Одиночно стоящие зубы или группы зубов

Величина коронок опорных зубов, расстояние между слизистой оболочкой альвеолярного гребня и зуба ми-антагонистам и

Рис. 52. Алгоритм выбора вида бескламмерной фиксации съемных зубных протезов

Корни

XI		л		Балка, супра-
о		н X		и интраради-
и		Т. |_		кулярные
С <D		<0		сферические
V—	и			аттачмены

: Атрофия пародонта || доТ/2 | бол&^1/2 || доТ/3

Размер

аттачмена

Рис. 53. Показания к бескламмерной фиксации съемных зубных протезов

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов,

несъемных протезов, должны быть подвергнуты рентге­нологическому исследованию.

В ряде случаев на рентгенограмме можно уста­новить резорбцию стенки альвеолы, обращенной к де­фекту, в пределах ¹/₄ длины стенки лунки, что объясня­ется рассасыванием костной ткани в области удаленного зуба. Если клинически в области этого зуба не обнаружи­вается воспаление пародонта, нет зубодесневого карма­на, то такой зуб может быть опорным для мостовидно­го протеза, но не протеза консольного типа. Эти случаи относятся к ЧОЗ при субкомпенсированном состоянии опорных зубов, так как их пародонт сохранил резерв­ные возможности. При таком состоянии пародонта и при включенных дефектах протяженностью 3~4 зуба необ­ходимо включить в протез дополнительный, рядом сто­ящий опорный зуб.

Использовать в качестве опорных в несъемных протезах можно либо интактные зубы со здоровым паро- донтом, либо те зубы, каналы которых хорошо заплом­бированы (пломбировочный материал находится точно у верхушки канала или выведен за ее пределы). Не сле­дует использовать зубы с хроническими воспалительно­деструктивными периапикальными процессами (даже если клинически это не проявляется) и такие, в которых пломбировочный материал не выведен за верхушку, так как дополнительная нагрузка, которую оказывает тело протеза, может вызвать обострение процесса. Такие зубы подлежат повторному лечению с обязательным выведе­нием пломбировочного материала за верхушку корня; в ряде случаев этому предшествует физиотерапевтичес­кое лечение. К ортопедическому лечению приступают не ранее чем через неделю после окончания лечения пери- апикальных процессов.

Возвращаясь к анализу ошибок при установлении числа опорных зубов у больных с включенными дефек­тами, отметим, что применение мостовидного протеза с опорой на центральный или боковой резец и второй пре- моляр в отсутствие бокового резца или клыка и первого премоляра в подобных ситуациях, а также при большем

(3D

дефекте может привести к патологическим изменениям в периодонте, появлению подвижности зубов и в конеч­ном итоге к их удалению.

Такой же результат дает применение консольных протезов, замещающих дистальные дефекты боковых зу­бов независимо от числа опорных зубов. Под влиянием консоли в пародонте, особенно со стороны искусствен­ных зубов, происходят рассасывание костной ткани, рас­ширение периодонтальной щели в пришеечной трети и половины длины стенки лунки. Наклон опорных зубов в дистальном направлении обуславливает внедрение кон­соли в слизистую оболочку, образование декубитальных язв (пролежней) и нарушение окклюзионных контактов. Нарушение окклюзионных контактов и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону или на группу передних зубов вызывают в дальнейшем раз­витие травматического пародонтита этих зубов.

Обосновать количество опорных зубов при изго­товлении мостовидного протеза можно путем анализа одонтопародонтограммы [Курляндский В. Ю., 1976].

Врачебные ошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут быть свя­заны также с неправильной оценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием недоста­точно внимательного обследования больного.

