7. Возможные осложнения ортопеди­ческого лечения

Ш Рецидив кандидоза;

• Дисбиоз полост^рта;

Ш Развитие (обострение) заболеваний слизистых оболочек полости рта;

• Другое.

8- Реабилитационно-профилактичес­кие мероприятия

а) Тщательное соблюдение технологий зубного проте­зирования с использованием пластмассы «Бакрил»; серебряно-палладиевого сплава;

б) Лечение общесоматических заболеваний и санация очагов хронической инфекции;

в) Обучение пациентам гигиеническим правилам ухода за протезами и за полостью рта, а также правильному хранению протезов;

г) Использование гигиенических таблеток при уходе за съемными протезами;

д) Своевременная замена старых зубных протезов;

е) Полноценное питание пациентов с небольшим содер­жанием углеводов;

ж) Диспансерное наблюдение пациентов не реже 2 раз в год.

Тема занятия:

15

«Эстетика в ортопедической стоматоло­гии»

Цель занятия:

Изучить закономерности строения лица и методы их реа­лизации их в эстетических ортопедических конструкциях.

Контрольные вопросы

1. Понятие «эстетика», предмет медицинской эстетики, раздел медицинской эстетики И. Типы лица, характеристика, классификации

3. Компоненты улыбки.

4. Выразительные средства в медицинской эстетике

Содержание занятия

1. В специальной литературе и в обиходе среди врачей ортопедов-стоматологов встречаются термины «эсте­тика» и «косметика», обозначающие свойство искусст­венных протезов. Что правильно? Дословно косметика означает искусство украшать. Врачебная косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметны­ми дефекты внешности. Слово «эстетика» переводится с греческого как «чувствующий, чувственный».

В широком смысле эстетика — это философская наука об общих принципах творчества по законам красо­ты. Предмет медицинской эстетики охватывает законо­мерности строения человеческого тела, пространствен­ную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии, возрастные изменения и т. д.

Разделом медицинской эстетики, особенно в ор­топедической стоматологии, является теория художес­твенного моделирования Это относится ко всем видам протезов.

К эстетическим категориям относятся: простота, чистота, прямота, число, многообразие, цельность, со­вершенство, цвет, пропорция, величина Универсальны­ми признаками красоты считается мера, гармония, про­порция, симметрия.

Количественными методами в медицинской эс­тетике являются: антропометрический, биометрический, телерентгенографический. В ортопедической стомато­логии предметом изучения является лицо человека. Ар­хитектоника лица человека зависит от следующих мо­ментов-

1. высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип);

2. ориентации челюстей в пространстве;

3. угла нижней челюсти.

2. Различают три типа лица в зависимости от строения зубочелюстной системы. Выделяют синдром удли­ненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием чере­па. Взаимоотношение зубных рядов может быть раз­личным. Свободное межокклюзионное пространство минимально или равно нулю.

Вторая группа лиц представляет синдром укоро­ченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол на клона нижней челюсти приближается к 90°, основания челюстей и основание черепа параллельны. Свободное межокклюзионное расстояние равно 6 мм и более.

Третью группу составляют пациенты с правиль­ным лицом. Все антропометрические и телерентгеногра- фические данные у них средние.

Вильямс (1913) установил 4 формы лица:

1. квадратное лицо;

2. треугольное лицо;

3. овальное лицо;

4. овоидное лицо (более широкие размеры под глаза­ми).

Форма лица человека имеет прямую связь с фор­мой его зубов Форма зубов может быть прямоугольной, квадратной, клиновидной, овальной. Прямая форма характеризуется тем, что высота коронки превосходит ее ширину, контактные поверхности параллельны. Тре­угольная форма — узкая шейка зуба, конвергенция кон­тактных поверхностей- Овальная форма встречается у 66,9 °о женщин, (рис. 47)

Рис. 47. Соотношение формы лица и зубов: д) четырехуголь­ная форма лица и зубов; б) треугольная; в) округлая

Зубы играют важную роль в красоте лица Пос­кольку они являются опорой для губ, то даже в покое от положения зубов и их взаимоотношений зависит тонус, взаимоположение и профиль губ. Они могут выглядеть напряженными или свободно-покоящимися, выступать или западать. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.

Еще больше возрастает ихзначимость при динами­ческом состоянии лица во время разговора, улыбки и сме­ха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими призна-

ками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо ее разрушая Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположе­ние в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и многое другое формируют красоту улыбки.

Ill Компоненты улыбки:

1. Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размерам головы Обычно для высоких людей астеничного типа харак­терны длинные и узкие прямоугольные зубы; для нор­мостеника — зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной, для гиперсте­ника — широкие зубы, чаще с признаками овальное ти.

2. Соответствие формы верхних резцов с формой лица

3. Ширина рта в покое и улыбке.

Если в покое расстояние между углами рта мень­ше расстояния между зрачком, то ширина рта считается

Рис. 48. Оценка индивидуальных особенностей улыбки- д) расположение зубов в пределах рамок губ; эстетический центр лица и зубных рядов, форма режущего края, параллель ность линии нижней губы и др; б) типы улыбок: 1 — коронко­вая; 2 — зубная; 3 — десневая

нормальной, и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали, со зрачком.

При протезировании пациента необходимо учи­тывать видимость обнажаемых зубов при улыбке (линия улыбки) (рис. 55). При широкой улыбке могут быть вид­ны кламмеры на премолярах и молярах и цельнолитые мостовидные протезы в боковых отделах зубных рядов.

4. Симметрия улыбки.

5. Соответствие ширины верхних передних зубов с ши­риной рта.

6. Степень обнажения передних зубов

В норме нижние зубы обнажаются не более чем на ¹/з их высоты Верхние зубы обнажаются различно Су­ществует 4 степени обнажениязубов при улыбке:

1. коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети;

2. коронки этих зубов обнажаются в пределах средней трети;

3. зубы обнажаются в пределах пришеечной трети;

4. обнажается альвеолярный отросток (десневая улыб­ка).

Степень обнажения зубов влияет на эстетику про­тезирования. Выбор фиксации протеза, постановки пе­редних искусственных зубов в съемном протезе опреде­ляется степенью обнажения передних зубов. Например, при протезировании двусторонних концевых дефектов верхнего зубного ряда ограниченных клыками, для хо­рошей эстетики фиксацию протеза следует осуществлять с помощью замковых, телескопических фиксаторов или с применением имплантатов.

7. Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое соотноше­ние, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.

8. Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.

9. Линия, проходящая между верхними и нижними цен­тральными резцами, должна совпадать с эстетичес­ким центром лица.

