3. Структурные расстройства мышления.

Нарушения мышления этого типа больше всего касаются стройности, упорядоченности, последовательности речемыслительных операций, что приводит к нарушению законов логики и законов языковой организации. Эти расстройства выявляются при заболеваниях начиная с дошкольного возраста.

а) Возможен вариант нарушения мышления, который называется обрывом мыслей. Заключается он во внезапной непроизвольной остановке течения мысли с субъективным чувством забывания того, о чем больной только что думал и говорил. Интенсивность таких нарушений может быть столь сильной, что дезорганизует всякую деятельность пациента, делая ее непродуктивной.

б) Встречаются непроизвольные повторения больным отдельных фраз, слов, слогов или перестановки слогов внутри слов. Эти явления называются персеверацией и вербигерацией.

в) Нередко пациент отмечает, что ему трудно думать, так как одновременно в поле внимания оказывается несколько разных по содержанию мыслей и вычленить какую-либо одну мысль из этого “клубка” невозможно. Больной при этом, как правило, переживает как бы насильственное, интенсивное вторжение, наслаивание мыслей одна на другую (ментизм).

г) При психических заболеваниях часто встречается расстройство логических связей между мыслями при сохранности формальных языковых закономерностей высказываний. Это явление называется разорванностью мышления и речи. Такой своеобразный разрыв возможен не только между фразами, но и внутри них, что может приводить в тяжелых случаях к так называемому “словесному салату”.

д) Если разрываются не только логические, но и грамматические связи между фразами и словами, то возникает явление, называемое бессвязным мышлением, бессвязной речью.

Все формальные нарушения мышления могут быть зафиксированы во время беседы с больным и часто становятся особенно отчетливыми при письменном изложении им истории своей жизни и заболевания. При беседе с пациентом можно поинтересоваться, как он сам оценивает состояние своего мышления, задавая ему вопросы такого типа: “Вы сейчас думаете и говорите так же, как раньше, или иначе? Может быть, более ясно и отчетливо или, наоборот, вам это делать труднее? В чем проявляются ваши трудности? Может быть, вы думаете быстрее или медленнее, чем раньше? Вам не трудно сосредоточиться на мысли и продолжать ее? Не забываете ли вы иногда то, о чем только что думали? Вам не сложно доводить мысль до конца? Не бывает ли таких состояний, когда в голову приходит сразу очень много разных мыслей или, наоборот, все мысли как бы исчезают? Вам хорошо удается следить за сюжетом читаемых книг, просматриваемых кинофильмов?” и т. п.

“Локальные” нарушения мышления

В этой группе нарушений отмечаются следующие варианты патологии.

1. Сверхценные идеи. Это мысли, которые глубоко связаны с личностными интересами больного и с ситуацией, в которой он находится. Сверхценные идеи существуют длительное время и не имеют предела насыщения, ощущения полной и окончательной завершенности (идеи ревности, работа над изобретением, коллекционирование, вынашивание планов мести и т. п.). Сверхценные идеи при психических заболеваниях редко возникают у пациентов ранее подросткового возраста. На их реализацию больные тратят нередко многие годы жизни.

2. Навязчивые мысли. Это неадекватные действительности мысли, нелепость которых больной понимает и с которыми он борется, пытаясь от них избавиться и не реализовывать их в своем поведении. Однако невыполнение действий, соответствующих навязчивым мыслям, сопровождается мучительным чувством эмоционального напряжения, дискомфорта и тревоги. Их реализация на короткое время избавляет пациента от навязчивой мысли и эмоциональной напряженности, но с возобновлением навязчивой мысли снова нарастает эмоциональный дискомфорт. Навязчивые мысли могут быть относительно простыми по содержанию (навязчивый счет, хождение по полу, не наступая на щели между половицами, и т. п.). Нередко для своеобразной “защиты” от мучающих его мыслей больной производит действия, составляющие сложные цепочки (ритуальные действия). Например, для “защиты” от навязчивого страха попасть под автомобиль перед переходом через улицу человек топает левой ногой, трижды поворачивается вокруг своей оси через левое плечо и трижды дотрагивается до опорного столба светофора. Все эти поступки он совершает при полном осознании их нелепости. Возможно и появление так называемого навязчивого мудрствования, которое побуждает больных с мучительной напряженностью и нередко чувством неловкости обращаться к окружающим с одними и теми же рассуждениями, например о том, что произойдет, когда погаснет Солнце или прекратится вращение Земли и т. п. Простые по содержанию навязчивые мысли появляются при заболеваниях в дошкольном возрасте, сложные — в подростковом периоде.