Следует подчеркнуть, что при частичной адентии включенные дефекты не всегда являются показанием к применению несъемных видов протезов Например, к включенным дефектам относят дефекты в результате по­тери клыка, двух премоляров и первого моляра на одной или двух сторонах. Такие дефекты не являются показа­нием к применению несъемных видов протезов. Исполь­зование мостовидных протезов недопустимо при потере всех резцов и клыков В этих случаях изготовление мос­товидных протезов с опорными коронками на первые премоляры. как правило, ведет к их перегрузке.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от количества сохранив-

Лечение заболевании височно-нижнечелюстных суставов, 385 ^послеД^ствий челюстно лицевых травм и некоторых других

патологии

12. Зак. 8153

шихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и формы твердого неба При потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с тем и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) рас­ширяются показания к использованию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся проте­зов Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию В этой клинической ситуации (потеря клыка) в конструк­ции опирающегося протеза необходимо предусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, шинирующий и пе­редающий часть давления на оставшиеся фронтальные зубы, а часть — на альвеолярный отросток

При дистальных дефектах зубных рядов и высо­кой болевой чувствительности слизистой оболочки про­тезного ложа, а также при подвижной слизистой оболоч­ке на гребне альвеолярного отростка, острых костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опор- но-удерживающими кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клини­ческих ситуаций и при других классах дефектов, мож­но прийти к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях ЧОЗ, когда в полости рта имеется достаточное количество зубов. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка расширяются показания к при­менению съемных пластиночных протезов.

Ортопедическое лечение больных с частичной или полной адентией в области жевательных зубов, ослож­ненной снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными из­менениями в жевательной мускулатуре и височно-ниж­нечелюстном суставе, а также больных с явлениями ос­ложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо проводить в два этапа, применяя:

1. Корригирующие каппы или временные лечебные про­тезы;

2. Постоянные ортопедические аппараты и протезы.

Изложив основы диагностики заболеваний зу­бочелюстной системы, считаем необходимым сосредо­точить внимание будущих врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи — успешного лечения. С точки зрения последствий наиболее важен первый, основополага­ющий врачебный этап — составление плана лечения на основе тщательного всестороннего обследования боль­ного и установления диагноза.

На этом этапе возможны диагностические ошибки:

1. Неправильное определение показаний к выбору ме­тода лечения (мостовидный протез, съемный пласти­ночный, бюгельный, комбинированный).

2. Неправильно выбрана конструкция протеза.

3. Неправильно определена этапность лечения.

4. Не проведен анализ диагностических моделей. Не оп­ределено межальвеолярное расстояние.

5. Не проведена параллелометрия диагностических мо­делей

6. Необоснованное депульпирование зуба

7. Не диагностировано состояние хронического пуль­пита или периодонтита, не определены показания к пломбированию канала зуба.

8. Не диагностировано снижение высоты нижнего отде­ла лица (внешний осмотр).

9. Не диагностирована патология ВНЧС

10. Не диагностировано состояние пародонта.

2. Не определены показания к удалению зуба

11. Неправильно определен цвет искусственной коронки, искусственных зубов.

Методы ортопедического лечения

11. Мостовидные протезы

При изготовлении мостовидных протезов на эта­пах препарирования, припасовки и фиксации могут воз-

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, 387 ^послеД^сгвий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

никать ошибки, приводящие к развитию осложнений. При лечении мостовидными протезами возникают как ошиб­ки, характерные для лечения одиночными коронками, так и присущие только данной методике протезирования.

Тактические и технические ошибки:

1.	Препарирование без водяного охлаждения, плохо
	центрированным наконечником
2.	Чрезмерная конусность опорных коронок.
3.	Недостаточная конусность опорных коронок.
4.	Недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной
	поверхности.
5.	Препарирование вестибулярной поверхности в одной
	плоскости.
6.	Глубокое поддесневое препарирование.
7.	Отсутствие соосности опорных зубов.
8.	Получение нечеткого оттиска.
9.	Отсутствие временных мостовидных протезов
10	Изготовление временных одиночных коронок вместо
	мостовидных протезов.
11.	Не умение оценить качество изготовленного мосто­
	видного протеза.
12.	Погрешности в припасовке протеза
13.	Плохо выверены окклюзионные контакты
14	Погрешности при цементировке
Осложнения:
1	Вскрытие полости зуба
2.	Травматический ожог пульпы.
3.	Расцементировка.
4.	Пришеечный кариес
5.	Некроз твердых тканей под коронкой
6.	Травматический периодонтит
7	Гингивит.
8.	Пролежни под промежуточной частью мостовидного
	протеза.