10. Правильное пространственное взаимоположение частей лица. Соответствие ширины 4 верхних резцов с межглазничной шириной.

11. Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин — всей ширине 6 верхних передних зубов.

12. Ширина фильтрума равна ширине двух верхних цент­ральных резцов.

13 Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстети­ческий эффект наблюдается при угле конвергенции 5° для верхних резцов.

Большое значение имеет в формировании нор­мальной улыбки параллельность окклюзионной повер­хности зубных рядов

Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена на уровне разреза губ.

4. Выразительные средства в медицинской эстетике — цвет, рельеф, композиционное равновесие лица, ве­личина, форма зубов.

Цвет искусственных зубов и коронок должен не отличаться от естественных Проблемы цвета искус­ственных коронок в настоящее время решены приме­нением фарфоровых, металлокерамических и метал­лопластмассовых коронок и мостовидных протезов. Возможность подкрашивания коронок во время обжига или полимеризации делает возможным точное воспро­изведение цвета соседних зубов. Цвет зубов подбирает­ся с помощью расцветок и при определенных условиях:

1. локальное освещение должно иметь цветовую темпе­ратуру 5000°К;

2. пациенты должны быть в одежде спокойных тонов;

3. нагрудник и искусственное освещение не применяют;

4. увлажненная расцветка прикладывается к зубу под прямым углом, на расстоянии вытянутой руки.

Подбор цвета искусственных зубов у пациентов с полной потерей зубов проводится в соответствии с его возрастом и цветом кожи, у женщин, пользующихся кос­метикой — с цветовой гаммой лица

Моделирование формы и величины искусст­венных несъемных протезов не представляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной сто­роны челюсти. Однако, отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и др. делают этот процесс сложным. Для достижения хо­рошей эстетики с пациентом обсуждается цвет, форма, величина искусственных протезов. При согласовании эта форма и величина переносится на постоянные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует ве­личину искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи применяются выразительные средства, которые должны создавать ил­люзию.

При моделировании искусственных зубов и коро­нок на верхней челюсти с диастемой контактные повер­хности делаются более выпуклыми, увеличивается на­клон зубов к средней линии, применяется более темная окраска.

Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для создания ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вер­тикально.

Другим приемом иллюзии является наложе­ние боковых резцов на центральные. Этим достигается уменьшение площади обзора центральных зубов и уве­личение площади мелких боковых резцов.

Прямолинейные зубы кажутся больше, оваль­ные — меньше. Если изменить форму зубов или их не­сколько развернуть, то можно получить видимость изме­нения их пропорций и цвета. Во-первых, это объясняется уменьшением площади обзора, во-вторых, законами ос­вещенности поверхности в зависимости от угла наклона. При необходимости создать иллюзию широкого зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее Для со­здания иллюзии сужения зубного ряда в центре распо­лагают более светлые зубы.

Эстетика съемных протезов зависит от выбора и постановки искусственных зубов, цвета и моделировки

искусственной десны и видимости фиксирующих эле­ментов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее поверхность должна быть отмоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная искус­ственная десна воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной. При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видные при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают бескламмерные системы фиксации. У многих пациентов при высоких требованиях эстетики врач вынужден идти на компромисс - улучшая внешний вид съемного проте­за - уменьшать устойчивость протеза

Тема занятия:

16

«Диагностические и тактические ошиб­ки, осложнения при ортопедическом лечении больных с дефектами коронок зубов»

Цель занятия:

Изучить диагностические и тактические ошибки, ослож­нения при ортопедическом лечении больных с дефекта­ми коронок зубов.

Контрольные вопросы

1. Диагностические ошибки и методы их устранения при ортопедическом лечении больных с дефектами коро­нок зубов.

2. Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с дефектами коро­нок зубов винирами.

3. Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с дефектами коро­нок зубов вкладками

4. Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с дефектами коро­нок зубов коронками.

4. Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с дефектами коро­нок зубов штифтовыми конструкциями.

Содержание занятия

1. К патологии коронок зубов, проявляющейся частич­ным или полным разрушением коронковой части зуба, относят кариозные и некариозные поражения, а также повышенное стирание. Лечение этих заболева­ний проводится по общепринятой в ортопедической стоматологии схеме и состоит из следующих этапов:

1. Вспомогательный (санационно-подготовительный)

2. Основной.

3. Реабилитационно-профилактический

Каждый этап представляет собой пошаговый процесс, который можно представить в виде следующе­го алгоритма:

1. Этиология дефектов:

1. Кариозные;

2. Некариозные (травма, клиновидный дефект, повы­шенное стирание, гипер- и гипоплазия эмали, флюо­роз, несовершенный амело- и дентиногенез, мрамор­ная болезнь, синдром Стентона-Капдепона)

2. Патогенез:

• Врожденные;

• Приобретенные.

3- Клиника:

а. ИРОПЗ;

Ь Классификации по топографии дефекта (О, МО, ОД, МОД),

с Классификация по глубине поражения.

4. Диагностика:

• Клинические методы:

1. Опрос;

2. Осмотр;

С Пальпация. Пальпируются регионарные лимфоузлы, исходя из концепции онкологической насторожен­ности;

4. Зондирование;

5. Перкуссия

• Параклинические методы:

а. Рентгеновское обследование;

Ь ЭОД;

С. Определение цвета коронки зуба

Лечение заболевании височно-нижнечелюстных суставов 353 "^следствий челюстно-лицевых травм и некоторых других патологии

7. Зак. 8153

4. Методы ортопедического лечения:

• Виниры:

1. По материалам: композитные, керамические,

2. По методам изготовления, прямые и непрямые (ме­тод шликкерного формования, метод литьевого прес­сования, методика фрезерования и др.).

• Вкладки:

1. По материалам: керамические, композитные, метал­лические, комбинированные;

2. По методам изготовления: метод литья, метод шлик­керного формования, метод литьевого прессования, методика фрезерования, гальванопластика и др.;

С По топографии дефекта: окклюзионные, МО, ОД, МОД;

4. По конструкции: инлей, онлей, оверлей, пинлей;

5. По функциональному назначению: восстанавливаю­щие и нагружающие.

• Коронки:

а По материалам: металлические, керамические, пласт­массовые, композитные, комбинированные;

Ь По методам изготовления: штампованные, литые, ме­тод шликкерного формования, метод литьевого прес­сования, методика фрезерования, гальванопластика, порошковая технология и др.,

С По функциональному назначению: восстановитель­ные (временные и постоянные), фиксирующие (вре­менные и постоянные);

4. По конструкции: полные, жакетные, экваторные, куль- тевые, коронки со штифтом, телескопические.

