5.4. Добровольное и обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование – виды страхования, предусматривающие компенсацию медицинских расходов застрахованного лица на лечение в связи с заболеванием и/или несчастным случаем.

Медицинское страхование это страхование ущерба, его целью является компенсация (полная или частичная) дополнительных расходов застрахованного, которые вызваны его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включёнными в программу медицинского страхования.

В качестве страхователя могут выступать дееспособные физические, а так же юридические лица, заключающие договор в пользу третьих лиц.

Страховым случаем здесь является обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу получения лечебной, консультационной или иной помощи.

В медицинском страховании всегда существует ряд исключений:

• на страхование не принимаются лица стоящие на учёте в: наркологическом, психоневрологическом, туберкулёзном, кожно-венерологическом диспансере;

• исключены из покрытия травмы, полученные в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, ряд тяжёлых заболеваний, покушение на самоубийство, членовредительство, умышленное преступление застрахованного, связанного со страховым случаем;

• не оплачиваются медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Различают следующие разновидности медицинского страхования:

• обязательное медицинское страхование, которым охвачены все категории граждан;

• добровольное медицинское страхование, которое осуществляется в коллективной (работодатель страхует своих работников) или индивидуальной форме;

• страхование медицинских расходов граждан, в том числе туристов, выезжающих за рубеж;

• другие виды медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это возможность получения медицинской помощи в любой медицинской организации, определенной перечнем медицинских организаций страховки в соответствии с программой страхования или перечнем заболеваний (состояний), включенных в страховку. Как правило, медицинское обслуживание, предоставляемое по полису ДМС, предполагает дополнительные сервисные услуги пациенту: например пребывание в индивидуальной палате повышенной комфортности в стационаре, дополнительное питание, индивидуальный уход за больным, внеочередное предоставление медицинских услуг и другие.

Добровольное медицинское страхование – это возможность получения плановой медицинской помощи иностранным гражданам, временно пребывающим на территории РФ.

Целью ДМС является компенсация застрахованным гражданам расходов, связанных с наступлением страхового случая.

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на:

• индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица);

• коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило, по индивидуальным программам – беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило, по коллективным программам – амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Страховщиками по операциям ДМС являются страховые компании любой организационно-правовой формы, разрешенной законодательством РФ, имеющие лицензию на проведение данного вида страхования.

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях.

Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Программа добровольного медицинского страхования – это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Страховое покрытие. Правила проведения добровольного медицинского страхования разрабатываются страховыми компаниями самостоятельно. Общим моментом является то, что страхователь при заключении договора определяет перечень услуг, предоставляемый ему в дальнейшем, а также в договоре фиксируется перечень медицинских учреждений, в которых предоставляются медицинские услуги по данному договору. К настоящему моменту сформировались несколько возможных вариантов страхового покрытия в ДМС:

- гарантированное предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении – при этом варианте страхового покрытия страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении;

- гарантированное предоставление медицинских услуг при стационарном лечении – в данном случае страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг при стационарном лечении;

- полная страховая ответственность – в данном договоре страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг как при стационарном, так и при амбулаторном лечении.

Исключения и дополнения к страховому покрытию. Как правило, договором ДМС не покрываются и не оплачиваются страховщиком расходы на медицинские услуги в тех случаях, когда заболевание или травма явились следствием:

- любых преднамеренных действий застрахованного или его небрежности;

- использования методов лечения, не признанных официальными или в медицинских учреждениях, не имеющих лицензии и аккредитации;

- военной службы.

Лимит ответственности. Лимит ответственности страховщика по договору ДМС может определяться следующим образом:

1) установленная договором страховая сумма, в пределах которой оплачиваются медицинские расходы застрахованного;

2) перечень медицинских расходов с установлением лимита ответственности страховщика по каждому виду расходов;

3) закрепленный договором перечень страховых событий, при которых осуществляется оплата медицинских услуг.

Страховой взнос. Величина уплачиваемого взноса зависит от объема и стоимости услуг, предоставляемых по договору ДМС. В свою очередь, стоимость услуг зависит от тарифов на медицинские услуги, которые и предоставляются медицинскими учреждениями по конкретному договору на оказание лечебно-профилактической помощи.

Страховые выплаты клиентам по договору ДМС. Страховые выплаты по договору ДМС могут производиться несколькими способами:

- в виде суммы, указанной в счете медицинского учреждения;

- в виде ренты или аннуитета (например, в случае потери трудоспособности на длительный период времени);

- единовременно (т.е. по принципу «первого диагноза», аналогичному системе страхования «по первому риску», когда ответственность компании в отношении застрахованного лица прекращается с момента произведения страховой выплаты);

- за каждый день лечения или пребывания в больнице (оплата может производиться в процентах от страховой суммы или по твердо установленным размерам).

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ

• орган исполнительной власти субъекта РФ

• страхователи (работодатель)

• Фонд Обязательного Медицинского Страхования

• страховые медицинские организации и их ассоциации

• орган управления здравоохранением

• профессиональные медицинские ассоциации

• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)

• лицензионно-аккредитационные комиссии

• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)

• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)

• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

Платными медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;

• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Преимущества ДМС:

• - экономия времени на получение высококвалифицированной медицинской помощи и услуг - забудьте про очереди;

• - возможность пользоваться услугами личного врача страховой компании и информационно-справочного консультационного пульта;

• - экономия средств - страховые взносы намного меньше, чем стоимость лечения в престижных медицинских учреждениях;

• - медицинское обслуживание в рамках программ ДМС обходится дешевле, чем при прямом обращении в платные клиники и престижные медицинские учреждения;

• - контроль качества оказываемых услуг

Преимущества ДМС для работодателя:

• Налоговые льготы.

• Медицинская страховка, выделяемая сотруднику, способствует кадровой стабильности предприятия и повышает эффективность труда, экономит рабочее время сотрудников, предотвращает финансовые потери предприятия, связанные с долгим отсутствием сотрудников на рабочем месте.

• Врач офиса проводит консультативные приемы в Вашем офисе раз в неделю и прямо в офисе, при необходимости и по медицинским показаниям, проводит необходимые анализы и исследования застрахованным сотрудникам (снятие и расшифровка ЭКГ; измерение глюкозы крови; исследование мочи с использованием тест-полосок, проведение спирометрии).

• Медицинское обслуживание по полису ДМС помогает предотвратить распространение эпидемических инфекций внутри коллектива, т.к. предполагает организацию вакцинации от сезонных инфекций.

• По полису ДМС сотрудники Вашей компании получают медицинскую помощь более высокого качества, что уменьшает риск возникновения повторного заболевания.