К осложнениям при пользовании мостовидными протезами, помимо осложнений при применении оди­ночных коронок, следует отнести:

1. Развитие травматического гингивита вследствие не выверенных окклюзионных соотношений, воссозда­ваемых на теле протеза;

2. Травму слизистой оболочки под телом мостовидного протеза неправильно созданного по вертикальному размеру, форме тела, характеру и степени прилегания к слизистой оболочке, подведению к ней пластмассо­вой облицовки

3. Использование некачественных припоев для спайки деталей мостовидных протезов.

В настоящее время запрещено использование в стоматологии кадмий содержащих припоев, из-за ток­сичности и кумулятивного действия кадмия

Для этих целей выпускаются специальные без­вредные припои, например, золотой припой для штам­пованно-паяных протезов СуперБекам, для высокотем­пературной пайки перед облицовкой керамикой Супер ВП и др.

Необходимо помнить, что участок зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по каса­тельному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному Промежуточная часть протеза касатель­ного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Этот участок должен быть выполнен из метал ла и не перекрывать на большом протяжении вестибу­лярный скат беззубого участка альвеолярного отростка Тяжелым осложнением при пользовании мосто видными протезами в области боковых зубов является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидным протезом и антагониста­ми, травмируется при каждом смыкании зубных рядов.

Причиной прикусывания слизистой оболочки щеки чаще всего является неправильное моделирование коронок и тела мостовидного протеза, когда щечные бу­горки их смыкаются встык с антагонистами Попаданию слизистой оболочки щеки между зубными рядами спо­собствует неплотное смыкание мостовидного протеза с антагонистами. Для предупреждения этого осложнения при моделировании коронок и тела мостовидного про­теза в области верхних премоляров и моляров следует создавать так называемое горизонтальное перекрытие. Иными словами, щечные бугорки верхних боковых зу­бов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к антагонистам; тогда щека отод­вигается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущем­ляется между мостовидным протезом и этими зубами.

Наиболее важным, значимым и характерным именно для металлокерамических мостовидных проте­зов (МКМП) является осложнение в виде сколов и обра­зования трещин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверх­ности металлического каркаса через все слои покрытия Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связа­ны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифле­нии, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхнос­ти керамического сплава.

Также в МКМП может произойти откалывание покрытия. Причин этого вида осложнений несколько Наиболее распространенные ошибки:

• неправильная моделировка каркаса МКМП (без учета свойств металлического сплава);

Ш МКМП большой протяженности,

• слишком тонкая промежуточная часть каркаса (без учета свойств металлического сплава);

• МКМП консольного типа;

• неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса;

• слишком гладкая поверхность каркаса из неблаго­родных сплавов;

• загрязнение каркаса;

• ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

• ошибки при обжиге и охлаждении покрытия;

• чрезмерное число обжигов с целью корригирова ния формы МКМП;

• невыверенные окклюзионные контакты;

• электролитическое золочение готового МКМП из неблагородных сплавов

Ошибкой при моделировании каркасов МКМП, особенно средней и большой протяженности, является отсутствие «оральной гирлянды» — утолщения в прише­ечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

МКМП большой протяженности (7 — 10 единиц и более) представляет собой потенциальную опас­ность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамического покрытия на карка­се происходит деформация последнего, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металли­ческого сплава. Для профилактики подобных ослож­нений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабиль­ность формы и размеров МКМП в процессе обжигов Естественно, одним из методов профилакти­ки возможных сколов керамического покрытия яв­ляется применение в практике мостовидных проте­зов, состоящих из 4 - 5 конструктивных единиц Если же по клиническим показаниям, например с целью шинирования при пародонтите, все же необходимо применить протез большой протяженности, то ис­пользуют составные мостовидные протезы. Части такого протеза, фиксируемые на различно функцио­нально ориентированные группы зубов, соединяют­ся замковыми креплениями. Возможно применение пайки высоко температурным припоем, например, золотым Супер ВП.

