1. стекловолокном или сеткой;

2. Металлической сеткой или пластинкой;

3. полимерной сеткой или волокнами С. Двуслойные с мягкой подкладкой

d С фрагментами из эластичной пластмассы в области торуса, бугров, экзостозов,

е. Пустотелые с обтурирующей частью для сложно-че­люстного протезирования f Складные — для сложно-челюстного протезирования при неправильно сросшихся переломах

д. Разборные - при микростоме

• По материалу искусственных зубов:

а Пластмассовые Ь Фарфоровые:

1. диаторические;

2. крампонные

2. Композитные.

d Металлические.

• По методу фиксации:

1. Функциональная присасываемость за счет конгруэнт­ности базиса к рельефу протезного ложа и перифери­ческого клапана за счет объемного края протеза.

2. Механическая или магнитная фиксация на внутрикос- тных имплантатах.

С. Механическая фиксация на поднадкостничных имп­лантатах.

2. Механическая фиксация на внутриспизистых имплан­татах.

3. Фиксация межчелюстная отталкивающими магнита­ми.

4. Фиксация межчелюстная металлическими пружинами Фошара.

g Использование адгезионных средств:

1. порошки;

2. пасты;

3. пленки.

2. Реабилитационно-профилакти­ческие мероприятия:

• Обучение и периодический контроль личной гиги­ены рта;

• Контроль атрофии и перебазировка протеза.

На каждом этапе ортопедического лечения воз­можно возникновение ошибок. С точки зрения последс­твий важен первый врачебный этап - обследование и составление плана лечения. Вопросы диагностики у лиц, полностью утративших зубы, не представляют большой трудности и направлены в основном на установление степени атрофии костной ткани с выявлением места при­крепления мышц (жевательных и мимических), топогра­фии переходной складки и объема переходной складки с применением проб Гербста Особого внимания требует анализ податливости и подвижности тканей на альвео­лярном гребне, так как эти данные лежат в основе выбо­ра оттискного материала и метода снятия оттисков

На этапе диагностики возможны следующие ошибки:

1. Ошибки в выборе метода фиксации полного съемно­го зубного протеза.

2. Не выявлено наличие тяжей, экзостозов, не диагности­рованы сложные клинические условия, как следствие, отсутствует подготовительный этап протезирования

3. Не проведен или неправильно проведен анализ по­датливости и подвижности слизистой оболочки про­тезного ложа и поля

4 Не выявлены:

“1 психические нарушения (может привести к возникновению необоснованных претензий и конфликтов; эпилепсия требует обучения спе­циальным правилам пользования протезами);

• эндокринная патология (например: сахарный диабет, сопровождается быстро прогрессиру­ющей атрофией альвеолярной кости, ухудше­нием фиксации протеза);

• аллергические заболевания (может приводить к непереносимости СЗП и требует индивиду­ального подбора материала СЗП)

5. Отсутствует информированное согласие пациента на предложенное лечение

11. Методы ортопедического лечения

На этапах ортопедического лечения могут возни­кать тактические и технические ошибки, а также ошибки, связанные с нарушением последовательности лечения

I. Подготовительный этап 1. хирургическая подготовка протезного ложа

• углубление преддверия рта, иссечение тяжей

• костная пластика, наращивание альвеолярного гребня

• удаление экзостозов

2. психотерапевтическая подготовка к ортопеди­ческому лечению

2. Клинические (К) и лабораторные (Л) этапы орто­педического лечения

1.К. Получение анатомических оттисков

1. Л. П Изготовление и анализ гипсовых моделей

• Изготовление индивидуальной оттискной жесткой ложки

2. К.Припасовка инд. ложки, получение функционального оттиска

2. Л. ^Изготовление рабочей модели из супергипса

Изготовление базисов с окклюзионными валика­ми.

П Изготовление базисов для АОЦО

2. К. Монтаж лицевой дуги.

• Определение и регистрация центрального соотно­шения челюстей.

• Определение размера, формы и цвета искусствен­ных зубов

3. Л. Установка моделей в артикулятор

4. К. Проверка во рту пациента восковых базисов и пос­тановки зубов.

П Окончательное оформление границ базиса протеза на рабочей модели, участков изоляции, зон нанесе­ния эластичной пластмассы.

• Выбор базисного материала

2. Л. Замена воска на пластмассу, шлифовка и полиров­ка протеза

3. К. Припасовка и наложение (установка) протеза

• Обучение пациента правилам пользования и ухода за протезом.

2. К. Контрольный осмотр (через сутки)

• Осмотр протеза, протезного ложа и поля.

• Выявление зон острого воспаления и при необхо­димости коррекция размеров базиса, окклюзии

На вышеперечисленных этапах возможно возник­новение следующих ошибок.

Тактические и технические ошибки:

1. Ошибки в выборе метода получения функционально­го оттиска.

2. Снятие оттиска без изготовления индивидуальных ло­жек

3. Ошибки в выборе оттискного материала

4. Ошибки в выборе метода регистрации ЦСЧ

5. Гравировка модели.

6. Неправильное определение уровня протетической плоскости и регистрации ЦСЧ.

7 Ошибки при определении границ базиса протеза

8. Отсутствие изоляции в области острых костных высту­пов.

9. Отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция не бного валика.

10. Удлиненный, укороченный или истонченный край протеза.

11. Повреждение модели.

12. Деформация модели при прессовке пластмассы

13. Ошибки при проверке конструкции протеза.

14. Не умение правильно оценить качество протезов при наложении.

15. Плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмот­ров.

3. Осложнения ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов

1. Общего характера:

• Аллергическая реакция на материалы.

• Обострение патологии сердечно-сосудистой сис­темы.

• Психоэмоциональная травма.

2. Местного характера:

Ш Нарушение тактильной, температурной, вкусовой и т. д. чувствительности

• Нарушение саливации (обильное слюноотделение или сухость во рту).

2. Осложнения, возникающие в результате ошибок на клинических и технических этапах

• Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

• Стуки от соприкосновения искусственных зубов во время функции

• Нарушение дикции.

• Эстетические нарушения (неправильно выбраны форма, цвет и размеры искусственных зубов; вер­хние зубы не видны при разговоре или сильно вы­ступают из-под губы)

• Нарушения окклюзионных контактов.

• Снижение или завышение высоты нижнего отдела лица.

• Плохая фиксация и устойчивость протезов

• Баланс протеза.

• Декубитальные язвы, эрозии.

Ш Травматический паппиломотоз.

• Образование «болтающегося» альвеолярного от­ростка (по Су пли)

• Множественные коррекции.