• Штифтовые конструкции:

а По материалам: металлические, керамические, поли­мерные, углеродные, стекловолоконные, оксидцир- кониевые;

Ь По методам изготовления: стандартные и индивиду­альные;

С По конструкции: активные и пассивные;

d По функциональному назначению: восстановитель­ные и опорные.

4. Реаби л итацион но- профилакти­ческие мероприятия:

• Обучение и периодический контроль личной гиги­ены рта;

• Профессиональная гигиена полости рта

Врачебные ошибки, приводящие к неполноцен­ной реабилитации пациента, могут встретиться на лю­бом из этапов лечения патологии коронок зубов В зави­симости от характера последствий различают:

• ошибки, не вызывающие клинических осложнений;

• ошибки, приводящие к обратимым клиническим ос­ложнениям;

• ошибки, обуславливающие необратимые клиничес­кие осложнения (потеря опорного зуба или группы зу­бов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).

Сточки зрения последствий наиболее важен пер­вый, основополагающий врачебный этап — составление плана лечения на основе тщательного всестороннего об­следования больного и установления диагноза На этом этапе возможны диагностические ошибки:

1. Неправильное определение показаний к выбору конс­трукции протеза (пломба, вкладка, искусственная ко­ронка (ИРОПЗ).

2. Необоснованное депульпирование зуба (неправиль­ное определение глубины поражения, отсутствие дан­ных рентгенографии, ЭОД)

3. Не диагностировано состояние хронического пульпи­та или периодонтита (неправильное определение глу­бины поражения, отсутствие данных рентгенографии, ЭОД).

4. Не диагностировано снижение высоты нижнего отде­ла лица (внешний осмотр).

5. Не диагностировано патологическое состояние паро­донта (зондирование, рентгенография).

6. Не определены показания к удалению зуба (зондиро­вание, рентгенография).

7. Неправильно определен цвет будущей искусственной коронки.

Клиника ИРОПЗ

Определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе ме­тода лечения (пломба, вкладка и ее конструктивные осо­бенности. искусственная коронка). Неправильное опре­деление ИРОПЗ, а, следовательно, и выбор конструкции, приводит к отколам и расколам коронок зубов после це­ментирования вкладок или лечения пломбированием.

Классификация по глубине поражения

Часто встречаются врачебные ошибки, связанные с недоучетом глубины поражения тканей по отношению к пульпе, что приводит к необоснованному депульпи- рованию зуба или развитию хронического пульпита под реставрацией.

^— Диагностика

Внешний осмотр позволяет определить на­личие или отсутствие снижения высоты нижнего отде­ла лица при большой распространенности кариозного процесса или повышенном стирании. Даже в отсутствие жалоб больного при наличии снижения высоты нижнего отдела лица следует проводить комплексное обследова ние височно-нижнечелюстного сустава. В дальнейшем ортопедическое лечение должно строиться с обязатель­ным изготовлением временных протезов для перестрой­ки миотатического рефлекса: отсутствие такого этапа может приводить к серьезным осложнениям со стороны височно-нижнечелюстного сустава.

Зондирование проводится для оценки степе­ни поражения твердых тканей зуба, однако полная пос-

тановка диагноза возможна только после иссечения всех размягченных тканей и нависающих краев эмали

Зондирование применяется также для определе­ния глубины пародонтального кармана, оценки степени атрофии костной ткани, что является важным диагнос­тическим тестом, так как при повышенном стирании или большой распространенности кариозного процесса в зу­бочелюстной системе могут возникать центры функци­ональной перегрузки (прямые и отраженные травмати­ческие узлы), что влияет на выбор метода лечения.

При полном отсутствии коронковой части зонди­рование позволяет определить уровень расположения культи: на уровне десны, выше или ниже него. При рас­положении культи зуба на уровне или ниже десневого края следует проводить гингивотомию. Расположение культи зуба значительно ниже уровня десны приводит к неполноценному снятию оттисков, недостаточной точ­ности реставрации, погрешностях при фиксации и, как следствие, к расцементировке конструкции.

Параклинические методы

При кариозных и некариозных поражениях твер­дых тканей зубов в пульпе и периодонте происходят различные обратимые и необратимые изменения. Рен- генологически можно определить степень распро­странения кариозного процесса, наличие дентиклей в коронковой или корневой пульпе при повышенном сти­рании, бессимптомно протекающие периапикальные процессы — периодонтиты, кистогранулемы. Отсутствие данных рентгенографии не позволяет установить сте­пень повреждения пульпы и верхушечного периодонта, что ведет к неточности диагностики, а, следовательно, неправильному лечению. Изготовление протезов на зубы с уже имеющимися изменениями в пульпе и периодонте чаще всего ведет к обострению этих процессов.

Крайне важно проводить рентгенологическое исследование при восстановлении коронки зуба штиф­товыми конструкциями. В этом случае обращают вни мание на длину, толщину стенок, степень искривления

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов 357 ^послеА^ствии челюстно-лицевых травм и некоторых других

ПЯТППОГ1 Г'

корня зуба. Препарирование корневого канала и поста­новка штифта без учета этих данных может приводить к перфорации и перелому корня зуба под действием же­вательной нагрузки.

Данные элктроодонтодиагностики являют­ся достоверным показателем состояния пульпы зуба На хронический воспалительный процесс указывает сни­жение электровозбудимости до 20~40 мкА. на некроз коронковой или корневой пульпы — до 60~90 мкА_# при выраженных морфологических изменениях в периодон- те зуб реагирует на силу тока более 200 мкА.

При ортопедическом лечении зуба, ранее под­вергшегося протезированию, следует оценить его жиз­неспособность. Нередко у ранее протезированных зу­бов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена пульпа, о чем свидетель­ствуют высокие значения, получаемые при электро- одонтодиагностике (40~90 мкА). Для предупреждения развития хронического периодонтита перед повторным протезированием ранее препарированные зубы необ­ходимо подвергнуть злектроодонтодиагностике и в случае необходимости провести эндодонтическое ле­чение.

Определение цвета коронки зуба

Для воссоздания оптимальных оптических и мор­фологических свойств зуба при изготовлении различных реставраций предложены следующие правила выбора цвета эстетических зубных протезов.