Кроме того, с профилактической целью воз­можно телескопическое крепление отдельных частей МКМП. Осложнения при использовании МКМП боль­шой протяженности связаны также с ошибками и пог­решностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы.

в противном случае напряжения, возникающие в кар­касе, неминуемо вызовут напряжения, а затем и скол покрытия.

Припасовка МКМП в клинике является наиболее важным этапом, так как на нем проверяется качество из­готовления МКМП Необходимо обратить внимание на характер прилегания МКМП к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных коронок, так и на аль­веолярном гребне под телом мостовидного протеза. В последние годы убедительно доказана несостоятель­ность седловидной формы промежуточной части мос­товидных протезов независимо от материала протеза Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к сли­зистой оболочке альвеолярного гребня в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются ус­ловия для гигиенического ухода за протезом, и наруша­ется самоочищение. Такая форма промежуточной части допустима лишь при восстановлении дефектов зубных рядов во фронтальном участке.

К фиксации МКМП можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиничес­ким требованиям и технически выполнен безупречно. Цемент для фиксации должен быть достаточно текучим, что исключает такие ошибки и осложнения, как:

1. Недостаточная посадка протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек и развитие пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супраокклюзионного положения протеза.

2. Чрезмерное усилие при фиксации — возникно­вение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в при­шеечной области опорных коронок.

Съемные протезы

Одним из осложнений, характерным для проте­зирования съемными протезами независимо от конс­трукции. является нарушение дикции Жалобы больных на дефекты дикции в процессе адаптации к съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и границ базиса съемного пластиночного протеза, распо­ложения и толщины дуги опирающегося протеза, раз­мера, постановки искусственных зубов, рельефа внут­ренней поверхности базиса протеза верхней челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно выяснять претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при моделировке базиса и постановке зубов. При произно­шении некоторых звуков в различных европейских язы­ках нарушение дикции может вызывать поперечное (в средней части неба) расположение дуги опирающегося протеза, что особенно важно для переводчиков. В таких случаях желательно проводить предварительный фоне­тический контроль дикции с восковой конструкцией ба­зиса или дуги. В последнее время для этих целей приме­няют светоотверждаемые моделировочные пластмассы. Отсутствие плотного контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов, наличие диастемы, трем также оказывает значительное влияние на дикцию. Во время лечения больных с повышенными требованиями к фоне­тике необходимо внимательно контролировать произ­ношение губных, зубных и небных фонем В некоторых случаях требования к дикции, эстетике или устойчивости протеза при жевании приходят между собой в непреодо­лимое противоречие, например при постановке зубов строго по середине гребня значительно уменьшается «место для языка», уменьшается зубная дуга, может за­падать губа и др. В этих случаях следует либо готовить дополнительные протезы специального назначения: для еды, пения, игры на духовых инструментах и пр., либо идти на компромисс.

3. Бюгельные протезы

Характерной особенностью бюгельных (дуго­вых, опирающихся) протезов является распределение жевательного давления на опорные зубы и слизистую оболочку. При их изготовлении возможны следующие ошибки и осложнения

Тактические и технические ошибки:

1. Неправильное расположение экваторной линии при проведении параллелометрии.

2. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей.

3. Погрешности при снятии оттиска.

4. Погрешности при литье каркаса бюгельного протеза

5. Удлиненный, укороченный или истонченный край протеза.

3. Повреждение модели.

7 Деформация модели при прессовке пластмассы

8. Ошибки при проверке конструкции протеза.

9. Не умение правильно оценить качество протезов при припасовке.

10. Плохо проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмот­ров.

10. Множественные коррекции.

Осложнения:

1. Плохая фиксация и устойчивость протезов.

