1.Щечная область

Границы. Сверху область ограничена нижним краем глаз-

ницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди –

носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем

жевательной мышцы.

Послойная топография

Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количе-

ство сальных и потовых желез.

Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхност-

ного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой

клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, по-

крытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви

лицевого нерва.

Собственная фасция образует капсулу жирового комка и

прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки имеет

три отростка:

1) височный – сообщается с подапоневротическим про-

странством височной области;

2) глазничный – сообщается с полостью глазницы;

3) крылонебный – сообщается с крылонебной ямкой.

Воспалительные процессы в жировом теле первоначально

носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении

фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади

жирового комка проходят щечные артерия и вена.

Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную

мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

Щечная мышца – самая глубокая мимическая мышца. Через

нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.

Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную

мышцу.

Околоушно-жевательная область

Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край

нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы,

сзади – задний край ветви нижней челюсти.

Послойная топография

Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.

Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана со-

единительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с соб-

ственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверх-

ностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого

нерва.

Собственная (околоушно-жевательная) фасция представ-

ляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая

окружает околоушную железу и жевательную мышцу.

Околоушная железа расположена основной своей массой в

зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная

фасция околоушной железы не только образут для нее фасци-

альную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу же-

лезы и делящие ее на дольки. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилегающей к наружномуслуховому проходу, а также с медиальной стороны в областиглоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщаетсяс окологлоточным пространством.

Последнее обстоятельство

объясняет возможность проникновения гноя из околоушной же-

лезы в окологлоточное пространство, а также в наружный слу-

ховой проход при гнойном паротите, и переход гнойно-

воспалительного процесса из полости наружного уха на железу.

В толще околоушной железы проходят наружная сонная арте-

рия и ее конечные ветви, занижнечелюстная вена, ушно-

височный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и

поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв

в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей:

височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти,

шейная.

Выводной проток околоушной железы расположен в гори-

зонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на

наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края

жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает

внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой

оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними

большими коренными зубами.

Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней че-

люсти.

Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное про-

странство.

Ветвь нижней челюсти.

Глубокая область лица

Глубокая область лица становится доступной после удале-

ния ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой ду-

ги. Область представляет собой пространство, ограниченное с

наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с пе-

редней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловид-

ным отростком клиновидной кости, сверху – основанием чере-

па. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами.

Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная кры-

ловидные и височная мышцы.

В глубокой области выделяют два межфасциальных клет-

чаточных промежутка:

1) височно-крыловидный (между латеральной крыло-

видной и височной мышцами), содержащий верхне-

челюстную артерию с ее ветвями и многочисленные

вены, образующие крыловидное венозное сплетение;

2) межкрыловидный (между латеральной и медиальной

крыловидными мышцами), содержащий крыловидное

венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее

ветви, нижнечелюстной нерв.

Височно-крыловидный промежуток сообщается с:

 жировым телом щеки и с крылонебной ямкой;

 полостью черепа – через круглое отверстие;

 полостью глазницы – через нижнюю глазничную

щель;

 полостью носа – через крылонебное отверстие;

 полостью рта – через небный канал.

Межкрыловидный промежуток сообщается с:

 височно-крыловидным и окологлоточным простран-

ствами;

 полостью черепа – через овальное и остистое отвер-

стия;

 дном полости рта – по ходу язычного нерва.

2. СТЕНКИ ГРУДИ

Различают стенки груди (parietes thoracis) и полость груди (cavum thoracis). Стенки груди образованы костной основой - позвоночником, рёбрами и грудиной, образующими грудную клетку (compages thoracis),и мягкими тканями, в частности наружными и внутренними межрёберными мышцами, а также мышцами, относящимися к плечевому поясу . Послойное строение мягких тканей, покрывающих грудную клетку, имеет различия по областям.

Костная основа стенок груди - грудная клетка (compages thoracis), состоящая из 12 грудных позвонков, 12 пар рёбер и грудины.

Строение грудного позвонка подробно рассмотрено в разделе «Топографическая анатомия позвоночника» в главе 15.

