VIII. Тактика и неотложная помощь при трепетании – фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Трепетание – фибрилляция предсердий это разновидность наджелудочковых тахиаритмий с хаотическим сокращением отдельных мышечных волокон предсердий от 300 до 700 в 1 минуту, что исключает возможность их координированного сокращения. Выпадение предсердной составляющей уменьшает выброс крови желудочками на 15- 25%, что бывает весьма значимо у больных с уже имеющейся сердечной недостаточностью. Частота сокращений желудочков зависит от пропускной способности а-в узла, активности симпатической и парасимпатической нервной системы а также действия лекарственных средств. Риск возникновения мерцательной аритмии увеличивается с возрастом и доходит до 20% у лиц свыше 80 лет. Поэтому данное нарушение ритма занимает особое место среди тахикардий в практической кардиологии, что обусловлено:

• частотой встречаемости – 80% вызовов «Скорой помощи» по поводу нарушения сердечного ритма приходится на ФП;

• опасностью развития тромбоэмболических осложнений;

• увеличением риска развития хронической сердечной недостаточности у данной категории больных.

Основными причинами ФП в настоящее время являются: артериальная гипертония, ИБС, сердечная недостаточность различной этиологии и сахарный диабет.

Классификация фибрилляции предсердий. Впервые выявленная. Пароксизмальная форма, при которой приступы возникают и прекращаются спонтанно. При небольшой частоте сердечных сокращений от 60 до 80 в 1 минуту больными часто не ощущаются и выявляются чаще при суточном мониторировании ЭКГ. Персистирующая форма, которая сама не проходит, а купируется медикаментами или ЭИТ. Данные две формы могут быть рецидивирующими. Персистирующая, длительно существующая до 1 года и более. Выделение данной формы обусловлено внедрением новых методов лечения ФП, например радиохирургической аблации (разрушение) очагов патологической активности в предсердиях, после чего удаётся восстанавливить синусовый ритм и через несколько лет. Постоянная, или хроническая, существующая неопределенно долго и восстановление синусового ритма не планируется.

Кроме того существует разделение ФП на нормосистолическую с частотой сокращения желудочков 60 – 100 в минуту, брадисистолическую с частотой менее 60, и тахисистолическую при частоте более 100 в 1 минуту. Для правильного выбора тактики и адекватной лекарственной терапии при оказании неотложной помощи фельдшер должен учитывать:

• форму мерцательной аритмии и давность ее возникновения,

• характер основного заболевания и состояние сократительной функции миокарда (наличие или отсутствие сердечной недостаточности, уровень АД).

Форму МА и давность её возникновения, устанавливают анамнестическим путем, по данным объективного осмотра, анализа снятой и предшествующих ЭКГ а также изучения медицинских документов. Хроническая, постоянная форма ФП неотложной помощи направленной на восстановление синусового ритма не требует. Проводится терапия направленная на нормализацию числа желудочковых сокращений и, при необходимости, на уменьшение признаков сердечной недостаточности.

Для тахисистолической формы ФП характерно появление тех же жалоб и симптомов, что и при тахикардии (см. главу Тахикардия).

Учащение частоты сердечных сокращений при постоянной форме ФП является, как правило, проявлением декомпенсации, требует проведения симптоматической терапии, направленной на урежение частоты сердечных сокращений и разгрузки малого и большого круга кровообращения. Вводится внутривенно дигоксин и, если больной принимал сердечные гликозиды per os, – кордарон, мочегонные – лазикс, препараты калия, панангин, по показаниям нитроглицерин под язык.

Брадисистолическая форма ФП вызывает те же симптомы, что и брадикардия. Наиболее частой причиной ее развития является передозировка лекарственных препаратов:  блокаторов, сердечных гликозидов, верапамила. Поэтому, в качестве первоочередных мер необходимо отменить вышеуказанные препараты и провести симптоматическую терапию, при необходимости для учащения ЧСС атропин.

Таким образом, при хронической форме ФП проводится симптоматическая терапия, направленная на нормализацию частоты сердечных сокращений и устранения симптомов расстройств кровообращения с последующей госпитализацией в плановом порядке.

При диспансерном наблюдении больных с хронической формой МА существуют три проблемы:

• контроль частоты сердечных сокращений

• профилактика сердечной недостаточности

• профилактика тромбоэмболических осложнений.

Однако, решение данных вопросов является задачей амбулаторно-поликлинического звена, а не работников Скорой помощи.

Пароксизмальная форма ФП, в первую очередь, требует определения давности ее возникновения, так как лишь в течение 48 часов возможно восстановление синусового ритма без дополнительного риска тромбоэмболических осложнений.

Тактика и оказание неотложной помощи, так же как и при НЖТ зависит от конкретной клинической ситуации:

1. ФП рецидивирующая давностью возникновения до 48 часов – возможно введение лекарства эффективно и безопасно применяемого ранее для восстановления синусового ритма.

2. ФП с давностью возникновения более 48 часов (рецидивирующая либо впервые возникшая) со стабильной гемодинамикой) – ургентная помощь не требуется, показана госпитализация.

3. ФП длительностью более 48 часов вызвавшая гемодинамические расстройства и осложнения, требует урежения ЧСС до 100-110 ударов в минуту, проведение симптоматической терапии и госпитализации.

Резюме:

1. Хроническая форма ФП – симптоматическое лечение и плановая госпитализация.

2. ФП рецидивирующая с давностью до 48 часов с известными препаратами, эффективно применяемыми ранее – показано введение данных препаратов для купирования приступов.

3. ФП с давностью более 48 часов, сопровождающаяся расстройством гемодинамики и осложнением – урежение частоты сердечных сокращений до 120-130 ударов в минуту – симптоматическая терапия, экстренная госпитализация.

4. ФП со стабильной гемодинамикой ургентной помощи не требуется – экстренная госпитализация.