При протезировании беззубых челюстей важно помнить, что изготовление протезов невозможно без применения индивидуальных жестких ложек.

Следует указать, что если врач не владеет мето­дикой припасовки жесткой ложки с применением проб Гербста в строгой последовательности, то не приходится ожидать достижения высокого эффекта не только фик­сации, но и устойчивости протезов

К ошибочным действиям врача относится и гра­вировка моделей, особенно в зоне мягкого неба по ли­нии А. Даже если гравировка проводится не линейно, а по протяженности (в практике это именуют формой кры­льев бабочки), то и это не обеспечивает надежного успе­ха, так как проводится без учета возможностей степени отдавливания тканей и поджатая мягкого неба в верх­нее положение и, как правило, ведет к травме слизистой оболочки.

На следующем этапе определяют и фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот этап состо­ит из определения и воссоздания на окклюзионных ва ликах основных антропометрических ориентиров для построения искусственных зубных рядов. Во избежание ошибок необходимо строго придерживаться последо­вательности действий по созданию антропометрических ориентиров, являющихся отправными моментами для зубного техника:

1. Оценка качества и правильности изготовления воско­вых базисов с окклюзионными валиками;

2. Оформление рельефа вестибулярной поверхности

и уровня окклюзионного валика на верхнем базисе:

создание ориентира уровня режущих краев передних зубов, определение направления длинной оси коро­нок зубов и уровня протетической плоскости;

3. Формирование протетической плоскости на всем про­тяжении окклюзионного валика на верхнем базисе;

4. Определение размеров нижнего отдела лица по про­извольно избранным точкам при положении нижней челюсти в физиологическом покое и в центральной окклюзии (определение ВНОЛ);

5. Определение вертикального размера окклюзионного валика на нижней челюсти и создание протетической плоскости на всем его протяжении, оформление его вестибулярного рельефа во фронтальном отделе,

6. Проверка правильности размеров нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально­окклюзионном соотношении,

7 Фиксация центрального соотношения челюстей,

8. Проверка и коррекция соотношения окклюзионных валиков на фронтальном участке в соответствии с со­отношением интеральвеолярных линий (соотношения центров альвеолярных отростков);

9. Нанесение на окклюзионные валики остальных ори­ентиров (линии центра лица, клыков, улыбки);

10. Проверка правильности фиксации центрального со­отношения челюстей.

Из-за неправильного установления уровня верх­них и нижних искусственных зубов, т. е. уровня протети­ческой плоскости, протезы не удовлетворяют больных в эстетическом отношении. Ориентируясь по неправильно определенному врачом уровню окклюзионных валиков, зубной техник устанавливает более длинные верхние зубы и короткие нижние, либо наоборот

Главная ошибка заключается в том, что положение нижнего края верхней губы, а, следовательно, и уровня протетической плоскости можно изменить за счет тол­щины слоя воска базисной пластинки на фронтальном участке и смещения валика кпереди (а впоследствии и пластмассы базиса). Чем больше толщина слоя воска и чем больше смещен кпереди вестибулярный участок ок­

клюзионного валика, тем больше верхняя губа подтяги­вается кверху и выступает кпереди Наоборот, чем тонь­ше слой воскового базиса на фронтальном участке, чем больше окклюзионный валик смещен орально, тем ниже опускается губа и резче выражены носогубные складки.

Если этого не учитывать, то после изготовления протезов в первом случае искусственные зубы не видны из-под губы, а их режущие края значительно наклонены кпереди, во втором - зубы значительно выступают из- под губы. Чаще допускается первая ошибка.

Следовательно, для восстановления конфигу­рации лица врач должен в первую очередь оформить вестибулярную поверхность окклюзионного валика, руководствуясь овалом лица, положением и формой верхней губы. Важно учесть и расправление складок губы, уменьшение выраженности носогубных складок и симмметричность сегмента дуги в этом участке. Однако значительное отклонение края валика от центра альве­олярного отростка вызывает необходимость расстанов­ки искусственных зубов кпереди от этого центра, что в процессе пользования таким протезом ведет к развитию «болтающегося» альвеолярного отростка за счет уско­ренного рассасывания костной ткани

Важным моментом в восстановлении эстетичес­ких норм и функций жевания является не только уровень протетической плоскости, но и правильность ее создания на переднем и боковых участках (параллельность зрач­ковой и носоушной линиям). Если протетическая плос­кость имеет наклон вправо или влево, то расставленные на такой плоскости искусственные зубы справа и слева не будут находиться на одном уровне, что приведет к на­рушению контактов на рабочей и балансирующей сторо­нах при разжевывании пищи.

Неправильное определение и нанесение на вали­ки линии центра лица ведет к нарушению не только сим­метричности расположения искусственных зубов правой и левой сторон, но также окклюзионных контактов и эсте­тических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по

положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздеч­ка верхней губы не совпадаете линией центра лица.

К неправильным действиям, а, следовательно, к ошибкам при постановке зубов относится однотипное оформление соотношения окклюзионных валиков в вер­тикальной плоскости во фронтальном участке. Это пре­допределяет однотипность постановки зубов на фрон­тальном участке по ортогнатическому соотношению без учета соотношения альвеолярных гребней.

Необходимо придерживаться следующих пра­вил оформления соотношения валиков на фронтальном участке:

1. Валики располагаются встык при прямом соот­ношении альвеолярных гребней;

2. Верхний валик выступает вперед по отношению к нижнему на 1 мм при ортогнатическом соотношении и на 2~3 мм при прогнатическом;

3. Нижний валик выступает вперед по отношению к верхнему на 1 мм при прогеническом соотношении и на 2~3 мм - при прогении.

Характер оформления валиков и последующий анализ соотношения центров альвеолярных гребней на моделях, загипсованных в артикулятор, являются ориен­тирами для создания правильного соотношения искусст­венных зубных рядов.

Другой вид ошибок связан с определением раз меров нижнего отдела лица при положении нижней че­люсти в состоянии физиологического покоя и вертикаль­ного размера окклюзионного валика базиса на нижнюю челюсть. Именно вертикальным размером окклюзион­ного валика регулируют размер нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в центрально-окклю зионном положении, восстанавливают конфигурацию лица. При этом может быть допущено завышение или занижение размеров нижнего отдела лица.