2. Нарушение дикции.

3. Поломка протеза и кламмеров.

4. Баланс протеза из-за погрешностей при получении от тисков и техническом изготовлении.

5. Перегрузка пародонта опорных зубов

6. Гиперемия слизистой оболочки и эрозии на протез­ном ложе.

7. Множественные коррекции.

При лечении больных с частичным отсутствием зубов с помощью съемных зубных протезов могут воз­никнуть осложнения из-за допущенных врачебных оши­бок и технических погрешностей при изготовлении про­тезов, или вследствие побочного действия материала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные жалобы: на неудов­летворительность фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции; боль или жжение под протезом; по­ломки деталей протезов; косметические дефекты.

Неудовлетворительная фиксация (устойчи­вость) съемного зубного протеза может быть следс­твием атипичной формы опорных зубов, неправиль­ного расположения удерживающей части кламмера относительно линии обзора. Опорные зубы при клам- мерной фиксации должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно изготовить на опорные зубы искусственные коронки Покрывать ко­ронками опорные зубы с атипичной формой необхо­димо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного конуса, восстановлены с вестибуляр­ной стороны пломбами или поражены клиновидным дефектом

Неудовлетворительная фиксация бюгельного протеза может быть связана с неправильным положени­ем ретенционной части опорно-удерживающего клам­мера относительно экваторной линии, т.е. находится выше нее между экватором и жевательной поверхнос­тью, либо заходить под линию на глубину менее 0,25 мм. Для устранения этого осложнения необходимо тщатель­но определять линию обзора и наносить ее на гипсовые зубы, а также пользоваться калибрами для определения глубины ретенции.

Одним из осложнений при лечении больных с ЧОЗ бюгельными протезами является поломка: пе­релом базиса, откол искусственных зубов, перелом кламмера. Перелом базиса съемного зубного протеза чаще всего происходит в результате его чрезмерного истончения. Отсоединение зубов от базиса является следствием технической ошибки — плохого обезжи­ривания искусственных зубов при паковке. Отлом ре­тенционной части опорно-удерживающего кламмера возможен из-за чрезмерной глубины ретенции - в результате ошибок при параллелометрии или ее пе­ремещения к шейке зуба врачом из косметических соображений. Чтобы предупредить необходимость подгибания кламмеров, рекомендуем определять ли­нию улыбки, наносить ее на рабочей модели и учи-

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

тывать при проведении параллелометрии и выборе конструкции протеза Такие ошибки встречаются реже, если параллелометрию проводит лечащий врач, либо перед моделировкой каркаса после проведенной са­мостоятельно техником параллелометрии выбранная конструкция согласовывается с врачом. Кроме того, опорно-удерживающие кламмеры из КХС должны мо­делироваться с учетом следующего правила: удержи­вающая (ретенционная) часть плеча кламмера долж­на, как минимум, быть вдвое короче опорной части В противном случае возможны либо поломки кламме- ров, либо неудовлетворительная фиксация протеза.

Косметические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или фор­мы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неэстетической постановкой искусственных зу­бов или расположением кламмеров

4. Комбинированные (сочетанные) протезы

Тактические и технические ошибки при ортопе­дическом лечении комбинированными протезами свя­заны с конструкционными элементами, составляющими протез. Так ошибки возможны на этапах изготовления опорных или телескопических коронок, культевых вкла­док (см. Занятие 16), а также при изготовлении съемной части протеза (см. выше).

К ошибкам, характерным для комбинированных протезов, относятся:

1. Препарирование зубов под коронки без учета созда­ния места для размещения интракоронарных замко­вых креплений.

2. Препарирование под первичные телескопические ко­ронки без учета создания места для размещения вто­ричных коронок.

2. Изготовление только несъемной части временной конструкции (должны быть изготовлены как времен­ные коронки, так и временные съемные протезы).

3. Погрешности в припасовке коронок.

5. Смещение первичных коронок или коронок с замко­выми креплениями при снятии оттиска для съемной части протеза.