Лучше всего определять цвет при дневном свете в первой половине дня, при легкой облачности, на рассто­янии 1 м от окна, обращенного на северную сторону. При определении цвета всегда следует избегать попадания прямых солнечных лучей. При искусственном освеще­нии цвет зуба следует определять при источнике света с цветовой температурой в 5500°К. Слишком сильный свет от операционных ламп «вымывает цвет» и зуб ка­жется слишком светлым. При слишком слабом свете зуб кажется серым. Также необходимо исключить явление метамеризма, производя оценку цвета при естествен­ном, а затем уточнение при искусственном освещении На объективность определения оттенков цвета серьезное влияние оказывает такая характеристика, как контраст ощущений. То есть может произойти изменение восприятия в зависимости от предшествующего или со­путствующего фона. В стоматологии эталонным фоном принято считать серый цвете отражающей способностью 18% Существуют специальные серые карты с вырезкой в центральной части; серый фон используется в связи с тем, что он не создает резкого контраста и практически не формирует следовой реакции. Эти карты позволяют со­поставлять и сравнивать естественные зубы с эталонны­ми. Кроме этого общее окружение должно быть наибо­лее нейтральным. Не должно быть пестрых занавесей в помещении, пестрых объектов за окном, не должно быть помады на губах пациента и яркой одежды Яркую одеж­ду следует прикрыть салфеткой светло-серых тонов, а не зеленых или голубых, широко распространенных на практике. Одежда медицинского персонала, цвет стен и мебели должны быть нейтрального цвета (белого).

Важно помнить, что полнокровный цвет лица па­циента может подчеркивать зеленоватые оттенки зубов, в то время как бледный, с желтоватым оттенком, усили­вает красный компонент

Помните, что цвет десны также будет влиять на выбор цвета. При темной десне мы склонны выбирать более светлый цвет, а при светлой — наоборот, по при­нципу контраста

Необходимо учитывать окружающую обстанов­ку: в рабочей комнате не должно быть громких звуков, вспышек света, запыленности, температурного диском­форта, так как все это оказывает влияние на эффектив­ность эстетического восприятия.

Порог чувствительности анализатора зависит не только от интенсивности раздражителя и его природы, но и от длительности воздействия Для правильного выбора следует использовать «быстрые взгляды» (2—5 секунд). Для снятия утомляемости зрительного анали­

затора необходимо некоторое время смотреть на ней­тральный фон и затем продолжить выбор цвета.

Наличие «субъективного» в восприятии требу­ет участия в выборе цвета не менее трех наблюдателей Выбор цвета для восстановления зубов винирами, ме­таллокерамическими или цельнокерамическими ко­ронками должен проводиться стоматологом-ортопедом совместно с зубным техником, с обязательным участием самого пациента. Объективность результата повышает­ся, если производить фотографирование исследуемого зуба с эталоном.

Выбор цвета должен быть выполнен прежде, чем осуществлено препарирование и наложен коффердам. Будучи изолированным от слюны, зуб становится свет­лее и менее прозрачным. Следует использовать пробное нанесение материала до наложения коффердама.

Цвет дентина необходимо определять по прише- ечной или средней трети клыка При сколах до дентина цвет подбирают непосредственно к дентину зуба.

Цвет эмали необходимо определять по режуще­му краю восстанавливаемого зуба.

При полном разрушении режущего края опреде­ляют цвет симметричного зуба

Соблюдение вышеперечисленных параметров поможет врачу-стоматологу избежать ошибок при опре­делении цвета реставрации

Методы ортопедического лечения

2. Виниры

При протезировании винирами (вестибулярные облицовки) особое внимание следует уделять эстети­ческим результатам протезирования Изменение формы, положения и размеров зубов необходимо обсудить с па­циентом Это можно сделать тремя способами:

1. Изменение внешнего вида зубов с использованием временной реставрации в полости рта (до препариро­вания):

а) произвольно с помощью гелео-композитного мате­риала;

б) с использованием вспомогательной измененной модели.

2. Изменение внешнего вида зубов на модели (когда не­возможно обойтись без препарирования).

3. Использование имиджинговых компьютерных про­грамм.

На этом диагностическом этапе пациент должен санкционировать новую форму зуба вследствие измене­ния его формы, размера и положения Поэтому оценка временной конструкции и ее полное одобрение пациен­том должны предшествовать препарированию зубов.

Дальнейшие возможные ошибки связаны с пре­парированием, покрытием временными винирами, при­пасовкой и фиксацией

Тактические и технические ошибки:

1. Препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным наконечником.

2. Препарирование режущего края: граница винир- зуб не должна находиться в окклюзионном кон­такте с зубами-антагонистами.

3. Недостаточное снятие твердых тканей

4. Препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости

5. Глубокое поддесневое препарирование

6. Получение нечеткого оттиска

4. Не произведено покрытие препарированной по­верхности десенситайзером.

5. Не изготовлены временные виниры

6. Неумение оценить качество изготовленного вини­ра.

7. Погрешности в припасовке винира.

11. Погрешности при цементировке

12. Несоответствие цвета при припасовке или после фиксации.

Осложнения:

1. Вскрытие полости зуба

2. Травматический ожог пульпы

3. Неудовлетворительные эстетические результаты (несоответствие цвета, формы, размера).

4. Расцементировка.

5. Скол.

6. Гингивит

Особенности ортопедического лечения винирами связаны с используемым конструкционным материалом (керамика) и методом фиксации (адгезивная). Нужно стремиться закончить препарирование на уровне десны без погружения под нее, чтобы не усложнять краевую адаптацию, последующий гигиенический уход, а самое главное ~ чтобы имелась возможность проведения пол­ноценной адгезивной фиксации. При фиксации обяза­тельным моментом является использование «примероч­ных» паст для определения цвета винира после фиксации, в противном случае может произойти несовпадение же­лаемого цвета и цвета зафиксированного винира

3. Вкладки

При ортопедическом лечении вкладками следует проводить анализ комплекса взаимозависимых факторов:

1. Расположение дефекта твердых тканей по отношению к пульпе зуба.

2. Толщина и наличие дентина в стенках, ограничиваю­щих дефект

3. Топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия жевательных сил на ткани зуба и будущий протез.

4. Положение зуба в зубном ряду и его наклон по отно­шению к вертикальной плоскости

Тактические и технические ошибки:

1. Препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным наконечником.

2. Неполное удаление инфицированного дентина

3. Препарирование полости без учета создания ретенци- онных пунктов.

4. Недостаточное снятие твердых тканей (должна учи­тываться минимальная толщина вкладки из данного конструкционного материала)

5. Отсутствует перекрытие опорных бугорков при их раз­рушении более чем на ¹/₂.

6. Глубокое поддесневое препарирование

7. Препарирование с наличием поднутрений

4. Получение нечеткого оттиска.

9. Отпрепарированная полость не закрыта временным материалом

10. Не умение оценить качество изготовленной вкладки

11. Погрешности в припасовке вкладки

12. Погрешности при цементировке.

