История заболевания

Для диагностирования необходимо выяснить некоторые вопросы, которые помогут уточнить историю заболевания.

Когда у пациента впервые возникли признаки психических нарушений, где это произошло, при каких обстоятельствах?

К кому пациент обращался за помощью и что предпринималось в связи с этим?

Как и что менялось в психопатологических проявлениях с течением времени?

Как реагировали на изменение поведения пациента его родственники, друзья, товарищи по учебе, сослуживцы?

Если больной в прошлом посещал психолога и психиатра в психоневрологическом диспансере (ПНД), лечился в дневном стационаре или в больнице, то следует выяснить, сколько раз и как долго проходили курсы лечения, какие в то время наблюдались патологические переживания.

Как они со временем менялись и чем пациент лечился?

После выяснения характера течения заболевания (если оно не возникло впервые) можно приступить к анализу последнего обострения симптоматики: когда, где, при каких обстоятельствах и в какой форме проявились переживания болезненного характера?

Вопросы больному, касающиеся его заболевания, стоит задавать в мягкой, по возможности не в прямой форме, чтобы избежать навязывания больному определенного ответа. Например, вопросы могут звучать так: “Когда впервые у вас возникло желание продумать и с кем-либо обсудить какие-то свои сложные и, может быть, не совсем обычные для вас переживания? Не могли бы вы вспомнить, что именно стало беспокоить вас прежде всего? А как вы это расценили? Что чувствовали тогда? И к какому выводу пришли? Вы полагали, что вокруг вас происходят не совсем обычные вещи или дело заключается в вас, в ваших душевных переживаниях? Когда вы приняли решение проконсультироваться с психологом или психиатром?” и т.д.

Неплохо в конце этого собеседования постараться выявить самооценку больного в целом и сопоставить ее с вашим собственным впечатлением. Для этого целесообразно помогать больному наводящими вопросами, например: “Не могли бы вы рассказать, что вы за человек вне тех обстоятельств, которые привели вас сюда? Вы общительный или замкнутый? Веселый, болтливый или тихий? Решительный, смелый или робкий, застенчивый? Властный, требовательный или мягкий, уступчивый?” и т. п.

Психический статус

Психический статус — это концентрированное, последовательное и в то же время детальное описание состояния психических процессов больного и его личности с акцентом на психопатологической симптоматике. При этом можно использовать психиатрическую терминологию, но желательно по возможности избегать квалификационных определений без подробного описания их проявлений. Например, вместо записи “У больного при беседе отмечаются слуховые истинные галлюцинации” лучше подробно описать поведение больного: “Во время беседы больной внезапно на полуслове прервал фразу и, повернув голову в сторону двери, напряженно к чему-то прислушивался, затем, вздохнув, сказал, что вновь, как и сегодня утром, он слышал из-за двери голос своей покойной бабушки, которая сообщила, что на том свете ей легко и свободно, после чего сказала: “Живи, радуйся, но врачу обо мне ничего не говори”.

Начинать описание статуса лучше с внешнего вида больного — его манеры держаться, вступать в контакт, его мимики, жестов, позы, прически, состояния одежды, например: “Больной вошел в кабинет и медленной шаркающей походкой, не глядя на окружающих, прошел к креслу, с тяжелым вздохом опустившись в него. Лицо гипомимичное, мимика грустная, взгляд из-под полуопущенных век малоподвижный, плечи опущены, руки свисают, волосы всклокочены, рубашка расстегнута, и подол ее не заправлен; поза скорбная. На вопросы отвечает тихим голосом, после длительных пауз; ответы односложные, беседу не поддерживает, не проявляя к ней никакого интереса”.

Затем целесообразно оценить ориентировку человека в месте, времени, ситуации и собственной личности. По этим видам ориентировки можно судить о состоянии сознания больного (в клиническом смысле).

Конечно, вышеописанная оценка психического статуса больного, если это новорожденный или маленький ребенок, невозможна, но тем не менее целый ряд опорных моментов вполне доступен для регистрации. В процессе сбора анамнестических данных у матери целесообразно отмечать состояние ребенка.

Спокоен он или нет? Каково его настроение?

Как он реагирует на приближение и удаление матери, на пеленание, на физический дискомфорт?

Когда мать берет его на руки, прижимается младенец к ней или держится независимо?

Фиксирует ли ребенок взгляд на лице наклонившегося к нему взрослого?

Как реагирует он на чужих людей?

Какова реакция младенца на поглаживание, качание, на неожиданный резкий звук?

Важно отметить реакцию малыша на чувство голода, на насыщение, обратить внимание на то, как он берет грудь матери.

Необходимо отметить особенности свободного поведения ребенка.

Насколько быстро он осваивается в новой обстановке, чем и как играет?

Насколько быстро пресыщается однообразной деятельностью?

Легко или трудно вступает с вами в вербальный и невербальный контакт?

Насколько точно понимает обращенные к нему слова и какова его собственная речь (в виде лепета, искаженных отдельных слов, односложных фраз или развернутых предложений), какими интонациями, мимикой, жестами она сопровождается?