пвм

Соли кислого мочекислого аммония входят в состав камней почек и мочевого пузыря, при цистите с аммиачным брожением в мочевом пузыре, при щелочном брожении мочи.

Щавелевокислый кальций (оксалат кальция) встречается при любой реакции мочи и напоминает форму квадрата, призмы, сферы, окрашенных в светложелтый цвет (рис. 5.22). В физиологических условиях кристаллы оксалата кальция появляются после употребления в пищу продуктов, содержащих щавелевую кислоту: салатов, томатов, апельсин, яблок, винограда, зеленого горошка, спаржи. В патологических случаях большое количество оксалата кальция бывает при щавелевокислом диатезе, сахарном диабете.

Редко встречающиеся элементы осадка мочи

При патологических состояниях нередко в моче можно определить кристаллы ксантина, лейцина, тирозина, цистина, холестерина, билирубина, гематоидина, гемосидерина.

Ксантин – продукт расщепления пуриновых оснований в моче выглядит как кристаллы ромбовидной формы, которые растворимы в аммиаке и соляной кислоте. В связи со значительной редкостью, их обнаружение не имеет большого диагностического значения, однако они могут принимать участие в образовании камней почек.

Цистин – аминокислота, которая входит в состав протеина рогового вещества кератина. Кристаллы цистина напоминают шестиугольные таблички, не растворимые в спирте, но легко растворимые в аммиаке и соляной кислоте, что позволяет их отличить от кристаллов мочевой кислоты. Обнаруживаются кристаллы цистина в моче при врожденном заболевании – цистинозе, которое характеризуется отложением цистина во многих тканях и органах, в том числе и в почках с образованием цистиновых камней и нарушением функции почек.

Лейцин, тирозин – аминокислоты, которые являются продуктами разложения белка. В препарате мочи имеют вид блестящих шаров или друз желтоватого цвета, которые растворяются при нагревании и добавлении кислот. Эти аминокислоты обнаруживаются в моче при деструктивных заболеваниях печени, при лейкозах, В12-дефицитной анемии.

Холестерин под микроскопом имеет форму тонких ромбических табличек, растворим в спирте. В моче встречается редко. Обнаружение холестерина свидетельствует о жировом перерождении печени, холестериновых камнях.

Билирубин представляет собой игольчатые кристаллы, зеленовато-желтого или красного цвета. Встречается в моче при отравлении гепатотоксическими ядами, раке печени, острой атрофии печени.

Гематоидин в моче кристаллизуется в виде игл и ромбов с интенсивной окраской. Являясь производным кровяного пигмента, гематоидин встречается при

калькулезном пиелонефрите, абсцессе почки, травматических кровоизлияниях и некрозе почек.

Гемосидерин под микроскопом в осадке мочи имеет вид пигментных зерен золотисто-желтого цвета, которые располагаются преимущественно внутри эпителия. Гемосидеринурия – признак хронических гемолитических анемий с внутрисосудистым гемолизом.

5.4.4.МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В МОЧЕ

При оценке состава организованного осадка мочи с помощью микроскопа возникают определенные погрешности. Это обусловлено тем, что при проведении исследования не учитывается количество выделенной мочи, объем мочи, взятой для центрифугирования, поле зрения микроскопа. В связи с этим, при выявлении патологических изменений в мочевом осадке необходимо дополнительно проводить количественное определение форменных элементов в моче, используя методы, которые объективно анализируют содержание эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров в суточном количестве мочи.

Существует несколько методов количественного определения форменных элементов в моче в специальной счетной камере. Методы впервые были предложены А.Ф. Каковским в 1910 году, дополнены А. Addis в 1925 году, модифицированы Т. Амбурже в 1954 году и А.З. Нечипоренко в 1961 году.

Метод Каковского-Аддиса позволяет определить число форменных элементов в суточной моче. Обычно мочу собирают за 10 или 12 часов. Перед сном больной опорожняет мочевой пузырь, отмечает время. Затем собирает мочу после сна на протяжении 10-12 часов. В период обследования необходимо ограничивать прием жидкости – меньше пить днем и совсем не пить ночью.

Собранную мочу перемешивают, измеряют количество, отбирают для исследования количество мочи, выделенное за 12 мин, которое рассчитывают по формуле:

Q = v , где

t

Q – количество мочи в мл за 12 мин; v – общий объем собранной мочи;

t – время, за которое собрана моча (1/5 ч = 12 мин).