В состоянии физиологического покоя между зуб­ными рядами имеется значительный просвет, превыша­ющий норму. При занижении межальвеолярной высоты отмечаются укорочение нижнего отдела лица, западение

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов ду! последствий челюстно-лицевых травм и нек^.ирых других

патологии

14. Зак. 8153

губ, резкая выраженность носогубных и подбородочных складок, опущение углов рта и т. д. Восстановление вы­соты проводят следующим образом: пластинку размяг­ченного воска накладывают на нижний зубной ряд и на соответствующую высоту переставляют зубы. При поль­зовании протезами, фиксирующими снижение высоты нижнего отдела лица, суставная головка нижней челюс­ти смещается кзади_# что в некоторых случаях-приводит к нарушению слуха, шуму в ушах, головной боли, болям в языке, развитию заеды.

При завышении высоты нижнего отдела лица губы напряжены, носогубные и подбородочные складки разглажены, мягкие ткани щек натянуты. При положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя верхний и нижний зубные ряды сомкнуты. При пользова­нии протезами в таких случаях больные отмечают боль в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость муску­латуры лица, стук зубов во время приема пищи В случае завышения за счет нижнего зубного ряда поступают сле­дующим образом: с нижнего воскового базиса снимают искусственные зубы, формируют новый окклюзионный валик, повторно определяют его высоту и фиксируют центральное соотношение челюстей. При завышении за счет верхнего зубного ряда вновь определяют уровень протетической плоскости, формируют ее и фиксируют центральное соотношение челюстей.

Ошибки при фиксации центрального соотноше­ния челюстей могут возникать вследствие перемещения базисов с окклюзионными валиками Кроме того, при введении в полость рта инородного тела больной часто не может поставить нижнюю челюсть в правильную ок­клюзию.

Неправильной фиксации нижней челюсти спо­собствует и чрезмерное давление руки врача на подбо­родок в момент смыкания челюстей из-за естественной рефлекторной реакции противодействия силе мышеч­ной системы.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей, могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструк­ций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы:

1. Фиксация нижней челюсти не в центральном, а в пе­реднем или боковом (правом, левом) соотношении;

2. Фиксация центрального соотношения в момент опро­кидывания одного из восковых базисов;

3. Фиксация центрального соотношения с одновремен­ным раздавливанием воскового базиса или окклюзи­онного валика;

4. Фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых ба­зисов.

В первой группе ошибок возможны два варианта. В момент фиксации центрального соотношения челюстей больной выдвигает нижнюю челюсть вперед или сдвига­ет ее в сторону, т. е. фиксируется одна из сагиттальных или боковых окклюзии В первом случае фронтальные зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти, и между ними отсутствует окклюзи­онный контакт. Боковые же зубы смыкаются, но фиссу- рно-бугорковый контакт, как правило, отсутствует. Во втором случае на стороне, противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой стороне зубы разобщены и отрезки средней линии, проходящей между верхними и нижними центральными зубами, не совпадают. Для контроля следует переместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения, что поведет к совпадению картины смыкания с характером контактов в окклюдаторе. Исправление неточностей при определении центрального соотношения челюстей со­стоит в снятии зубов с нижнего базиса, изготовлении но­вого окклюзионного валика и повторном определении центрального соотношения.

Во второй и третьей группе ошибок отсутствие плотного фиссурно-бугоркового окклюзионного смы­кания может быть следствием деформации базисов или их опрокидывания во время фиксации центрального соотношения челюстей При этом возможны различные

виды смыкания зубов: смыкание боковых и разобщение передних зубов или, наоборот, появление щели между зубами только с одной стороны и бугорковый контакт с другой и т. д.

Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, то для ликвидации неплотного контакта вновь определя­ют центральное соотношение челюстей с помощью раз­мягченного воска, накладываемого непосредственно на зубы на участке, где имеется щель. При опрокидывании базиса на верхнюю челюсть необходимо вновь сформи­ровать протетическую плоскость.

В четвертой группе ошибок при наложении на челюсть базис может быть смещен в горизонтальной плоскости, а в отдельных участках приподниматься или опускаться. Характерно отсутствие плотного фиссурно- бугоркового контакта при движениях нижней челюсти.

Исправления при ненарушенной окклюзионной плоскости заключаются в снятии всех зубов с базиса на нижнюю челюсть, изготовлении окклюзионного валика и повторной фиксации центрального соотношения. Во всех случаях, связанных со смещением базиса на верх­ней челюсти, необходимо повторное определение цен­трального соотношения челюстей с использованием но­вых восковых базисов, иногда жестких.

При любых ошибках после повторной фикса­ции центрального соотношения необходимы перегип- совка (фиксация) моделей в артикуляторе и переста­новка зубов.

Для подтверждения вида ошибки, определяемой по характеру окклюзионных соотношений, при провер­ке восковых композиций в клинике врач, введя их в по­лость рта, просит пациента сместить нижнюю челюсть в направлении предполагаемого смещения. Если есть ве­роятность смещения воскового базиса, то врач сам пыта­ется сместить его в такое положение, при котором было зафиксировано неправильное соотношение. Если при этих манипуляциях воссоздается окклюзионный контакт, аналогичный контакту в артикуляторе, то ошибка допу­щена врачом.

При отклонениях, вызванных компрессией сли­зистой оболочки, так же как деформации базисов, не удается установить искусственные ряды в правильное окклюзионное соотношение в полости рта. Однако если искусственные зубы устанавливаются в центральной ок­клюзии вне полости рта и восковые базисы прилегают к моделям, правильно расположенным в артикуляторе, то виновником ошибки является врач К ошибкам могут привести и плохо выраженные фиксирующие выступы на окклюзионных валиках нижнего базиса из-за малых по глубине насечек на поверхности верхнего окклюзи­онного валика. Это обуславливает неточность фиксации техником восковых базисов по отношению друг к другу при гипсовке моделей в артикулятор. И наоборот, глу­бокие насечки способствуют образованию высоких вы­ступов треугольной формы. При проверке правильности фиксации центрального соотношения эти выступы как наклонные плоскости могут смещать нижнюю челюсть или восковой базис и создавать иллюзию правильнос­ти фиксации Глубина насечек должна быть в пределах 1-1,5 мм. Все это обязывает сохранить базисы с окклю­зионными валиками до окончания работы.