Осложнения:

1. Вскрытие полости зуба.

2. Травматический ожог пульпы

3. Расцементировка.

4. Вторичный кариес.

5. Отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки

6. Раскол вкладки (керамическая).

7 Травматический периодонтит

Задача оперативной техники — формирование полости, дно которой перпендикулярно длинной оси зуба (определяют направление наклона), а стенки парал­лельны этой оси и перпендикулярны дну Если наклон в вестибулярную сторону для верхних боковых зубов и в оральную для нижних более 10—15°, а толщина стенки незначительна (менее половины расстояния от фиссуры до вестибулярной - оральной поверхности), то правило формирования дна изменяется: оно должно иметь на­клон в противоположную от наклона зуба сторону. Это требование объясняется тем, что окклюзионные силы, направленные на пломбу или вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и мо­гут способствовать отколу стенки зуба Следовательно, формирование полости косо в сторону от истонченных стенок, малоустойчивых механическому воздействию сил, предупреждает их откол.

При глубоком кариесе глубина полости усили­вает нагрузку на стенку зуба со стороны его наклона, а увеличение размера стенки создает момент отрывающе­го усилия при попадании пищевого комка на окклюзион­ную поверхность этой стенки Другими словами, возни­кает опасность отлома части коронки зуба. Это требует создания в направлении дна дополнительной полости для распределения сил жевательного давления на более толстые, а следовательно, и более механически прочные участки тканей. В указанных ситуациях дополнитель­ная полость может быть создана на противоположной (вестибулярной, оральной) стенке по поперечной меж- бугорковой борозде с переходом на сторону основной полости. Необходимо определить оптимальную форму дополнительной полости, при которой можно достичь наибольшего эффекта перераспределения всех компо­нентов жевательного давления при минимальном опе­ративном удалении эмали и дентина и наименее выра­женной реакции пульпы.

Дополнительную полость следует формировать несколько глубже эмалево-дентинной границы, но при витальных зубах оптимальная форма ее создается путем увеличения ширины по сравнению с глубиной.

Истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, также требует специальной обработки и защиты от действия окклюзионного давления с целью профилакти­ки частичных отколов. Во избежание частичных отколов истонченные участки стенки необходимо укорачивать на 1~2 мм.

При глубоком кариесе и полостях I класса по Блэ­ку особого внимания требует определение толщины ос­тавшихся твердых тканей над пульпой зуба. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупого инструмента на дно и, наконец, тонкий слой ткани над пульпой, определенный на рентгеновс­ком снимке, обуславливают не только применение ле­чебных прокладок, но и изменение тактики препариро­вания полости. После удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок дополнительно иссе­кают здоровую эмаль и дентин на уровне 2 -1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему периметру полос­ти. В результате этого создается уступ шириной 1-1,5 мм.

позволяющий снять давление со дна полости и, тем са­мым, - побочное действие вкладки.

Сопротивление вертикально направленным си­лам, действующим на вкладку, оказывают основания полости (дно и пришеечная стенка). Наибольшее сопро­тивление этим силам обеспечивает основание полости, сформированное под прямым углом к оси зуба. Косо направленное дно и пришеечная стенка значительно улучшают устойчивость вкладки, если скошены к центру зуба. Если дно или пришеечная стенка скошены кнару­жи, то создается наклонная плоскость, по которой вклад­ка может сместиться.

Сопротивление горизонтальным силам, дейс­твующим на вкладку, оказывают вертикально располо­женные стенки основной и дополнительной полостей, причем наибольшее — стенки, сформированные парал­лельно оси зуба. Косо направленные стенки создают на­клонные плоскости, по которым вкладка может высколь­знуть из полости и отколоть часть стенки Горизонтально направленные силы действуют на вкладку в четырех на­правлениях — вестибулярно, лингвально, медиально и дистально.

4. Коронки

Независимо от вида искусственной коронки (штампованная, цельнолитая с облицовкой или без, цельнокерамическая) на этапах препарирования, припа­совки и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. Ошибки также встречаются и при изготовлении коронок, однако эти ошибки надо рас­ценивать как врачебные, поскольку, в конечном счете, врач является контролером технического качества вы­полнения протеза и несет всю ответственность за качес­тво лечения

Тактические ошибки:

1. Препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным наконечником.

2. Чрезмерная конусность коронки.

3. Недостаточная конусность коронки.

4. Недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности.

5. Препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости.

6. Глубокое поддесневое препарирование

7. Получение нечеткого оттиска.

8. Отсутствие временных коронок.

9. Не умение оценить качество изготовленной коронки

10. Погрешности в припасовке коронки

11. Погрешности при цементировке.

Осложнения:

1. Вскрытие полости зуба.

2. Травматический ожог пульпы.

3. Расцементировка.

4. Пришеечный кариес

2. Некроз твердых тканей под коронкой

3. Травматический периодонтит

4. Гингивит.

Следует подчеркнуть, что если врач фиксировал на цемент некачественно изготовленную техником ко­ронку. то это свидетельствует о неумении оценить качес­тво искусственной коронки. На качестве коронок сказы­ваются: точность оперативной техники препарирования зубов, получения оттисков и определения центральной окклюзии, а также умение припасовать коронку и фик­сировать ее на цемент

Особенности при протезировании штам­пованными коронками

При препарировании под штампованную ко­ронку снимают твердые ткани зуба, придавая культе форму цилиндра или усеченного конуса, диаметр ко­торого и форма по периметру должны соответствовать форме и размерам клинической шейки зуба Именно этого часто не достигают из-за спешки, невниматель­ности в работе или болевых ощущений пациента при некачественном обезболивании. К этой ошибке при­водит и незнание формы клинической шейки зуба: в зависимости от принадлежности зуба она имеет

круглую, овальную или округлую форму Если культя зуба этой формы не имеет, то на отдельных участках коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Что­бы правильно провести препарирование, необходимо на вестибулярной, оральной и боковых поверхностях тщательно обработать места перехода одной повер­хности в другую, создать закругленную форму. Исхо­дя из формы клинической шейки зуба, необходимо использовать следующий критерий оценки качества искусственной коронки: если пришеечный край не ок­руглый или овальный, а имеет углы, то такая коронка не соответствует клиническим требованиям.