Полученное путем расчета количество мочи центрифугируют 5 минут при 2000 об/мин, отсасывают пипеткой верхний слой, оставляя 0,5 мл мочи или 1,0 мл мочи, если осадок большой. Заполняют счетную камеру осадком и считают лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Полученное число клеток в 1 мкл умножают на 60000, что соответствует количеству форменных элементов мочи, выделенной за сутки.

Нормальные показатели в суточной моче:

–эритроцитов – до 1,0·106,

–лейкоцитов – до 2,0·106,

–цилиндров – до 2,0·104.

Метод Амбурже позволяет определить число форменных элементов, выделенных с мочой за 1 минуту.

Больному ограничивают прием жидкости днем и исключают ночью. Утром больной опорожняет мочевой пузырь, замечает время и в течении 3 часов собирает мочу для исследования. Отливают 10 мл мочи, центрифугируют 5 мин при 2000 об/мин, отсасывают надосадочную жидкость, оставляя 1 мл осадка. Осадок перемешивают, заполняют камеру, производя подсчет лейкоцитов и эритроцитов в 1 мкл.

Расчет клеток производят по формуле:

Q = х · 1000 · v , где s·t

Q – количество клеток в минутном объеме;

х – количество сосчитанных в камере клеток (раздельно для лейкоцитов и эритроцитов);

s – количество мочи, взятое для центрифугирования (10); v – объем мочи, выделенной за 3 часа;

t – время, за которое собрана моча (3 часа = 180 мин). Полученное число в 1 мкл умножают на 1000 (1мл = 1000 мкл).

Нормальные показатели минутного объема мочи:

–лейкоцитов – до 2000,

–эритроцитов – до 1000.

Метод Нечипоренко позволяет определить число форменных элементов в 1 мл мочи. Для исследования используют одноразово выделенную мочу, причем необходима именно средняя порция, что исключает катетеризацию мочевого пузыря. 5-10 мл мочи центрифугируют 3 минуты при 3000 об/мин, отсасывают надосадочный слой, оставляя 1 мл (1000 мкл) осадка. Осадок размешивают, одну каплю переносят в счетную камеру, подсчитывают число форменных элементов (отдельно лейкоциты и эритроциты) в 1 мкл. При наличии цилиндров производят также их подсчет. Расчет клеток в 1 мл производят по формуле:

Q = х · 1000 , где v

Q – количество клеток в 1,0 мл мочи; х – количество подсчитанных клеток;

v – количество мочи, взятое для центрифугирования; 1000 – количество осадка (в мм3).

Нормальные показатели содержания форменных элементов в 1 мл мочи:

–лейкоцитов – до 2000,

–эритроцитов – до 1000;

–цилиндров – до 20.

В настоящее время в лабораторной практике преимущество отдают методу Нечипоренко в связи с его простотой, не требующей сбора мочи за строго определенное время, определение можно проводить в небольшом количестве мочи.

Клиническое значение. Методам количественного определения форменных элементов в моче следует отдавать предпочтение, так как патология, выявленная обычным исследованием мочи, составляет лишь 30 %, по сравнению с методами Каковского-Аддиса, Амбурже, Нечипоренко.

При пиелонефрите и воспалении мочевых путей имеется общее увеличение количества форменных элементов, но с преобладанием количества лейкоцитов над эритроцитами, число цилиндров не увеличивается.

При гломерулонефрите преобладает гематурия и цилиндрурия при нормальном количестве лейкоцитов.

Гнойный процесс в почках сопровождается выраженной лейкоцитурией, умеренной эритроцитурией и незначительной цилиндрурией.

5.4.5.СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСАДКА МОЧИ

Метод Штернгеймера-Мальбина. Sternheimer и Malbin в 1961 году предло-

жили специальную окраску мочи для анализа морфологических особенностей лейкоцитов.

Краситель состоит из двух растворов в соотношении 1:97. Первый раствор включает генцианвиолет, этиловый спирт, щавелевокислый аммоний, дистиллированную воду; второй раствор – шафранин, этиловый спирт, дистиллированную воду.

Методика состоит в центрифугировании утренней мочи, добавлении к осадку 2-3 капель краски, после 2-3 минут производят микроскопию окрашенного осадка с помощью иммерсионной системы.