6. Погрешности в припасовке съемной части протеза.

7. Нарушение этапа фиксации - последовательная фик­сация: сначала несъемная часть, затем съемная (фик­сация должна производиться одновременно).

8. Отсутствие изоляции съемной и несъемной частей пе­ред фиксацией протеза

К осложнениям при лечении комбиниро­ванными протезами, относятся осложнения при про­тезировании коронками и бюгельными протезами (см. выше), а также следующие:

1. Несоответствие цвета зубов съемной и несъемной частей.

2. Невозможность пользования протезом из-за ограни­ченных мануальных навыков пациента или отсутствия ретенционных зон на съемной части для снятия про­теза.

3. Расцементировка первичных коронок.

4. Скол облицовки на съемной части в области замко­вого крепления или вторичной телескопической ко­ронки.

5. Расцементировка опорных коронок.

6. Подвижность, перелом опорных зубов.

7. Перелом замкового крепления из-за отсутствия фре­зеровки опорных коронок.

Одной из частых ошибок является изготовление несъемной части сочетанного протеза из одного спла­ва, а съемной — из другого. В этих случаях возможно возникновение явлений гальванизма. Для предупреж­дения этого осложнения целесообразно обе части про­теза готовить из одного сплава (кобальтохромового или титанового) или близких по составу: золотоплатинового металлокерамического сплава Супер КМ и бюгельного сплава на основе золота Супер ЛБ, или изготовить каркас бюгельного протеза из кобальтохромового сплава с пос­ледующим его гальваническим золочением материалом КЭМЗ.

5. Съемные пластиночные протезы

При лечении съемными пластиночными протеза­ми с удерживающими кламмерами жевательное давление полностью распределяется на слизистую оболочку, что приводит к развитию гиперемии, эрозии слизистой обо­лочки под протезом. Удерживающие кламмеры передают на зубы горизонтальный компонент жевательной нагруз­ки, что негативно сказывается на состоянии пародонта.

Тактические и технические ошибки:

1. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей.

2. Ошибки при снятии оттиска (должны быть просняты альвеолярный отросток (часть), альвеолярный гре­бень, тяжи и уздечки).

2. Неточности при получении оттисков из-за неправиль­ного выбора оттискного материала — значительная компрессия или деформация слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярно­го отростка).

4. Неправильный выбор формы, размера искусственных зубов.

5. Недостаточно выражены окклюзионные контакты, не­правильно расположены зубы по центру альвеоляр­ного гребня

6. Отсутствие изоляции в области острых костных вы­ступов.

7. Отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция не­бного валика.

8. Удлиненный, укороченный или истонченный край протеза.

9. Повреждение модели.

10 Деформация модели при прессовке пластмассы

8. Ошибки при проверке конструкции протеза.

9. Не умение правильно оценить качество протезов при наложении.

11. Плохо проведена беседа с пациентом о правилах поль­зования протезом, сроках контрольных осмотров

12. Множественные коррекции Осложнения:

1. Плохая фиксация и устойчивость протезов.

2. Осложнения со стороны ВНЧС при неправильном оп­ределении центрального соотношения и высоты ниж­него отдела лица.

3. Баланс протеза.

4. Перегрузка пародонта опорных зубов.

5. Микротравмы десневого края и межзубных сосочков.

6. Декубитальные язвы, эрозии

7. Травматический паппиломатоз.

8. Образование «болтающегося» альвеолярного отрос­тка.