Устранение указанных ошибок возможно лишь на этапе проверки восковой композиции протеза и пра­вильности постановки зубов. При установлении оши­бок, связанных, со смещением челюсти или восковых базисов, необходимо удалить нижние боковые зубы, а иногда и клыки с воскового базиса, изготовить на эти участки восковые валики и повторно определить цен тральное соотношение с последующей перегипсовкой модели верхней челюсти в артикуляторе. Центральные и боковые резцы оставляют для контроля правильнос­ти фиксации центрального соотношения при повторном ее определении: если после повторного определения резцы находятся в окклюзионных соотношениях, уста­новленных при проверке восковой композиции (линия центра не совпадает, открытый прикус и т.д.), то можно считать, что зафиксировано правильное соотношение Если же после повторной фиксации резцы находятся в таком соотношении, как и в артикуляторе, то повторно допущена та же ошибка

Удаление нижних боковых зубов обязательно при ошибках, связанных с повышением ВНОЛ

Описанные виды ошибок не отражаются на со­стоянии здоровья пациента и восстановлении функции жевания, если они исправлены вовремя. Наложение же протезов, искусственные зубные ряды которых непра­вильно восстанавливают окклюзионные контакты (в первую очередь контакты при центральной окклюзии), является грубейшей врачебной ошибкой. Коррекция ок­клюзионных контактов, в результате которой могут про­изойти снижение ВНОЛ и полное стачивание жеватель­ных бугорков, также недопустима. Не следует прибегать к коррекции окклюзии с помощью самотвердеющих пластмасс, так как в результате этого протез получается некачественным

Изменение объема края протеза или нормализа­ция его длины в тех случаях, когда ошибся зубной тех­ник, необходимо проводить лабораторным путем

Не подлежат наложению и протезы, имеющие ба­ланс. Следует признать несостоятельными рекомендации по устранению баланса методом перебазировки с помо­щью самотвердеющих пластмасс. Частичная или полная перебазировка протезов в полости рта с применением этих пластмасс вредна, так как, помимо ожога слизистой оболочки рта, может развиться сенсибилизация организ­ма к пластмассам акриловой группы или их отдельным ингредиентам (в первую очередь к мономеру).

Самотвердеющие пластмассы категорически за­прещается применять в тех случаях, когда больной стра­дает бронхиальной астмой. Осложнения, объединенные в общее понятие «непереносимость пластиночных про­тезов», могут быть как аллергической реакцией, так и реакцией на другие воздействия.

Вначале исключают фактор механической трав­мы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, химические повреждения слизистой оболочки мономе­ром или аллергическую реакцию на него. С этой целью

на внутреннюю и наружную поверхности базиса, качес­твенного по всем параметрам протеза, химическим спо­собом наносят тонкий слой серебра.

При повышенной чувствительности слизистой оболочки, помимо разгружающего метода получения оттиска, необходимо использовать двухслойный базис протеза (с мягкой эластичной подкладкой) Во всех этих случаях основным базисным материалом должна быть бесцветная, незамутненная акриловая пластмасса (для профилактики аллергических реакций) С этой же целью можно применить гальваническое покрытие золотом базиса протеза из бесцветной пластмассы или изготав­ливается цельнолитой базис (лучше из титанового или кобальтохромового сплава). Метод золочения базиса протеза из бесцветной пластмассы эффективен и при химическом раздражении (повреждении) слизистой оболочки мономером, выходящим из внутренних слоев Однако перед этим необходимо дифференцировать два вида осложнений - химическое повреждение и аллер­гическую реакцию.

В случаях аллергии к акриловой базисной плас­тмассе возникает необходимость в замене базисного материала, что представляет собой известную проблему. В настоящий момент в России разработаны материалы и методики изготовления протезов из полиуретана, ис­пользуется импортная методика прессования из поли­амида. В редких случаях помогает применение неокра­шенной бесцветной пластмассы. Некоторым больным в большей или меньшей степени приносит облегчение частичная замена базисного протеза металлом с при­менением фарфоровых зубов. При непереносимости в первую очередь предупреждают микротравму слизистой оболочки. Должны быть тщательно выверены окклюзия и артикуляция, устранены другие причины травмирова­ния слизистой оболочки

Только точная диагностика, целенаправленная методика снятия оттисков, выбор базисного материала и высококачественные протезы могут снять аллергические явления.

Реабилитацион но- профилактический этап

Плохое состояние гигиены полости рта, отсутс­твие контроля за атрофией костной ткани под базисом протеза может свести на нет все успехи ортопедического лечения. При лечении больных с полным отсутствием зу­бов необходимо:

1. Проведение коррекции базиса протеза при наличии жалоб у пациента и выявлении зон острого воспале­ния в течение 1 мес пользования

2. Тщательное обучение пациентов правилам пользова­ния протезами, хранения и ухода за ними.

3. Контрольные осмотры -1 раз в полгода:

Ш для контроля правил пользования протезом;

• для контроля устойчивости протеза (при необхо­димости — перебазировка);

Ш для контроля окклюзионных контактов искусствен­ных зубных рядов и ВНОЛ;

• при значительном истирании искусственных зубов и снижении ВНОЛ - переделка протеза.

Тема занятия:

«Диагностические, тактические и тех­нические ошибки при ортопедическом лечении больных с заболеваниями паро­донта»

Цель занятия:

Изучить диагностические и тактические ошибки, методы их устранения при ортопедическом лечении больных с заболеваниями пародонта.

Контрольные вопросы

1. Врачебные ошибки при ортопедическом лечении больных с заболеваниями пародонта.

2. Диагностический и лечебный алгоритм ортопедичес­кого лечения больных с заболеваниями пародонта.

Содержание занятия

1. Несъемные и съемные шинирующие аппараты и про­тезы находят все более широкое применение для ле­чения заболеваний пародонта

Включение в комплекс лечебных мероприятий ортопедических средств стало понятным после того, как было доказано (В.Н. Копейкин, 1977), что шинирующие аппараты являются одним из средств местного воздейс­твия на кровообращение. При правильном методе ши­нирования терапевтический эффект заключается в нор мализации кровотока и ответных сосудистых реакций тканей пародонта на функциональные нагрузки.

Еще дискутируется вопрос о том, какое лечебное средство лучше для лечения пародонтита — съемный или несъемный вид лечебных аппаратов Дать однозначный

ответ на этот вопрос - это значит допустить врачебную ошибку в части клинических случаев. Необходимо руко­водствоваться следующим положением: показан тот вид шинирующего аппарата (или их сочетание), который пол­ностью снимает патологическую подвижность зубов и травматогенное (нарушающее кровообращение в паро­донте) действие жевательной нагрузки и одновременно не оказывает побочного действия на ткани пародонта.

При несъемных протезах для качественного ис­полнения искусственных коронок требуется сошлифо- вывание твердых тканей, объем которого возрастает при увеличении площади видимой атрофии (обнажении корня зубов) и смещении зубов при пародонтите. Естес­твенно, что недостаточное препарирование ведет к из­готовлению широких коронок и фиксация мостовидных протезов затрудняется. Вред, причиняемый такими про­тезами, больше, чем их лечебный эффект. Правда, выход есть - это применение экваторных или колпачковых ко­ронок (спаянных или литых, являющихся опорными для мостовидного протеза). Но эстетическая ценность таких протезов весьма низкая Кроме того, возникает вопрос: как применить системы спаянных коронок, экваторных или колпачковых коронок при генерализованной форме пародонтита и интактных зубных рядах. При таком подхо­де необходима препаровка всех (28) зубов Это предопре­деляет три варианта решений, как правило, ошибочных:

1. отказ от применения шинирующего аппарата;

2. применение фрагментарных шин, объединяющих от­дельные группы зубов;

3. применение моноблочной шины на весь зубной ряд по дуге, которая не обеспечивает надежной стабили­зации зубов или неточно прилегает к препарирован­ным тканям коронок зубов (из-за технической слож­ности безусадочного изготовления протеза большой протяженности)

При генерализованном пародонтите как при ин­тактных зубных рядах, так и при осложнении пародон­тита частичной адентией резервные силы пародонта снижены у всех зубов и степень снижения различна, что говорит о том. что стабилизация отдельных групп зубов неэффективна. Методом выбора являются шины, обес­печивающие стабилизацию зубного ряда по дуге в соче­тании с парасагиттальной стабилизацией путем сочета­ния несъемных и съемных видов шин.

При очаговом пародонтите любой локализации и особенно при прямом и отраженном траматических уз­лах ортопедические лечебные мероприятия сводятся к:

1. устранению причин, вызвавших очаговый пародон­тит;

2. шинированию зубов, пораженных очаговым паро­донтитом при снижении или полной потере резерв­ных сил пародонта;

3. предупреждению функциональной перегрузки паро­донта здоровых зубов

Осложнения отмечены в случаях применения при генерализованном пародонтите шин, объединяю­щих зубы в отдельные самостоятельные блоки, или шин, не снимающих подвижность зубов в горизонтальном и вертикальном направлении. Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие стабилизацию зубного ряда по дуге, применяют при ослаблении зубного ряда, зна­чительном поражении коронок зубов кариесом или не­кариозном поражении (клиновидные дефекты), неболь­ших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготов­лению бюгельного шинирующего протеза, т. к. его фик­сация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут трав­мировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит тяжесть процесса. К таким же ошибкам ведет оценка состояния пародонта только по рентгенограммам, без исследова­ния глубины периодонтального кармана с вестибуляр­ной и оральной стороной.

При развившемся очаговом пародонтите с поте­рей или значительным снижением резервных сил устра­нение только причин, вызвавших поражение пародонта, неэффективно. Даже нормальное давление при жевании

является чрезмерным раздражителем, поддерживая и усугубляя течение деструктивных процессов пародонта. При лечении больных с развившейся стадией очагового пародонтита необходимо использовать постоянные ле­чебные аппараты, которые:

1. снимают травмирующее действие жевательного дав­ления;

2. равномерно распределяют это давление на пародонт пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил объединяют их в единый блок с зубами, пародонт которых имеет такие силы;

3. создают равновесие функциональных возможностей пародонта пораженного участка и антагонирующих зубов;

4. способствуют снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс.

Особое место занимают осложнения, возникаю­щие при лечении очагового и генерализованного про­цесса несъемными видами протезов, если у дисталь- но ограничивающих дефект опорных зубов поражен пародонт. Такая шина, особенно с дополнительными точками опоры, в момент ее фиксации создает весьма высокий видимый эффект (шинирующая система не­подвижна). Но этот вид шин не устраняет эффект консо­ли. Со временем разжевывание пищи вызывает обост­рение процесса в пародонте опорных зубов, усиливает деструкцию костной ткани у дополнительно выбранных опорных зубов.

При применении цельнолитых съемных шин стремление врача и техника изготовить лечебный ап­парат «ажурным» ведет к тому, что вся конструкция пружинит при небольших нагрузках и не обеспечивает шинирующего эффекта. Многозвеньевой кламмер яв­ляется важным фактором, обеспечивающим жесткость системы, иммобилизацию зубов и перераспределение жевательного давления. Упругими свойствами долж­ны обладать только ретенционные части кламмера и амортизаторы жевательного давления. Недостаточная жесткость вестибулярных отростков многозвеньевого кламмера и малая их протяженность из-за стремления повысить эстетическое восприятие съемной шины ведут к смещению зубов и прогрессированию резорбции.

При лечении заболеваний пародонта, осложнен­ных частичной адентией, также показано изготовление шин-протезов с применением искусственных зубов из фарфора.

При концевых дефектах жесткое (без амортиза­тора жевательного давления) соединение кламмерной системы с базисом протеза, как правило, ведет к пере­грузке зубов, граничащих с дефектом Эта перегрузка возникает за счет дополнительного вывихивающего или наклоняющего момента, передающегося на опорные зубы с седловидной части протеза. Направление дейс­твия этого момента зависит от уровня атрофии альвео­лярного отростка и направления наклона его по отноше­нию к зубам, граничащим с дефектом.

Эти данные свидетельствуют о необходимости при выборе конструкции шинирующего протеза учиты­вать не только степень деструкции тканей пародонта и направление подвижности зубов, но также состояние и форму альвеолярных отростков, свода неба и бугров верхней челюсти Применение при пародонтите мно­гозвеньевого орального кламмера без вестибулярных отростков или вестибулярно расположенного много­звеньевого кламмера без системы кламмеров Роуча не обеспечивает шинирующего эффекта и часто ведет к обострению процесса Это обусловлено тем, что ораль­ный кламмер не удерживает зубы от смещения при ок­клюзионных контактах Смещение увеличивается и за счет пищевого комка, попадающего между кламмером и смещенным зубом.

Расположение дуги зависит от ряда анатомичес­ких особенностей челюсти. Дуга должна соединять мно­гозвеньевые элементы кламмерной системы у зубов с наибольшим поражением пародонта. Ее положение по отношению к слизистой оболочке неба и десны зависит от степени подвижности зубов, а при дистальных дефек­тах зубных рядов — от степени податливости слизистой оболочки протезного ложа: чем больше подвижность зубов и податливость слизистой оболочки, тем больше дуга отстоит от поверхности последней.

При изготовлении шинирующего протеза на ниж­нюю челюсть, замещающего дистальные дефекты зуб­ного ряда, следует помнить, что во фронтальном учас­тке дуга должна неравномерно отстоять от слизистой оболочки альвеолярного отростка (больше в нижнем отделе). Это позволяет предупредить травму слизистой оболочки, т. к. при нагружении седловидной части дуги нижний отдел ее за счет опрокидывающего момента больше приближается к альвеолярному гребню

При небольших по размеру коронках передних зубов, значительной атрофии, высоком прикреплении уздечки к переходной складки применение дуги не пока­зано и ее функцию выполняет многозвеньевой кламмер. В этих случаях кламмер утолщают и расширяют почти на всю язычную поверхность, чтобы сохранить жесткость всей конструкции.

Если функцию дуги не возложить на многозве­ньевой кламмер (естественно, с вестибулярными от­ростками), то слизистая оболочка десневого края может не только травмироваться дугой, но и «всасываться» в промежуток между дугой и оральным кламмером. Этот фактор может обусловить развитие маргинального вос­паления и ухудшить течение основного процесса.

Существенную роль в повышении эффективности ортопедического лечения с помощью съемных шиниру­ющих аппаратов и протезов играет кламмерная система Но именно при выборе ее конструктивных особенностей допускаются врачебные ошибки, которые подчас усугуб­ляются технологическими. В основе этих ошибок лежат следующие причины:

1. недостаточное знание функциональной значимости различных видов кламмеров и их составных частей;

2. неправильное соподчинение выбранных конструктив­ных особенностей кламмеров и кламмерной системы в шинирующем аппарате состоянию периапикальных тканей каждого зуба;

3. неправильное определение общей экваторной линии и пути введения и наложения шинирующего аппара­та;

О несоблюдение выбранного пути введения и наложе­ния аппарата при припасовке его на модели техником и на зубные ряды врачом.

Необходимо рассматривать кламмер не только как элемент съемного протеза или шины, обеспечиваю­щий удержание этой конструкции, но и как существен­ную деталь, которая позволяет перераспределить верти­кальный и угловой компоненты жевательного давления. Различные виды кламмеров позволяют нагружать зуб, дозировать эту нагрузку или исключать ее. С помощью кламмерной системы можно перераспределить давле­ние как между зубами в зубном ряду, так и между зубами и другими тканями протезного ложа.

Так, окклюзионная накладка нагружает зуб вер­тикально, но при введении в шину нескольких таких эле­ментов нагрузка распределяется на все зубы, а, следо­вательно, уменьшается удельное давление на пародонт каждого зуба. Через накладку, расположенную на опор ном зубе, на его пародонт обязательно действует опроки­дывающий (угловой, вредный) компонент жевательного давления, передающегося с седловидной части протеза Однако, объединив окклюзионную накладку кламмера с амортизатором жевательного давления, перенеся ее на другую сторону, введя в шину несколько окклюзионных накладок, можно исключить побочное действие этого элемента и предупредить такое опасное осложнение, как травматический периодонтит.

Стабилизирующая часть плеча позволяет перерас­пределять угловые компоненты жевательного давления

и, следовательно, при увеличении числа этих элементов в протезе разгружать пародонт каждого зуба. Если же не учитывать побочного действия различных конструкций кламмеров, не предусмотреть необходимое количест­во опорно-удерживающих кламмеров, то применение такого вида шин не обеспечивает надежного терапевти­ческого эффекта или приводит к обострению процесса

Такой же результат наблюдается при неточном прилега­нии к каждому зубу частей кламмеров.

Как врачебные, так и технические ошибки могут быть допущены на всех этапах изготовления бюгельных шинирующих протезов.

Помимо необоснованности выбора каждого ши­нирующего элемента, врачебной ошибкой является от­сутствие анализа диагностических моделей после изби­рательной пришлифовки.

Врач обязан произвести на диагностической мо­дели ориентировочную параллелометрию и нанести на нее рисунок каркаса шины. При сопоставлении моделей в центральной окклюзии (если модели не складывают­ся, то надо обязательно определить и зафиксировать ее) четко определяются места сошлифовывания твердых тканей зуба для проведения и расположения окклюзи­онных и перекидных частей кламмеров, перемычек, со­единяющих оральные и вестибулярные части шины. На модели цветным карандашом отмечают участки коронок зубов, подлежащие сошлифовыванию. Если не создать место для этих окклюзионных элементов, то возможно возникновение следующих осложнений:

1. перелом перекидных частей;

2. нарушение окклюзионных контактов и, вследствие этого, развитие травматических периодонтитов (это­му могут предшествовать жалобы больного на не­удобства при приеме пищи, плохая фиксация шины, болевые ощущения).

Целесообразно сошлифовывать участки бугров зубов-антагонистов, контактирующих с той зоной, где будет проходить перекидной элемент. Лишь в том слу­чае, когда этого недостаточно, можно сошлифовывать зону перехода жевательной поверхности зуба в апрокси- мальную. На моделях отмечают и зону сошлифовывания режущих краев при изготовлении литой каппы на пере­днюю группу зубов. Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, ширина - до 1,5 мм. Чем длинее плечо клам­мера, тем толще его окклюзионная часть. После сошли­фовывания зубов получают оттиски и рабочие модели

Следует подчеркнуть, что избирательная при- шлифовка - это один из этапов ортопедического лече­ния заболеваний пародонта и одна из мер профилак­тики прогрессирования дистрофического процесса в тканях пародонта, а описанное сошлифовывание эмали зубов - это необходимый и весьма важный с точки зре­ния предупреждения различных осложнений этап изго­товления шинирующего съемного протеза.

Важным этапом изготовления высококачествен­ного шинирующего аппарата (как и любого протеза и лечебного аппарата) является получение оттисков. При пародонтите в результате различной патологической подвижности зубов даже незначительное давление на зубы вызывает их смещения. Отсюда становится ясным, что при снятии оттисков надавливание массой на зубной ряд ведет к смещению зубов различной степени. На­правление смещения зубов предусмотреть невозможно, поскольку уровень оттискной массы в ложке неодина­ков, что обусловливает изначальное ее касание зубов на одном (двух или трех) участке зубного ряда, а затем дав­ление на оставшиеся зубы. В зависимости оттого, какого участка окклюзионной поверхности зуба коснется в пер­вый момент оттискная масса, зуб сместится вестибуляр- но или орально, медиально или дистально, что вызывает разнопространственное смещение зубов, которое точно воспроизводится на рабочей модели Изготовленный по такой модели металлический каркас шины, несмотря на патологическую подвижность зубов, не может быть фик­сирован на зубной ряд. Это значит, что если при предва­рительной параллелометрии диагностических моделей и параллелометрии рабочих моделей был избран задний наклон моделей (он предопределяет введение каркаса со стороны передних зубов и последующее погружение шинируюших элементов на группу жевательных зубов), то стремление ввести каркас вертикально или сначала со стороны боковых зубов, а затем фиксировать его на пе­реднем участке не дает положительных результатов

При незначительной и средней степени подвиж­ности зубов необходимо ориентироваться на направ­

ление подвижности зубов передней группы Связывая (объединяя) зубы в единый блок с целью уменьшения их пространственного смещения, необходимо учитывать окклюзионные соотношения. Это требование обуслов­лено в основном необходимостью восстановления био­динамических параметров функциональной специфики тканей пародонта, т. к. любое отклонение от вертикаль­ной оси вызывает неадекватное по отношению к нагруз­ке нарушение кровотока в этом регионе.