Используя эту окраску, в препарате можно обнаружить лейкоциты двух видов. Одни имеют окрашенное ядро розового или бледно-голубого цвета с темными гранулами, все клетки не различаются по диаметру. Вторые – различной величины, имеют бледные ядра и почти бесцветную цитоплазму, в некоторых из них можно видеть броуновское движение гранул. Эти лейкоциты получили название клеток Штернгеймера-Мальбина, известны также как активные, молодые лейкоциты.

Клиническое значение. В нормальной моче клетки Штернгеймера-Мальбина не определяются. Наличие в моче клеток Штернгеймера-Мальбина более 200 в 1 мл или 1 на 20 лейкоцитов является признаком воспалительного процесса в различных органах мочевой и половой системы (почки, мочевой пузырь, простата) и указывает на степень выраженности воспаления. В 95 % случаев активные лейкоциты выявляют при хроническом пиелонефрите, однако специфичность этой находки для данного заболевания является дискуссионной.

5.4.6.КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Изменение клинического анализа крови при заболеваниях почек неспецифично и наблюдается не всегда. Однако у 25-50 % больных гломерулонефритом наблюдается незначительная нормохромная анемия. Если заболевание перешло в стадию хронической почечной недостаточности, то анемия становится выражен-

ной и наблюдается практически у 100 % больных. Нормоили гипохромная анемия часто наблюдается у больных с системными болезнями соединительной ткани («волчаночный нефрит», «склеродермическая почка»). Повышение содержания гемоглобина и эритроцитов иногда находят у больных гипернефроидным раком. Такие изменения в периферической крови обусловлены не только реакцией на патологический процесс, но и участием почек в эритроцитопоэзе.

Содержание лейкоцитов может увеличиваться при тяжелых острых воспалительных заболеваниях, обострении хронических, острой и хронической почечной недостаточности. Лейкоцитарная формула при этом обычно имеет сдвиг влево.

При наличии воспалительных изменений в почках и мочевыводящей системе, почечной недостаточности СОЭ увеличена. Увеличение СОЭ при остром гломерулонефрите и вторичных поражениях почек может быть следствием первичного заболевания (ангина, туберкулез, системная красная волчанка и другие патологические состояния).

5.4.3.БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЫВОРОТКИ КРОВИ

Уменьшение количества общего белка сыворотки крови (гипопротеинемия) ниже 65 г/л характерно для нефротического синдрома, обусловленного острым и хроническим гломерулонефритом, тромбозом сосудов почек, диабетическим гломерулосклерозом и другими заболеваниями. Для нефротического синдрома также характерна гиперлипидемия – повышенное содержание в крови жиров (холестерина, -липопротеидов, триглицеридов).

Увеличение содержания мочевой кислоты – гиперурикемия – свыше 0,295 ммоль/л имеет значение в диагностике поражений почек при подагре, мочевых диатезах, хронической почечной недостаточности.

О почечной недостаточности свидетельствует повышение уровня креатинина (в норме 0,044-0,11 ммоль/л) и мочевины (в норме 2,5-8,3 ммоль/л) в сыворотке крови. Креатининемия является наиболее специфическим показателем, изолированное повышение уровня мочевины зачастую может быть обусловлено экстраренальными причинами (повышение катаболизма белка при голодании, сепсисе, нарушении утилизации азота при заболеваниях печени).

5.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет оценить размеры, форму, контуры почек, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы. С помощью ультразвуковой допплерографии определяют нарушение кровотока в почечных артериях.

Рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии почки не видны.

На рентгенограммах (обзорные снимки) у худых людей мож-но обнаружить тени почек, а также гораздо лучше заметны тени конкрементов в мочевыводящей системе. В некоторых случаях выполняют рентгенологическое исследование на фоне пневморена или пневмо-перитонеума, то есть введения кислорода в ретроперито-

нальное пространство или околопочечную область. На светлом фоне введенного газа почки контурируются значительно лучше.

При экскреторной урографии больному внутривенно вводят йодосодержащее вещество (сергозин, верографин, урографин, йодамид, триам-браст), затем делают серию рентгенограмм. Это исследование позволяет выявить не только структурные изменения, но и функциональные – интенсивность выделения контрастного вещества. Следует помнить о том, что при почечной недостаточности экскреторная урография неэффективна, поэтому предварительно больному назначают пробу Зимницкого и определяют белок и его фракции в сыворотке крови. Если удельный вес мочи низок и количество альбуминов сыворотки крови уменьшено, исследование выполнять нецелесообразно.