При припасовке штампованных коронок обра­щают внимание на состояние десневого края, если он не побелел, то считают коронку изготовленной правильно. Длинная коронка, как и широкая, вызываеттравму круго­вой связки зуба или десневого края При этом, кроме бо­левых ощущений, отмечается резкое побеление вследс­твие сдавления сосудов. Если коронка длинная, то после ее снятия нередко возникает незначительное кровотече­ние. При широкой коронке после ее снятия в участке, где она широка, на десне появляется линия покраснения, т. к. после ишемии от сдавления сосудов наступает их резкая дилатация (расширение). Точность охвата краем коронки шейки зуба можно проверить, зафиксировав ее на воск или, что еще лучше, на эластичный оттискной материал. Если коронка плотно охватывает шейку зуба, то слой ма­териала в области края будет тонким, если же она ши­рока, то слой массы по толщине будет таким, насколько коронка шире шейки зуба. Такая методика позволяет предупредить развитие осложнений от некачественно выполненной техником коронки.

Особенности при протезировании метал­локерамическими коронками (МКК)

Особенностью изготовления МКК является вид препарирования опорных зубов: сошлифовывание большого количества твердых тканей зубов, необходи­мое для слоя металла и керамического покрытия, созда-

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов 367 ^послеД^ствии челюстно-лицевых травм и некоторых других

патологий

ние параллельности и необходимой конусности опор­ных зубов.

Наибольшие сложности, а, следовательно, и на­ибольшее число осложнений возникают при препариро­вании под МКК зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность зна чительного сошлифовывания твердых тканей, а следо­вательно, и необходимость профилактики общей боле­вой реакции организма на препарирование. Наилучшим средством такой профилактики является комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного анес­тетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значимости осложнением при препа­рировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием отсутствия во­дяного охлаждения, непрерывностью препарирования, препарирования плохо центрированным наконечником.

Травматический пульпит может развиться и в от­даленные сроки после препарирования, если не прове­дено временное защитное покрытие препарированных зубов, временные коронки изготовлены из быстроотвер- деющих акрилатов во рту пациента, в период изготовле­ния МКК временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами

При препарировании зубов под МКК независимо от состояния пульпы общим требованием является пра­вильное формирование культи протезируемых зубов Ошибки могут наблюдаться при создании формы и раз­меров культи опорных зубов.

При изготовлении МКК важна конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой ко­нусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется боль­шое усилие, что приводит к возникновению в каркасе МКК внутреннего напряжения и вследствие этого к от­колу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточ­ному «досаживанию» протеза при фиксации вследствие того, что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен.

При чрезмерной конусности из-за сошлифовы- вания ретенционных зон культя зуба приобретает кли­новидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам Кроме того, препарирование зуба с образованием чрез­мерной конусности может повлечь за собой соответству­ющую техническую ошибку - моделировку металличес­кого каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отда­ленные сроки после фиксации протезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления.

При чрезмерном укорочении препарируемого зуба в качестве осложнений часто могут наблюдаться расцементировка МКК или плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавли­вают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металли­ческим каркасом.

В последнее время является правилом препари­рование опорного зуба под МКК с обязательным фор­мированием пришеечного уступа В противном случае могут развиться следующие осложнения: развитие хро­нического гингивита, скол керамического покрытия в пришеечной зоне из-за деформации металлического (очень тонкого) каркаса; косметический дефект МКК в области шейки опорного зуба просвечивание опако­вого (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентин-массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о располо­жении вестибулярного уступа (супрагингивальное или субгингивальное) следует решать индивидуально, исхо­дя из клинической ситуации.

Ошибки при получении оттисков препарирован­ных зубов при изготовлении МКК часто связаны с ис­пользованием некачественного оттискного материала (следует проверять срок годности), а также при непра­вильном замешивании компонентов оттискных масс. На­иболее часто причинами изготовления некачественных МКК является плохое проснятие и отображение в оттис­ке пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения оттиска сразу же после пре­парирования. Получение оттиска препарированных под МКК зубов предпочтительно проводить при следующем лосле препарирования посещении.

Одним из осложнений при протезировании МКК является развитие вторичного кариеса Причиной вто­ричного кариеса зубов под МКК могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: ошибки при фиксации МКК (густой консистенции цемент ведет к «недопосад- ке» коронок при фиксации и оголению пришеечной пре­парированной части зуба); некачественные, широкие коронки как следствие ошибок при снятии оттисков (от­тяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слей компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели препарированного зуба), от­сутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели), некачественное литье, механическое расши­рение коронки (сошлифовывание металла изнутри ко­ронки) после усадки металла при припасовке на модели (нарушается плотное прилегание края коронки к зонам препарирования на зубе).

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности оттисков, но и как самостоятель­ная ошибка на этапе изготовления моделей, приводящая к несоответствию их оттискам

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припасовки. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы МКК. в против­ном случае первоначальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения вплоть до необрати­мых. При припасовке необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края коронок к границе препариро­вания, и отсутствует ли давление на пришеечную часть де­

сны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расши­ренным краем металлокерамической коронки.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной (окклюзионной) поверхности и режущего края на искусственной коронке создается преждевременный центричный и эксцентричный супер­контакт. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития перегрузки пародонта опорно­го зуба или зуба-антагониста (прямой травматический узел), стирание антагонирующего зуба, либо перелома опорного зуба.

Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности снимают слой, равный тол­щине металла или металла и облицовочного материала. Обязательное требование - сохранение этого расстоя­ния между антагонистами при всех движениях нижней челюсти.

Нередко невыверенность окклюзионных кон­тактов (отсутствие множественного контакта в различ­ные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окон­чательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникно­вения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия облада­ет повышенной стирающей способностью. Абразивный износ эмали антагонирующих зубов в случае отсутствия на керамике глазурованного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупреждения такого осложнения не­обходимо заполировать сошлифованную поверхность покрытия с применением специальной полировочной резинки и алмазной пасты.

При изготовлении коронок на группе боковых зу­бов одновременно правой и левой стороны может быть допущена другая крайность - чрезмерное сошлифовы- вание окклюзионной поверхности, в результате чего мо­жет произойти снижение высоты нижнего отдела лица

Наиболее важным, значимым и характерным именно для МКК является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. Сколы керамического покрытия условно для систематизации разделены на сколы керамического покрытия в прише­ечной области, сколы в области режущего края и откалы­вание большой массы покрытия. Причины образования трещин в покрытии те же, что и сколов.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области К такому осложнению могут привести три ошибки: напряжения в каркасе, слишком тонкий каркас и перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе МКК может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая ко­нусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки метал­лического каркаса. Вторичное напряжение в МКК может появиться при фиксации готового протеза густым це­ментом или при излишнем усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в гото­вых МКК возможен при сильном нажиме на полировоч­ную резинку при окончательной отделке металлической части Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосто­рожное пескоструйное удаление окисной пленки с внут­ренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас МКК в пришеечной об­ласти может деформироваться в процессе фиксации готовой МКК или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу покрытия

Сколы керамического покрытия в области режу­щего края могут происходить при коротком металличес­ком каркасе и чрезмерной толщине слоя прозрачной и эмалевой масс (в некоторых наборах - резцовой массы).