На всех этапах ортопедического лечения любая врачебная манипуляция должна быть объяснена боль­ному. Поскольку ортопедическая стоматологическая по­мощь не является экстренной, все вмешательства долж­ны быть согласованы с больным. Исходя из этого, врач обязан не только изложить больному план лечения, но сообщить о возможности дополнительных ортопедичес­ких вмешательств.

Ортопед-стоматолог обязан действовать по при­нципу восстановления одной из важных функций живо­го организма - функции жевания.

В последние годы в ортопедической стоматоло­гии наметились нежелательные для специалиста тен­денции: больной хочет не столько лечиться, сколько диктовать врачу свое часто глубоко ошибочное мнение: начитавшись популярной литературы, он предлагает вид протеза, не показанный ему (например, металлокерами­ку или цельнокерамические протезы при развившейся стадии пародонтита). При настоятельных просьбах боль­ного об изготовлении того или иного вида протеза, не показанного в данном клиническом случае, при отказе от избирательной пришлифовки зубов при наличии су­перконтактов, блокирующих движения нижней челюсти и приводящих к функциональной перегрузке зубов, врач обязан, проявляя выдержку и такт, доказать необходи­мость выбранного метода лечения.

2. Для профилактики ошибок в диагностике и тактике ортопедического этапа комплексного лечения боль­ных с заболеваниями пародонта необходимо придер-

живаться диагностического и лечебного алгоритма. Следует иметь в виду, что лечение каждого пациента индивидуально, но структура диагностического про­цесса и принципы ортопедического этапа комплекс­ного лечения универсальны

Лечебно-диагностический алгоритм ортопедического лечения больных с заболеваниями пародонта

Этиология пародонтита

А. Общие факторы

1. Общесоматические заболевания, влияющие на:

• гемодинамику пародонта;

• микробиоциноз полости рта;

• состояние костной ткани челюстей;

• общий и местный иммунитет.

• Сердечно-сосудистые заболевания

• Заболевания нервной системы

• Эндокринные нарушения Ш Системная остеопатия

• Заболевания крови

2. Генетическая предрасположенность

3. Витаминный дисбаланс, неполноценное питание

4. Профессиональные вредности.

5. Неблагоприятные экологические условия

Б. Местные факторы

1. Инфекционные (микробные) факторы:

“ микробный титр;

• вирулентность

• Неудовлетворительная гигиена полости рта:

• зубные отложения:

П поддесневые, наддесневые;

П мягкие, твердые (зубной камень)

2. Факторы, вызывающие нарушения гемодинамики в пародонте, представлены на рис. 54, 55.

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, 435 ^послеД^ствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

Ненормальная окклюзионная нагрузка

J По направлен»^ По продолжительности |

Недостаточная I | Чрезмерная

Парафункции ¹ жевательных мышц

(«бруксизм»)

Аномалии

• зубов

• зубных рядов

• челюстей

• Атрофические процессы в парадонте

  прикуса

Деформации зубных рядов

«Травматическая окклюзия»

• частичное отсутствие зубов

• ошибки при планировании ортопедического лечения (применение несъемной конструкции вместо съемной; недостаточное количество опорных зубов в мостовидном протезе; выбор материала для реставрации окклюзионной поверхности без учета износостойкости)

• ошибки в процессе лечения (преждевременные контакты на пломбах, коронках, мостовидных протезах и т. д. в результате невыверенной окклюзии; неоправданное блокирование зубов группой металлокерамических коронок; деформация протетической плоскости, блокирование движений нижней челюсти)

Рис. 54. Функциональная перегрузка пародонта

Классификация пародонтита

1. МКБ-10 («Международная классификация болез­ней»)

КОБ

К05.2 Острый пародонтит К05.3 Хронический пародонтит

2. Классификация ВОЗ По распространенности процесса:

1. Локализованный.

2. Генерализованный.

По степени тяжести:

1. Легкой степени.

2. Средней степени тяжести

3. Тяжелой степени.

По течению:

1. Острый (быстро прогрессирующий)

2. Хронический:

а) в период обострения;

Разрушение зубодесневого соединения

I

Пародонтальный карман

I"

Микробная бляшка на корне зуба

I

Патологическая грануляционная ткань

Вегетация эпителия

Деструкция периодонта, цемента

б) в период ремиссии.

По стадии заболевания:

1. Начальная.

2. Развившаяся.

Диагностика пародонтита

1. Клинические методы:

• Опрос.

• Осмотр (внешний, полости рта)

• Зондирование пародонтальных карманов (изме­рение их глубины).

• Пальпация (определение подвижности зубов)

2. Предварительный диагноз.

3. Параклинические методы:

1. Количественная и качественная оценка костной ткани:

• рентгенография (прицельная, ортопантомогра­фия, томография ВНЧС, телерентгенография);

• эхоостеометрия.

2. Анализ диагностических моделей.

3. Определение устойчивости зубов:

• периотестометрия;

• непараметрические исследования по Морозо­ву.

4. Оценка гемодинамики пародонта:

• реопародонтография;

• допплерография: ультразвуковая, лазерная,

• полярография.

5. Оценка микробиоциноза полости рта:

• ПЦР диагностика;

• исследование количества жирных кислот

4. Дифференциальная диагностика

5. Диагноз (окончательный)

Клиническая картина

1. Жалобы:

• кровоточивость десен;

• зуд и боль в деснах;

• гноетечение;

• неприятный запах изо рта;

• подвижность зубов;

• эстетический дефект из-за обнажения корней зубов, а также их смещения (веерообразное расхождение зубов, образование щелей меж­ду зубами);

• затрудненное пережевывание пищи;

• ДР-

2. Внешний осмотр.

При веерообразной протрузии передних зубов и уменьшении межальвеолярного расстояния в связи с частичным отсутствием зубов наблюдается углубление носогубных и подбородочной складок, укорочение ниж­него отдела лица.

2. Осмотр полости рта:

• отек, гиперемия, (цианотичность) десен;

• гноетечение из пародонтальных карманов;

• кровоточивость десен;

• над- и поддесневые зубные отложения;

• рецессия десны, обнажение корней зубов;

• деформации зубных рядов (веерообразное расхождение зубов, образование трем, диа- стем, повороты зубов вокруг оси, отклонения от нормального положения в зубном ряду).