При ретроградной пиелографии рентгеноконтрастное вещество вводится через мочеточниковый катетер или цистоскоп. Это исследование выполняется очень редко, так как является менее информативным, чем внутривенная урография и более опасным.

Существует метод определения кровотока в почечных артериях – нефроангиография. В этом случае контрастное вещество вводят с помощью катетера через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий. С помощью этого исследования можно диагностировать стеноз почечных артерий, окклюзию их атеросклеротической бляшкой.

К рентгенологическим методам исследования относится также компьютерная томография, которая применяется в основном при подозрении на опухолевое поражение. Кроме того используется магниторезонансная томография почек и магниторезонансная ангиография почечных артерий для оценки структурных поражений почек и почечного кровотока

Радиоизотопное исследование. Радиоизотопная ренография используется для изучения функции почек. Больному внутривенно вводят диодраст или гиппуран, меченный 131J, затем с помощью радиографической установки регистрируют в виде кривых скорость очищения крови от меченого препарата, что отражает суммарную секреторную функцию почек.

Сканирование почек позволяет получить изображение теней почек. По интенсивности тени судят о функции почек. Наличие дефектов накопления свидетельствует об объемных поражениях – опухолях, кистах, туберкулезе.

Для проведения сканирования больному вводят радиоизотопный препарат и с помощью сканера определяют накопление этого препарата в почках. Изображение почек при сканировании носит название сканограммы.

Биопсия почек. Наиболее достоверным методом диагностики диффузных заболеваний почек является чрескожная биопсия. Со стороны поясницы в области проекции почек делают прокол специальной длинной иглой с мандреном. Затем с помощью аспирационного шприца берут для исследования кусочек почечной ткани. Биоптат изучают под микроскопом и делают заключения о морфологических изменениях.

Цистоскопия – осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа – аппарата, состоящего из металлической трубки и окуляра. Цистоскопия позволяет изучить слизистую оболочку мочевого пузыря.

Это исследование может сочетаться с введением больному внутривенно индигокармина. Такая процедура носит название хромоцистоскопия. После внутривенного введения препарата через 3-5 минут из обоих мочеточников практически одновременно должна появиться окрашенная в синий цвет моча. При нарушении функции почки, моча из соответствующего мочеточника запаздывает или не появляется вовсе.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Основные жалобы больных с заболеваниями почек.

2.Особенности общего осмотра: сознание, выражение лица, кожные покровы; особенности почечных отеков.

3.Значение лабораторных исследований в диагностике заболеваний почек.

4.Общий анализ мочи и его диагностическое значение.

5.Объяснить происхождение и диагностическое значение терминов: диурез (дневной, ночной, суточный), диабет, полиурия, олигурия, анурия; ишурия; поллакиурия, оллакиурия; гиперстенурия, гипостенурия, изостенурия.

6.Протеинурия: патогенез и диагностическое значение.

7.Глюкозурия: патогенез и диагностическое значение.

8.Лейкоцитурия: патогенез и диагностическое значение.

9.Гематурия: патогенез и диагностическое значение.

10.Цилиндрурия: происхождение и диагностическое значение.

11.Анализ мочи по Зимницкому: правила сбора, основные показатели и диагностическое значение.

12.Диагностическое значение анализа мочи по Нечипоренко, Каковскому-

Аддису.

13.Инструментальные методы исследования почек и мочевыводящих путей и их диагностическое значение.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Дизурия – это:

А. Частое мочеиспускание В. Непроизвольное мочеиспускание

С. Болезненное мочеиспускание

D. Задержка мочи в мочевом пузыре

Е. Мочеиспускание небольшими порциями

2. Поллакиурия – это:

А. Частое мочеиспускание В. Непроизвольное мочеиспускание

С. Болезненное мочеиспускание

D. Задержка мочи в мочевом пузыре

Е. Мочеиспускание небольшими порциями

3. При каком патологическом состоянии наблюдается полиурия?

А. Гломерулонефрит В. Цистит С. Пиелонефрит

D. Сахарный диабет

Е. Острая почечная недостаточность

4. При каком патологическом состоянии наблюдается низкая относительная плотность мочи?

А. Несахарный диабет В. Острая почечная недостаточность

С. Острый гломерулонефрит

D.Сахарный диабет Е. Почечный диабет

5.При каком из перечисленных состояний наблюдается изостенурия?