Учитывая многие из вышеизложенных осложне­ний, в большинстве случаев при лечении частичного от­сутствия зубов следует отдавать предпочтение бюгель- ным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использовать бюгельный, сле­дует считать врачебной ошибкой

Данные обследования альвеолярного отростка (части) и слизистой оболочки, покрывающей его (под­вижность, податливость), должны быть положены в ос* нову при выборе оттискного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвео­лярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равномерно податлива, применяют материалы, ока­зывающие давление на слизистую оболочку и вызыва­ющие ее компрессию, — крутой консистенции гипс или альгинатный материал. Этим достигаются сдавлением наиболее податливых участков и выравнивание давле­ния на слизистую оболочку в процессе приема пищи Од­новременно уменьшается экскурсия пластиночного про­теза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Оттискные массы вызывают компрессию слизис­той оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропорционален степени податливости и обратно про­порционален пластичности оттискного материала При выборе оттискного материала следует помнить, что сдавление наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможнос­тей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизон­тальной плоскости (смещаемых при пальпации) учас­тков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеолярного отростка, можно применять только разгружающие оттиски из жидко-текучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешенный по инструкции, альгинатный материал). Такая тактика при снятии оттиска дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образова­нием складки).

Целенаправленный выбор оттискного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возмож­ных при пользовании съемными протезами, — травму слизистой оболочки.

Декубитальные язвы, эрозии на альвеолярном отростке могут возникать и при неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жеватель­ного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзи­онной поверхности зуба

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного его объема. В за­висимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в не­большом числе случаев протекают безболезненно. Без­болезненная хроническая травма слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз). Перерождение папил­лом может произойти в результате постоянного меха­нического раздражения, легкой ранимости их, часто­го изъязвления и развития воспалительного процесса

в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак свидетельствуют о необходимос­ти их иссечения (особенно упорно растущих). С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. Пос­ле адаптации больных к протезам папилломы или фиб­ромы иссекают хирургическим путем. Через 5 — 6 дней, когда сняты швы_# производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в об­ласти хирургического лечения. Это препятствует образо­ванию стойких рубцов на слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из элас­тичной пластмассы. При папилломатозе после оператив­ного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных бази­сов с эластичной (мягкой) подкладкой

Как осложнение при вовремя не замеченной вра­чебной или технологической ошибке возникает разли­тое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным от­тискам (усадка альгинатных масс, неправильно сложен­ные куски гипса и т.д.), недостаточная изоляция небного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке и полировке, недостаточная припа­совка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс актива­цией кламмеров приносит еще больший вред Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке

Наиболее сложными для коррекции являются случаи, когда больные предъявляют жалобы на боль и жжение под базисом протеза. Это может быть следстви­ем ряда причин, которые врач должен последовательно выявить, с тем, чтобы провести дифференциальную диа­гностику, выяснить причину и выбрать тактику дальней­ших мероприятий или уменьшить вредное воздействие имеющегося протеза Причины возможной боли и жже­ния под протезом следующие: травма слизистой оболоч­ки вследствие несоответствия микрорельефа внутрен­ней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протезного ложа, компрессии слизистой оболочки при неправильном получении оттиска (неправильно выбран оттискной материал, неправильно выбран метод полу­чения оттиска в зависимости оттипа слизистой оболочки рта), неправильной постановки искусственных зубов и возникающей из-за этого локальной перегрузки слизис­той оболочки протезного ложа, отсутствия изоляции то­руса, экзостозов и других участков слизистой оболочки без подслизистого слоя. Дифференциально-диагности­ческим признаком таких осложнений является наличие локальных воспалительных изменений слизистой обо­лочки протезного ложа, которые определяются визу­ально по гиперемии, эрозированию или изъязвлению, а также путем смазывания слизистой оболочки раствором Шиллера —Писарева. Коррекция протезов при первой и четвертой причинах часто позволяют устранить ослож­нения, в других случаях необходима переделка с учетом выявленных недостатков.

Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубного протеза на слизистую оболочку воз­можно из-за некачественной полимеризации пластмас­сы и, как следствие, чрезмерное наличие свободного мономера, оказывающего токсическое действие. Для ус­транения повышенного содержания мономера предло­жены различные способы для дополимеризации - пов­торная термообработка в кювете,— ультрафиолетовое, ультразвуковое облучение. При обследовании больного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой оболочки протезного ложа, но она носит не локализо­ванный, а разлитой, диффузный характер.