Рёбра (costae) - узкие, длинные изогнутые пластинки, расположенные по бокам от грудных позвонков (рис. 9-4). Ребро состоит из рёберного хряща (cartilago costalis) и костной части (os costa/e). В костной части ребра различают утолщенную головку ребра (caput costae), имеющую суставную поверхность (fades articularis capitis costae), которая у II-X рёбер разделена гребнем головки ребра (crista capitis costae),суженную округлую шейку ребра (collum costae) и уплощённое тело ребра (corpus costae). На внутреннее поверхности тела вблизи нижнего края ребра имеется борозда ребра (sulcus costae), где залегают межрёберные сосуды и одноимённый нерв. На границе шейки и тела на наружной поверхности каждого из 10 верхних рёбер расположен бугорок ребра (tuberculum costae), имеющий суставную поверхность (fades articularis tuberculi costae). Кнаружи от бугорка ребра тело ребра изгибается вперёд и образует угол ребра(angulus costae). Расстояние от бугорка до угла каждого ребра увеличивается от I до XI ребра. I ребро (в отличие от остальных) расположено в горизонтальной плоскости. На верхней поверхности I ребра расположен бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum от. scaleni anterioris), латеральнее этого бугорка находится борозда подключичной артерии (sulcus a. subclaviae).

Соединение рёбер с позвонками происходит при помощи комбинированных рёберно-позвоночных суставов(articulationes costovertebral), в каждый из которых входит сустав головки ребра (articulatio capitis costae) и рёберно-поперечный сустав (articulatio costotransversaria). Движения в этих суставах вращательные, происходят вокруг оси, соединяющей их центры, что сопровождается подниманием или опусканием передних концов рёбер вместе с грудиной (рис. 9-5). • Сустав головки ребра (articulatio capitis costae)образован головкой ребра, которая подходит к верхней рёберной ямке соответствующего позвонка. В образовании II-X рёбер-но-позвоночных суставов принимают

участие и нижние рёберные ямки вышележащих позвонков, вместе с верхними рёберными ямками соседних позвонков образующие углубления для головок рёбер. Капсула сустава головки ребра укреплена лучистой связкой головки ребра (lig. capitis costae radiatum), идущей от передней поверхности головки ребра к межпозвоночному диску и телам соседних позвонков. Во II-X рёберно-позвоночных суставах имеется внутрисуставная связка головки ребра (lig. capitis costae intraarticularis), тянущаяся от гребня головки ребра к межпозвоночному диску.

• Рёберно-поперечный сустав (articulatio costotransversaria) образуется при участии суставной поверхности бугорка ребра (fades articularis tuberculi costae) и рёберной ямки поперечного отростка (fovea costalis processus transversus). Суставная капсула укреплена рёберно-поперечной связкой (lig. costotrans-versarium).

Рёбра подразделяют на истинные (costae verae) и ложные (costae spuriae). Истинных рёбер семь пар, они соединяются рёберным хрящом с грудиной непосредственно. Ложные рёбра (VIII, IX, X пары) соединяются с вышележащими рёбрами хрящами. Нижние две пары рёбер с грудиной не соединяются и носят название качающихся рёбер(costae fluctuantes).

Хрящи VI 1-Х рёбер, соединяясь, образуют рёберную дугу (arcus costarum). Угол, образованный соединением обеих рёберных дуг, называют подгрудинным углом (angulus infrasternalis).

Грудина (sternum) - плоская кость, занимающая среднюю часть передней стенки грудной клетки (рис. 9-6, 9-7). В ней выделяют рукоятку (manubrium sterni), тело (corpus sterni) и мечевидный отросток (processus xiphoideus). • Рукоятка грудины - верхняя часть грудины, имеет на верхнем крае яремную вырезку (incisura jugularis). По бокам от яремной вырезки расположены ключичные вырезки (incisurae claviculares), с которыми происходит сочленение грудинных концов ключицы. К боковым краям рукоятки грудины прикрепляются рёберные хрящи I рёбер. Снизу рукоятка грудины образует синхондроз рукоятки грудины(synchondrosis manumbriosternalis) с телом грудины под тупым углом, открытым кзади и называемым углом грудины (angulus sterni). По бокам между рукояткой и телом грудины прикрепляются хрящевые части II рёбер.

• К боковым краям тела грудины прикрепляются хрящевые части III-VI рёбер. Снизу синхондрозом мечевидного отростка (synchondrosis xiphostemalis) к телу грудины фиксирован мечевидный отросток. На уровне синхондроза мечевидного отростка к грудине прикрепляются хрящевые части VII рёбер, принимающие участие в образовании рёберных дуг (arcus costalis).

• Тело грудины и мечевидный отросток могут

иметь отверстия. Мечевидный отросток (processus xiphoideus) нередко бывает раздвоен.

Стенки грудной клетки

Грудная кЛетка (compages thoracis) имеет заднюю, переднюю и две боковые стенки, а также верхнюю и нижнюю апертуры (рис. 9-8).

• Задняя стенка грудной клетки в целом образована грудной частью позвоночного столба (pars thoracalis columnae vertebralis), а также задними отделами рёбер от головки до их углов. Тела грудных позвонков выступают в полость груди в виде валика. По бокам от этого валика располагаются лёгочные борозды (sulci pulmonales).

• Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми частями рёбер, боковые - костной частью рёбер.

• Верхняя апертура грудной клетки (apertura thoracis superior) ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями I рёбер и передней поверхностью I грудного позвонка. Через это отверстие проходят пищевод, трахея, блуждающие и ди-афрагмальные нервы, симпатический ствол, сонные и подключичные артерии, внутренние яремные и подключичные вены, грудной лимфатический проток и др.

• Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior) ограничена задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем рёберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура грудной клетки закрыта диафрагмой, через которую проходят пищевод, сосуды и нервы (см. раздел «Мышцы груди»).

Формы грудной клетки

мышцы груди

Мышцы, относящиеся к переднему отделу грудной клетки, делят на две группы: поверхностные мышцы, функционально относящиеся к мышцам плечевого пояса, и глубокие, или

собственные, мышцы груди. Глубокие, или собственные, мышцы

Наружные межрёберные мышцы (тт. inter-costales externi) заполняют межрёберные промежутки от бугорков рёбер до грудинных концов рёберных хрящей, где их продолжениемвнутренних межрёберных мышц аналогично таковому волокон внутренней косой мышцы живота. Мышечные пучки начинаются от верхнего края нижележащего ребра и прикрепляются к нижнему краю вышележащего ребра. Эти мышцы обеспечивают выдох, так как при своём сокращении они опускают рёбра. Внутренние пучки этих мышц получили название самых внутренних межрёберных мышц (тт. intercostales intimi).

Поперечная мышца груди (т. transversus thoracis) располагается на внутренней поверхности грудины и рёбер (рис. 9-12). Мышца начинается зубцами от внутренней поверхности тела и мечевидного отростка грудины и, расходясь веерообразно, прикрепляется к внутренней поверхности рёбер (II-VII). Мышца участвует в выдохе, так как способствует опусканию рёбер.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

♦Задние межрёберные артерии (аа. intercostales posteriores) в количестве 9-10 пар расположены в межрёберных промежутках от III до XI ребра. Весь сосудисто-нервный пучок залегает в борозде ребра(sulcus costae), т.е. непосредственно у нижнего края ребра (рис. 9-16, 9-17). Двенадцатая задняя межрёберная артерия, располагающаяся под нижним краем XII ребра, получила название подрёберной артерии (a. subcostalis). От каждой из задних межрёберных артерий отходят следующие ветви.

♦ Спинная ветвь (r. dorsalis), следующая к мышцам и коже спины и отдающая спинномозговую ветвь (г. spinalis), проникающую через межпозвоночное отверстие к спинному мозгу, его оболочкам и корешкам спинномозговых нервов.

♦ Латеральная и медиальная кожные ветви (rr. cutaneus lateralis et medialis), направляющиеся к коже груди и живота.

♦ Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. mammarii lateralis et medialis).

• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) отходит от первого отрезка подключичной артерии и позади ключицы и под-

ключичной вены проникает на заднюю поверхность передней грудной стенки, где располагается на 1-2 см кнаружи от края грудины (рис. 9-18). На уровне шестого рёберного хряща делится на свои две конечные ветви: верхнюю надчревную артерию (a. epigastrica superior) и мышечно-диафраг-мальную артерию (a. musculophrenica). На своём пути внутренняя грудная артерия отдаёт ветви к вилочковой железе (rr. thymici), бронхам (rr. bronchioles), ветвь к перикарду и диафрагме (a. pericardiacophrenica), а также поверхностные ветви к средним отделам передней грудной клетки.

• Грудная латеральная артерия (a. thoracica lateralis) идёт по наружной поверхности передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) вниз вместе с длинным грудным нервом (п. thoracicus longus), отдаёт поверхностные ветви к наружным отделам передней грудной клетки.

• Грудоакромиальная артерия (a. thoraco-acromialis) располагается в верхнем отделе грудной клетки. Отойдя от подмышечной артерии (a. axillaris), грудоакромиальная артерия пронизывает ключично-грудную фасцию (fascia coracoclavipectoralis) и на передней грудной стенке делится на свои конечные ветви: грудные, дельтовидную и ак-ромиальную (рис. 9-19).