При укороченной культе опорного зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстанов­

ления необходимой высоты в металле. Это происходит в результате использования адапты без последующего уточнения слоем воска для моделирования режущего края. Получается МКК с неравномерной толщиной пок­рытия, а именно с утолщенным слоем в области режу­щего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, в которой при предельной нагрузке происхо­дит скалывание Необходимо строго соблюдать правило моделировки металлического каркаса, восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия.

Откалывание покрытия. Причин этого вида ос­ложнений несколько Наиболее распространенные ошибки:

• неправильная моделировка каркаса МКК;

Ш неправильная пескоструйная обработка металли­ческой поверхности каркаса;

• слишком гладкая поверхность каркаса из неблаго родных сплавов;

Ш загрязнение каркаса;

• ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

• ошибки при обжиге и охлаждении покрытия;

• чрезмерное число обжигов с целью корректирова­ния МКК;

Ш невыверенные окклюзионные контакты;

• электролитическое золочение готового МКК из не­благородных сплавов

Скол покрытия возможен при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугорков с последующим восстановлением необходимой анатоми­ческой формы за счет увеличения слоя покрытия

• Штифтовые конструкции

Штифтовые конструкции с последующим пок­рытием искусственной коронкой можно применять для восстановления коронковой части практически всех зу­бов. Менее благоприятны условия для восстановления резцов нижней челюсти, имеющих тонкие стенки корня и узкий корневой канал, часто непроходимый

При решении вопроса о возможности примене­ния штифтовых зубов и выборе их конструкции необхо­димо в первую очередь исходить из требований, предъ­являемых к корню. Он должен быть устойчивым и иметь достаточную длину. При коротком корне рабочий рычаг (коронковая часть) длиннее рычага сопротивления (ко­рень зуба), что приводит к функциональной перегрузке и расшатыванию корня. В связи с этим корень должен быть длиннее коронковой части.

Стенки корня не должны быть разрушены кари­озным процессом и иметь достаточную толщину и про­чность. При гипо- или деминерализации твердых тканей уменьшаются микротвердость стенок корня и способ­ность выдерживать нагрузки от штифтового зуба Корни с тонкими стенками (менее 2 мм) также не выдерживают нагрузку, передаваемую через штифт. Часто в таких слу­чаях происходит откол стенки или перелом корня.

Важно также наличие хорошей проходимости корневого канала на всем его протяжении и отсутствие искривлений. Сужение и облитерация корневых каналов создают большие трудности при формировании необхо­димой по форме и величине полости для штифта. В ок­ружающих корень тканях не должно быть патологичес­ких процессов. Верхушечная треть канала должна быть тщательно запломбирована. Это обеспечивает изоляцию периапикальных тканей от открытой части канала корня.

Этапы применения стандартных штифтов скла­дываются из раскрытия корневого канала, припасовки и фиксации штифта. При применении индивидуальных штифтов после препарирования корневого канала полу­чают оттиск, в следующее посещение проводится припа­совка и фиксация корневого штифта.

Основные тактические ошибки, которые могут вызвать необратимые последствия (удаление зуба) чаще всего происходят на этапе препарирования корневого канала. Корневой канал следует раскрывать с учетом се­чения всего корня, диаметра штифта и условий для его прочной фиксации. Сила сцепления между штифтом и стенками корневого канала посредством цемента за­висит от ряда факторов: формы, диаметра, длины, ха­рактера поверхности штифта, а также величины зазора между штифтом и стенкой канала. Длина штифта долж­на соответствовать высоте коронковой части или быть по возможности несколько длиннее. Толщина штифта зави­сит от прочностных свойств применяемого материала и составляет 1 —1,3 мм.

Технические ошибки:

1. Недостаточное высушивание корневого канала

2. Применение слишком густого или слишком жидкого цемента.

3. Наличие воздушных пор в корневом канале при це­ментировке.

4. Неполное обезжиривание штифта

5. Введение штифта в корневой канал не до конца.

6. Закручивание активного штифта более чем на пол- оборота.

7. Недостаточное раскрытие канала

8. Отсутствие рентгенологического контроля во время препарирования канала.

Осложнения:

1. Расцементировка.

2. Развитие кариеса корня.

3. Перелом корня или штифта

4. Перфорация стенки корня при подготовке под штифт с развитием острого или хронического периодонтита.

В большинстве выше указанных случаев сохра­нить корень не представляется возможным и его прихо­дится удалять.

Реабилитационно-профилактические мероприятия

Плохое состояние гигиены полости рта может свести на нет все успехи ортопедического лечения. Толь ко обязательное проведение диспансерного наблюде­ния пациента, обучение и периодический контроль лич­ной гигиены рта, профессиональная гигиена полости рта позволят дать успешный долгосрочный прогноз при реа­билитации пациента.

Тема занятия:

17

«Диагностические и тактические ошиб­ки, осложнения при ортопедическом ле­чении больных с частичным отсутствием зубов»

Цель занятия:

Изучить диагностические и тактические ошибки, ослож­нения при ортопедическом лечении больных с частич­ным отсутствием зубов (ЧОЗ).

Контрольные вопросы

1. Диагностические ошибки и методы их устранения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ.

2. Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ мостовидны­ми протезами.

3. Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ бюгельными протезами.

4. Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ комбиниро­ванными протезами.

5. Тактические, технические ошибки и осложнения при ортопедическом лечении больных с ЧОЗ съемными пластиночными протезами.

Содержание занятия

1. В результате осложнений при кариесе и пульпите, периодонтите, пародонтите, травмах и оперативных вмешательствах по показаниям удаляют один или не­сколько зубов. В результате таких вмешательств нару­шается целостность (интактность) зубных рядов. В за­

висимости от частоты удаления зубов у того или иного индивидуума возникают различные по протяженности и топографии дефекты в зубном ряду как одной? так и обеих челюстей.

Потерю зубов относят к нозологической форме заболевания зубочелюстной системы и именуют частич­ным отсутствием зубов (К08.01 по МКБС). Состояние зуб­ных рядов после частичной потери зубов определяют как компенсированное, если отсутствуют воспалительные дистрофические процессы в пародонте каждого зуба, повышенное стирание твердых тканей, деформация зубных ядов (феномен Попова-Годона, смещение зубов вследствие пародонтита).