Все чаще встречается повышенная чувствитель­ность больных к акриловым пластмассам, из которых го­товят базисы съемных зубных протезов, и к красителям Такое осложнение не следует считать врачебной или тех­нической погрешностью или ошибкой, так как оно свя­

зано с побочным действием съемных зубных протезов, особенно пластиночного типа. К побочному действию пластмассовых пластиночных протезов относится «пар­никовый эффект», связанный с нарушением терморе­гуляции слизистой оболочки неба, закрытой пластмас­сой, плохо проводящей тепло. Нередко изготовление металлического базиса устраняет эти осложнения. Для диагностики возможной аллергической реакции на кра­ситель или акриловую группу базисной пластмассы про­водят лечебно-диагностическую пробу с серебрением базиса, пробу с экспозицией, лейкопеническую пробу и специальные аллергологические тесты (последние про­водит только специалист-аллерголог).

Жжение под протезом может наблюдаться у больных с общесоматической патологией, снижающей резервные силы слизистой оболочки рта, в том числе зоны протезного ложа,— при сахарном диабете, алкого­лизме, СПИДе, после лучевой терапии и пр. В этих слу­чаях следует изготавливать бюгельные протезы, а при невозможности — из-за малого числа сохранившихся зу­бов — пластиночные протезы сопорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягкой подкладкой.

Нередкой причиной жжения может быть неудов­летворительный гигиенический уход за протезами и, как следствие, скопление микрофлоры на внутренней по­верхности базиса протеза с токсическим воздействием на подлежащую слизистую оболочку. Для профилактики подобного осложнения необходимо в день наложения готового протеза проводить с каждым больным специ­альную беседу о правилах пользования и ухода за съем­ными зубными протезами

Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны, и предположение о естественной (вплоть до боле­вой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной де­зориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявить специфи­ческие жалобы, неоправданна- Протез любой конструк-

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов,

гжн

ции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетель­ствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

Реаби л итацион но-профилактические мероприятия

Отсутствие периодического контроля за степенью атрофии костной ткани под базисом протеза и проведе­ния перебазировок приводит к повышенной нагрузке на опорные зубы, что может закончиться развитием паро­донтита опорных зубов или расцементировкой опорных коронок.

Плохое состояние гигиены полости рта может свести на нет все успехи ортопедического лечения. Толь­ко обязательное проведение диспансерного наблюде­ния пациента, обучение и периодический контроль лич­ной гигиены рта, профессиональная гигиена полости рта позволят дать успешный долгосрочный прогноз при реа­билитации пациента.

Тема занятия^-

18

«Диагностические и тактические ошиб­ки, осложнения при ортопедическом ле­чении больных с полным отсутствием зубов»

Цель занятия:

Изучить диагностические и тактические ошибки, ослож­нения при ортопедическом лечении больных с полным отсутствием зубов.

Контрольные вопросы

1. Диагностические ошибки и методы их устранения при ортопедическом лечении больных с полным отсутс­твием зубов (ПОЗ).

2. Тактические и технические ошибки при ортопедичес­ком лечении больных с ПОЗ съемными пластиночны­ми протезами

3. Осложнения при ортопедическом лечении больных с ПОЗ съемными пластиночными протезами.

Содержание занятия

1. Лечение больных с полным отсутствием зубов съем­ными пластиночными протезами (без использования имплантатов) проводится по общепринятой в ортопе­дической стоматологии схеме и состоит из следующих этапов:При тонкой атрофичной слизистой оболочке протезного ложа и повышенной чувствительности ее к давлению одним из средств, способствующих предупреждению травмы слизистой оболочки, явля­ется изготовление двухслойных или дифференциро­ванных базисов. При этом в области острых костных

выступов, на острых косых линиях и участках повы­шенной болевой чувствительности применяют под­кладку из эластичной базисной пластмассы

1. Вспомогательный (санационно-подготовительный).

2. Основной.

Ill Реабилитационно-профилактический.

Каждый этап представляет собой пошаговый процесс, который можно представить в виде следующе­го алгоритма: