножек пучка Гиса, то роль водителя ритма берут волокна Пуркинье. При этом чем дистальнее располагается эктопический водитель ритма, тем выраженнее брадикардия. На ЭКГ – полное разобщение предсердного и желудочкового ритма, то есть предсердия возбуждаются с одной частотой, а желудочки с другой, причем более редко, рис31. Рисунок31 должен быть здесь Блокада отдельных ножек пучка Гиса (правой и левой) не вызывает брадикардию, так все импульсы проводятся к желудочкам, но деполяризация их происходит неодновременно, что и вызывает расширение желудочкового комплекса. При блокаде правой ножки пучка Гиса импульс, после возбуждения предсердий, из а-в узла проводится к левому желудочку по левой ножке пучка Гиса, а затем по толще миокарда к правому. Но так как скорость проведения по рабочему миокарду в 5 раз меньше чем по проводящей системе сердца, то деполяризация правого желудочка отстаёт от левого, что приводит на ЭКГ к расширению и раздвоению комплексов QRS (рисунок 32,33). Возбуждение предсердий не отличается от нормы, поэтому зубец Р не изменен и отстоит от желудочкового комплекса на 0,1 – 0,2 секунды.

Рисунок 31. ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде III степени. а – проксимальная форма АВ-блокады; б – дистальная форма блокады. В первом случае желудочковый комплекс узкий, то есть оба желудочка возбуждаются одновременно, что возможно когда водитель ритма для желудочков располагается в нижней части а-в узла, либо в стволе пучка Гиса. В о втором случае желудочковые комплексы широкие, что говорит о неодновременной деполяризации левого и правого желудочков. А это значит что водитель ритма располагается в одной из ножек пучка Гиса.

Рисунок 32. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Ширина QRS 0,15, комплекс QRS в отведениях V₁ и V₂ имеет вид rSr', a в V₄-RSr'.

Рисунок 33. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Ширина QRS 0,16 с. В отве­дениях V_5,6I, aVL уширенные и деформированные желудочковые комплексы типа R с расщепленной вершиной. В отведениях V_1,2 – комплексы типа QS и rS.

Резюме:

Наиболее частые причины развития брадикардии:

• нарушение образования импульсов в СУ – на ЭКГ выпадение и предсердных и желудочковых комплексов, увеличение расстояния между ними, соотношение зубцов Р, комплекса QRS не изменено;

• a-v блокада I степени - все импульсы с задержкой проходят к желудочкам через a-v узел; на ЭКГ удлинение PQ;

• a-v блокада II степени – часть импульсов не проводится к желудочкам; на ЭКГ «выпадение» комплексов QRS;

• a-v блокада III степени – импульсы не проводятся через a-v узел к желудочкам; ЭКГ – полное разобщение работы предсердий и желудочков, Р не привязаны к комплексам QRS, т.к. предсердия возбуждаются от синусового узла, а желудочки под влиянием импульсов, исходящих из проводящей системы сердца ниже блокады.