2.Топографическая анатомия печени

Голотопия: располагается большей частью в правом под-

реберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Скелетотопия:

 верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V

межреберье; по правой парастернальной – V реберный

хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье;

по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночни-

ка – XI ребро.

 Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии –

X межреберье; по срединной линии – середина расстояния

между пупком и основанием мечевидного отростка; левую

реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща.

Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не

покрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюш-

ная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки

диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая

вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя чет-

верть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый

изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный

пузырь.

Строение

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную)

и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край ост-

рый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вы-

резки круглой связки печени. Задний край закругленный и обра-

щен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и

гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну попе-

речную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч-

ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная

борозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда

нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда – глубо-

кая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней на-

ходится круглая связка печени. Печень состоит из правой и ле-

вой долей, границей между которыми по диафрагмальной по-

верхности является серповидная связка, на нижней – продольная

борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли.

Квадратная – между передними отделами продольных борозд,

хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли

поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь во-

круг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом

называют участок печени, имеющий обособленное кровоснаб-

жение, желчный отток и лимфоотток.

Связочный аппарат

Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности

диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев

печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

Серповидная связка располагается в сагиттальной плоско-

сти между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхно-

стью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени находится между пупком и ворота-

ми печени в свободном крае серповидной связки и представляет

собой частично облитерированную пупочную вену.

От висцеральной поверхности печени к соответствующим

органам направляются печеночно-желудочная, печеночно-

двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки.

Кровоснабжение

Особенностью кровеносной системы печени является то,

что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной пе-

ченочной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия является ветвью общей

печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени.

Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех

непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется по-

зади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней

брыжеечной вен.

Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в

левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного

кольца.

Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впа-

дают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки.

Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4

печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том

месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

Иннервация

В иннервации печени принимают участие нервные ветви,

идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диа-

фрагмального нервов. У ворот печени из них формируются пе-

реднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным прослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические

узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые же-

лудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

3.Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, n. saphenus отделяют от передней стенки артерии. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены. Аппендэктомия

Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и

кисты червеобразного отростка.

Способы удаления червеобразного отростка:

 от верхушки (антеградный способ);

 от основания (ретроградный способ).

Техника удаления червеобразного отростка от верхуш-

ки:

 Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9-

10 см в правой паховой области (возможен параректальный

доступ Леннандера):

 рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхност-

ной фасции;

 отслоение и рассечение апоневроза наружной косой

мышцы живота с помощью желобоватого зонда;

 расслоение внутренней косой и поперечной мышц

живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу

мышечных волокон;

 рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой

предбрюшинной клетчатки;

 захватывание зажимами края брюшины, приподнятие

и рассечение ее на всю длину раны.

 Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отрост-

ком в рану.

 Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение

ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой

под каждым зажимом.

 Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного

кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка.

Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по

образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом.

 Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дис-

тально, и пересечение червеобразного отростка.

 Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спир-

товым раствором йода и погружение культи в слепую киш-

ку с помощью ранее наложенного кисетного шва.

 Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх

кисетного.

 Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет

наличия дивертикула Меккеля.

 Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюш-

ной стенки.

Ретроградная аппендэктомия

Показания: спаечный процесс в области червеобразного

отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положе-

ние (невозможно вывести отросток в рану).

Технические приемы:

 Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка.

 Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания,

перевязка отростка.

 Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой

кишки по описанному выше способу.

 Последовательное выделение отростка из спаек и сраще-

ний, начиная от его основания и до верхушки.

Лапароскопическая аппендэетомия

Положение больного: на спине с опущенным головнымконцом и поворотом туловища влево на 45 градусов.

Технические моменты:

Брюшную полость пунктируют на 0,5см ниже пупка, вво-

дят 2-3л СО2 (пневмоперитонеум). После визуальной ревизии

червеобразного отростка и установления диагноза манипулятор

извлекают и через троакар в правой подвздошной области вво-

дят специальные щипцы для фиксации отростка. При наличии

инфильтрата возможно введение дополнительного троакара в

надлобковой области по срединной линии для облегчения опе-

рации. Мобилизация отростка осуществляется методом посте-

пенного клеммирования брыжейки с последующим пересечени-

ем. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют электрокоагуля-

цией. На основание отростка накладывают две лигатуры, между

которыми отросток пересекают и извлекают через тубус рабоче-

го троакара. Слизистую оболочку культи дополнительно коагу-

лируют.

Преимущества: высокая эффективность и короткие сроки

диагностики (20-30 мин); короткое время операции (30-40 мин);

сокращение периода пребывания в стационаре до 2-3 суток;

восстановление трудоспособности в течение 7дней.

БИЛЕТ 5