3. Насильственные (компулъсивные) мысли. Такие мысли у больных обычно возникают внезапно и являются для них непреодолимыми. В отличие от навязчивых мыслей (которые, конечно, тоже включают элемент насильственности) с насильственными мыслями пациенты не

борются, а, как правило, немедленно реализуют их в действиях. По своему содержанию насильственные мысли обычно просты и побуждают больных что-то схватить, кинуть, сломать, вскочить, побежать, ударить кого-то и т. д. Они появляются с 2-3 лет.

4. Бредовые идеи. Это не соответствующие действительности ложные суждения и умозаключения, нелепости которых больной не понимает; контрдоводы окружающих людей, как и реальные факты, не могут разрушить его бредовые построения. Бредовые идеи могут возникать без видимых нарушений других психических процессов, то есть быть первичными, и могут формироваться на основе, например, расстройств восприятия или эмоций; тогда они являются как бы следствием трактовки происходящего. Например, если больной в момент вербального галлюцинирования слышит голоса родственников, которые обсуждают план его убийства, то у него возникают соответствующие этому бредовые мысли и поведение по отношению к родственникам. Такой бред называется вторичным.

Бредовые идеи могут носить отрывочный, разрозненный и разнонаправленный по сюжету характер. Это несистематизированный бред. Бредовые идеи могут последовательно объединяться в единую стройную концептуальную структуру — систематизированный бред.

По своему содержанию бредовые идеи могут быть различными: бред отношения, особого значения, воздействия, преследования, ущерба, величия, самообвинения, любовного очарования, изобретательства, отравления и т. п.

Систематизированный первичный интерпретативный бред, сопровождающийся соответствующим поведением больного, лежит в основе так называемого паранойяльного синдрома. Нередко ему предшествует период эмоционального напряжения с патологической символикой в мышлении, с разно-направленными отрывочными бредовыми идеями отношения и особого значения. Этот вариант расстройства мышления часто называют бредовым восприятием или бредовым настроением. Он заканчивается переживанием “озарения ”, когда больному становится ясно все происходящее в контексте систематизированного, “ выкристаллизированного ” бреда.

Бредовые идеи, сочетающиеся с галлюцинациями того же содержания или направленности, формируют структуру параноидного, или галлюцинаторно-параноидного, синдрома.

Нелепые, громадного размаха бредовые идеи величия, сочетающиеся с бредом преследования, составляют основу парафренного синдрома. В его структуре, кроме этого, могут наблюдаться фантастические галлюцинации (галлюцинаторная пара-френия) или пробелы памяти, заполняемые непроизвольным и не осознаваемым больным фантазированием (конфабуляпгорная парафрения).

При психических заболеваниях бредовые идеи редко возникают у пациентов моложе 10-12 лет. У дошкольников и младших школьников чаще встречается бредоподобное фантазирование — нестойкие во времени, с меняющимися деталями в основной фабуле нелепые утверждения детей, носящие часто фантастический характер. Их отличие от обычного фантазирования в том, что больной упорно настаивает на истинности своих утверждений, в течение длительного времени находясь во власти основной сюжетной линии бредоподобных фантазий и сердясь при попытках окружающих разубедить его или подвергнуть сомнению истинность его высказываний.

Вопросы, адресованные пациенту с целью выявления “локальных” расстройств мышления, желательно задавать в осторожной, мягкой форме, чтобы не спровоцировать его замкнутости, эмоциональной напряженности и даже агрессивности. Важно собрать полную информацию о проявлениях патологии, о ее содержании и влиянии на поведение больного, на его взаимоотношения с окружающими, на интересы, жизненные планы и их реализацию.

Уточнению характера как общих, так и “локальных” расстройств мышления способствует обследование больного по таким патопсихологическим методикам, как тесты на классификацию, сравнение, образование аналогий, понимание переносного смысла метафор и пословиц, метод незаконченных предложений, метод пиктограмм, тематический апперцепционный тест, тест фрустрации Розенцвейга и т. п.