Пальпация (определение подвижности зубов)

Степени подвижности поЭнтину:

1. степень - подвижность зуба в вестибуло-ораль-

ном направлении.

2. степень — подвижность зуба в вестибуло-ораль-

ном и в мезио-дистальном напрвлениях

3. степень - подвижность зуба в вестибуло-ораль-

ном, мезио-дистальном и вертикальном на­правлениях.

Параклинические методы

Рентгенография (ортопантомография) -

неравномерная резорбция костной ткани и наличие кос­тных карманов.

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, 439 ^ПослеД^ствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

Признаки пародонтита в зависимости от степени тяжести заболевания Легкая степень

• резорбция костной ткани составляет У₄ длины кор­ня зуба;

• глубина пародонтального кармана до 3,5 мм. Средняя степень

• резорбции костной ткани до ¹/₂ длины корня зуба;

• глубина пародонтального кармана до 5 мм;

• подвижность зубов |-|| степени.

Тяжелая степень

• резорбции костной ткани на ³/₄ и более длины корня зуба;

• глубина пародонтального кармана более 6~8 мм;

• подвижность зубов Ц-Ill степени.

Дифференциальная диагностика

Локализованный пародонтит следует дифферен­цировать с:

Ш генерализованным пародонтитом;

• эозинофильной гранулемой;

• хроническим очаговым остеомиелитом; Генерализованный пародонтит следует диффе­ренцировать с

• локализованным пародонтитом;

• пародонтозом;

• гипо- и авитаминозом;

• поражением пародонта при сахарном диабете;

• поражением пародонта при заболеваниях крови (острый лейкоз, лимфогрануломатоз, лимфосар- кома).

Общее и местное лечение пародонтита. Особенности ортопедического лечения пародонтита

Задачи ортопедического лечения при пародонтите

1. Шинирование зубов с патологической подвижнос­тью II и III степени

2. Восстановление непрерывности зубных рядов

3. Оптимальное перераспределение окклюзионной нагрузки на сохранившиеся зубы и протезное ложе (гармонизация окклюзии).

Конструктивные особенности зубных протезов при пародонтите

• экваторные коронки;

• многозвеньевые кламмеры;

• телескопическая фиксация;

• балочная фиксация.

Зависимость ортопедического лечения от степени тяжести заболевания

Первый этап (подготовительный, лечебно-диа- гностический)

Легкой степени

1. Гигиенические мероприятия

2. Санация зубов

3. Пародонтальная хирургия, терапия (включая физио­терапию)

4. Избирательное пришлифовывание зубов

Средней степени тяжести

5. Временное шинирование

Тяжелой степени

6. Повторное избирательное пришлифовывание зубов

7. Удаление зубов при необходимости + иммедиат про­тезы

Второй этап

Легкая степень При необходимости:

• ортодонтическое лечение;

• ортопедическое лечение Средняя степень тяжести

При необходимости:

• ортодонтическое лечение;

• постоянные шинирующие протезы Тяжелая степень

• Постоянные съемные и несъемные шинирую­щие протезы.

Третий этап (реабилитационно-профилактичес- кий)

Регулярный(1раз в полгода) контроль:

1. гигиены полости рта

2. состояния тканей пародонта

3. состояния постоянных шин и шин-протезов

4. окклюзионных контактов зубных рядов во все фазы всех видов окклюзии

5. правильности ухода и пользования съемными зубны­ми протезами

Виды стабилизации (по В.Ю. Курляндскому)

1. Фронтальная

2. Сагиттальная

3. Фронто-сагиттальная

4. Парасагиттальная

5. По дуге

Шинирование. Виды шин

Временные / Постоянные:

1. Несъемные

1. Назубные

По конструкционному принципу:

• объединение коронок, экваторных коронок, полукоронок;

• мостовидные протезы;

• штифтовые шины;

• вкладочные шины.

2. По материалу:

• металлические;

• безметалловые (армированные, композит­ные);

• комбинированные (металлокерамические, ме­таллоакриловые, металлокомпозитные)

3. По технологии изготовления:

• штампованно-паяные;

• цельнолитые

2. Съемные

1

• с перекидными кламмерами;

• с когтеобразными отростками,

• с кламмерами Роуча;

• с многозвеньевыми опорно-стабилизирующи- ми кламмерами.

2. Назубные / Зубодесневые:

• шинирующие бюгельные протезы;

• покрывные протезы с телескопической фикса­цией (изменяется соотношение клиническая коронка , корень).

С. Комбинация несъемных и съемных шин

С-А+В

• покрывные протезы с балочной системой фик­сации;

• шинирование риббондом+бюгельный протез

Возможные ошибки

• Неполноценное обследование.

• Неточный и неполный диагноз.

• Ошибки при планировании и проведении подготови­тельных мероприятий.

• Ошибки при проведении ортопедического лечения:

• Избирательное пришлифовывание зубов без учета анатомической формы и положения зубов травма­тический пульпит;

• Избирательное пришлифовывание зубов без учета защитных и опорных бугров;

~ Изготовление шин и шин-протезов без учета функци­ональных и резервных возможностей опорных зубов и зубов-антагонистов -» перегрузка пародонта зубов;

• Изготовление временных съемных шинирующих ле­чебных аппаратов, препятствующих терапевтическим, хирургическим и физиотерапевтическим вмешатель­ствам;

• Неправильное формирование окклюзионной повер­хности постоянных шинирующих зубных протезов-» дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;

• Нерегулярный либо недостаточно тщательный кон­троль за состоянием полости рта во время реабили- тационно-профилактического этапа ортопедического лечения.

Осложнения, не связанные с врачебными ошибками

4I Обострение пародонтита при обострении об­щесоматической патологии.

П Явления гальванизма при применении штам­пованно-паяных несъемных шинирующих конструкций.

Нарушение эстетики улыбки при применении шинирующих бюгельных протезов.

• Аллергическая реакция на пластмассу базисов съемных шин-протезов и металлические спла­вы.

Непереносимость к акрилатам зубных протезов («парниковый» эффект под базисами съемных конструкций).

Л Невозможность пользования съемными орто­педическими конструкциями из-за повышен­ной болевой чувствительности слизистой обо­лочки полости рта.

Прогноз

При правильно проведенном комплексном лече­нии и строгом соблюдении всех профилактических ме­роприятий функция зубочелюстной системы, в том числе и тканей пародонта, восстанавливается на длительный срок.

Степень восстановления утраченной функции оп­ределяется тяжестью пародонтита и соматической пато­логии.