ЧОЗ следует отличать от частичной адентии, ког­да дефект зубного ряда развивается вследствие гибели зачатков постоянных зубов или они не сформировались в результате аномалии развития системы.

Лечение этих заболеваний проводится по обще­принятой в ортопедической стоматологии схеме и состо­ит из следующих этапов:

1. Вспомогательный (санационно-подготовительный)

2. Основной.

Ill Реабилитационно-профилактический

Каждый этап представляет собой пошаговый процесс, который можно представить в виде следующе­го алгоритма:

1. Этиология дефекта:

а. Адентия частичная;

Ь Удаление зубов при осложненном кариесе, пародон тите, травмах.

2. Патогенез:

• Врожденная адентия;

• Приобретенный дефект зубного ряда (рис. 49).

3. Клиника:

а. Компенсированное и декомпенсированное состояние (рис. 50);

Ь. Классификация Кеннеди;

С Классификация Кербера;

4. Классификация слизистой оболочки по Суппли;

е Классификация альвеолярных гребней при концевых дефектах зубных рядов по Эльбрехту.

4. Диагностика:

• Клинические методы:

1. Опрос;

2. Осмотр;

С. Пальпация. Проводится пальпация протезного ложа и протезного поля для выявления наличия патологи­ческих изменений в них А также пальпируются реги­онарные лимфоузлы, исходя из концепции онкологи­ческой настороженности; d Зондирование,

4. Перкуссия.

Ш Параклинические методы:

1. Рентгеновское обследование;

2. ЭОД,

С. Лабораторные методы;

4. Миография;

5. Реопародонтография; f Г натодинамометрия

5. Методы ортопедического лечения

(см. рис.51):

• Мостовидные протезы:

а По материалам: металлические (благородные и не­благородные), пластмассовые, комбинированные (металлопластмассовые и металлокерамические), цель нокера м ические;

Ь По методам изготовления: штампованные, цельноли­тые, метод литьевого прессования, методика фрезе­рования;

с По функциональному назначению: постоянные и вре­менные.

Рис. 49. Патогенез развития частичного отсутствия зубов

• Бюгельные протезы:

а По материалам каркаса: неблагородные, неблагород ные с электрохимическим золочением;

Ь По материалам искусственных зубов: керамические, пластмассовые.

• Частичные съемные пластиночные протезы:

а По функциональному назначению: временные и пос­тоянные.

• Комбинированные протезы (см. рис.52-54):

а По конструкции: с замковым креплением, с магнитны­ми фиксаторами, с телескопической фиксацией.

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. 379 ^послеД^стви^ челюстно-лицевых травм и некоторых других патологий

Рис. 50. Патогенетические механизмы компенсированного и декомпенсированного со­стояния при частичной потере зубов

■
О
с\	х
< -С	ф
05	п
X	я
S 05	£
S	Ф
Э 05 “О	2 ф
	-о
ё S	о □
X 05 П	Т5 S
* 7s	20 н S
О	S3
I	■ ■
ч
“О
о
ь
сг
ь
_С
X
о
—1
2

СП

ш

СП

S

ь

S

•и

■
7^	(D
О	X
X	СГ
“О §	1
О-
5
=1
(Т)
“О
(Т)
о\
QJ
Ы
“О
о
го
*
Я) п
со
X
о
-С
QJ
Q
=1
“О
о
ч
05

(Ъ

X

QJ

=1

§

О

Q

5

тз

—1 и>

тз * о -0- П) п п 5

0

X

QJ

ь

сг

1

QJ

S

о

X

X

0

1

3

"О

0. -8-

S

ь

ш

*

н

S

1

Вариантов ЧОЗ как самостоятельной нозологи­ческой формы поражения зубных рядов множество: от потери одного зуба до наличия на челюсти одного'зуба. Если к этому добавить различное состояние костной тка­ни альвеолярного отростка (части) и покрывающей его слизистой оболочки в области отсутствующих зубов, то становится ясна трудность выбора метода ортопедичес­кого лечения.

Учитывая многообразие клинических проявле­ний ЧОЗ, считаем необходимым привести основные по­ложения, которыми следует руководствоваться при вы­боре метода лечения.

При лечении больных с не осложненным ЧОЗ воз­можно использовать классификацию Кеннеди, которая позволяет определить конструкцию зубного протеза.

В зависимости от протяженности и топографии включенных дефектов зубных рядов определяют воз­можность применения несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы могут быть применены для лечения больных с ЧОЗ при потере:

1. Одного, двух, трех, четырех резцов;

2. Клыка (клыков);

3. Премоляра, премоляров на одной или двух сторонах челюсти;

4. Двух премоляров и первого моляра;

5. Одного, редко двух моляров.

При потере на одной стороне челюсти двух премо­ляров, первого и второго моляра при сохраненном тре­тьем, хорошо развитом моляре применение несъемного протеза допустимо, но со временем он может вызвать перегрузку опорных зубов Рудиментарный третий мо­ляр с плохо развитой корневой системой является проти­вопоказанием к применению несъемного мостовидного протеза; в таких случаях необходимо восполнять дефект съемным протезом (или использовать имплантацию).

При клиническом обследовании больных с ЧОЗ необходимо обследовать зубные ряды и каждый зуб в отдельности. Зубы, граничащие с дефектом и оцени­ваемые при первичном обследовании как опорные для

Обследование пациента

]

Постановка диагноза

_г I _ъ

[Анализ данных, полученных врачом в ходе диагностического процесса)

1

3-й класс и все его подклассы, когда отсутствует не более 3 зубов в боковом и не более 4 - в переднем отделе зубного ряда

Постановка цели предстоящего протезирования и определения задач которые должен решить врач в процессе ортопедического лечения

ж.	Дефект зубного ряда	и
	по классификация
	Кеннеди	1

Включенный дефект зубного ряда

| Концевой, дистально неограниченный | дефект зубного ряда

4-й класс, когда		2-й класс и		1-й класс и
отсутствует не		все		все
более 4 зубов		подклассы		подклассы

Мостовидные протезы с двусторонней опорой

Мостовидные протезы с односторонней опорой

Съемные

пластиночные

протезы

Бюгельные

протезы

Пожелания

пациентов

I

| Социальное положение и материальные возможности пациента [

I

При включенных дефектах, когда отсутствует 1 зуб

При различных множественных включенных и комбинированных дефектах

Материально техническое оснащение клиники и зуботехнической лаборатории

Профессиональная подготовка врача и зубного техника

Рис. 51. Планирование ортопедического лечения больного с дефектом зубного ряда