A.Острая почечная недостаточность

B.Острый цистит

C.Острый нефрит

D.Острый пиелонефрит

E.Сморщенная почка

6.Для какого из перечисленных заболеваний характерна моча в виде «мясных помоев»?

A.Пиелонефрит

B.Гломерулонефрит

C.Поликистоз почки

D.Уретрит

E.Цистит

7.Для какого патологического состояния характерна высокая протеинурия?

А. Мочевой синдром В. Синдром артериальной гипертензии

С. Острый пиелонефрит

D.Острый цистит

Е. Нефротический синдром

8.Для какого из перечисленных состояний характерна выраженная уробилиногенурия?

A.Хронический гломерулонефрит

B.Мочекаменная болезнь

C.Инфаркт почки

D.Гемолитическая желтуха

E.Механическая желтуха

9.Какие элементы осадка мочи характерны для хронического гломерулонефрита?

А. Неизмененные эритроциты

В. Выщелоченные эритроциты С. Восковидные цилиндры

D. Лейкоциты Е. Эпителий

10. Какие элементы осадка мочи характерны для хронического пиелонефрита?

А. Неизмененные эритроциты В. Выщелоченные эритроциты С. Восковидные цилиндры

D.Лейкоциты Е. Эпителий

11.Какие элементы осадка мочи характерны для амилоидоза почек?

А. Неизмененные эритроциты В. Выщелоченные эритроциты С. Восковидные цилиндры

D.Лейкоциты

Е. Эпителий

12. При снижении концентрационной функции почек наблюдается:

А. Гипостенурия В. Изостенурия

С. Изогипостенурия

D. Относительная плотность мочи не изменяется Е. Относительная плотность мочи высокая

13. Для проведения пробы по Зимницкому необходимо исследовать:

А. 200,0 мл утренней мочи В. Суточную мочу С. Среднюю порцию мочи

D. 8 порций суточной мочи (через каждые 3 часа) Е. Вечернюю порцию

14. Выраженная протеинурия характерна для:

А. Гипертонической болезни В. Пиелонефрита С. Гломерулонефрита

D. Амилоидоза почки

Е. Мочекаменной болезни

15. Больной Н., 19 лет, жалуется на тупую боль в правой поясничной области, частое мочеиспускание, повышение температуры до 37,8 °С. Состояние ухудшилось 2 дня назад после переохлаждения. Отеки отсутствуют. Симптом Пастернацкого положительный справа. Ваш предварительный диагноз?

А. Острый пиелонефрит В. Острый гломерулонефрит С. Острый цистит

D. Межреберная невралгия Е. Нефротический синдром

16. Больная Е., 22 лет, жалуется на отечность лица, общую слабость, повышение температуры тела до 37,2 °С. Заболела остро. 2 недели назад перенесла ангину. При осмотре: лицо бледное, отечность век, голеней и

пальцев рук. АД 140/100 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Ваш предварительный диагноз?

А. Острый пиелонефрит В. Острый гломерулонефрит С. Острый цистит

D. Мочекаменная болезнь Е. Инфаркт почки

17.Больной 17 лет госпитализирован в больницу с жалобами на лихорадку до 40,6 °C на протяжении 2-х дней. Клинический анализ мочи: моча мутная, эритроциы –- 5-10 в поле зрения, лейкоциты – 100 в поле зрения, много лейкоцитарных цилиндров и клеток переходного эпителия. Диагностическое предположение?

A.Острый гломерулонефрит

B.Острый пиелонефрит

C.Хронический гломерулонефрит

D.Мочекаменная болезнь

E.Хронический пиелонефрит

18.После перенесенной ангины у 19-летнего больного появилась утром отечность век, одышка и моча цвета «мясных помоев». В анализе мочи: 2,3 г/л белка и микрогематурия. Диагностическое предположение?

A.Острый гломерулонефрит

B.Острый пиелонефрит

C.Хронический гломерулонефрит

D.Мочекаменная болезнь

E.Хронический пиелонефрит

19.Больного 30 лет беспокоит жажда, слабость, головная боль, тошнота. Болеет 5 лет. Объективно: сухая кожа, отеки век после сна. Суточный диурез –

300мл. Ваше диагностическое предположение?

А. Острый гломерулонефрит В. Острый пиелонефрит С. Мочекаменная болезнь

D.Хронический гломерулонефрит

Е. Инфаркт почки