Грудные ветви (rami pectorales) вступают в большую и малую грудные мышцы, дельтовидная ветвь (ramus deltoideus) проходит на границе между грудью и дельтовидной областью плеча в дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis), акромиальная ветвь (ramus acromialis) направляется вверх за пределы грудной стенки в область над-плечья.

• Грудоспинная артерия (a. thoracodorsalis) - непосредственное продолжение подлопаточной артерии (a.subscapulars), кровоснабжает

ИННЕРВАЦИЯ

Поверхностные нервы передней грудной стенки происходят из межрёберных нервов (пп. intercostales),отдающих передние кожные ветви (rami cutanei anteriores) и латеральные

кожные ветви (rami cutanei laterales). Латеральные кожные ветви второго и третьего межрёберных нервов соединяются с медиальным кожным нервом плеча и называются межрё-берно-плечевыми нервами (пп. intercosto-brachiales). У женщин латеральные ветви четвёртого-пятого межрёберных нервов, а также передние ветви второго-четвёртого межрёберных нервов образуют латеральные и медиальные ветви (rr. mammarii laterales et mediales) молочной железы (рис. 9-20).

Глубокие нервы переднебоковой грудной стенки представлены мышечными ветвямимежрёберных нервов {rami musculares пп. intercostales), иннервирующими межрёберные мышцы, длинным грудным нервом (п. thoracicus longus) и передними грудными нервами (пп. thoracales anteriores). • По выходе из межпозвоночного отверстия {foramen intervertebrale) каждый грудной нерв отдаёт соединительную ветвь {ramus communicans), уходящую в симпатический ствол {truncus sympathicus),после чего делится на тыльную ветвь {ramus dorsalis) и брюшную ветвь {ramus ventralis), называемую также межрёберным нервом (п. intercostalis). Тыльная ветвь иннервирует мышцы и кожу спины. Брюшная ветвь вначале идёт, прилегая непосредственно к пристеночной плевре, а далее ложится в рёберную борозду (sulcus costae). Соприкосновение межрёберных нервов с плеврой объясняет нередко возникающие при плевритах межрёберные невралгии.  По боковой поверхности передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) направляется вниз длинный грудной нерв (п. thoracicus longus), иннервирующий эту мышцу.

• Из глубины ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale) выходят, прободая ключично-грудную фасцию (fascia сога-coclavipectoralis), передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores),вступающие в толщу большой и малой грудных мышц.

3. Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосече-

ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша-

тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос-

тупа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды

трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

40

 продольная;

 поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи,

т.к. можно повредить возвратные нервы;

 выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа-

ние находится в каудальном направлении, а свободный

край подшивается к коже для предотвращения выпадения

канюли;

 фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её

просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уров-

ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной

железы:

1) верхняя – рассечение первых колец трахеи выше пере-

шейка;

2) средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого пере-

шейком;

3) нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щи-

товидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно-

стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

 инородные тела дыхательных путей (при невозмож-

ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе-

обронхоскопии);

 нарушение проходимости дыхательных путей при ра-

нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

 стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях

(дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических

воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла-

рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока-

чественных и доброкачественных опухолях (редко),

при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения дли-

тельной искусственной вентиляции легких (при операци-

ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах,

миастении и др.).

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад

и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных слу-

чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия

Техника:

 вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по-

верхностной фасции строго по срединной линии от сере-

дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может

быть поперечным и проводится на уровне перстневидного

хряща);

 рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

 рассечение внутришейной фасции;

 отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото-

двигание его тупым путём книзу;

 фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

 вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи,

направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе-

кают трахею в поперечном направлении между вторым и

третьим кольцами); для профилактики повреждения задней

стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар-

лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1

см режущей поверхности;

 введение трубки в трахею, проверка проходимости;

 плотное ушивание фасции вокруг трубки;

 редкие швы на кожу;

 фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по-

верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу-

дов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстне-

видному хрящу и голосовому аппарату.

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы,

верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу,

приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек под-

водят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе полови-

ны перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно

сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

Техника:

 рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и

собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы-

резки грудины;

 тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев-

ротического пространства и отодвигание книзу венозной

яремной дуги;

 рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас-

ций;

 перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе-

ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига-

ние его тупым путём кверху;

 рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе-

речно между кольцами; скальпель необходимо держать,

как указано выше, и направлять его от грудины к перешей-

ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

 дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных

для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного

горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного

ствола.

Осложнения трахеостомии:

1) кровотечение при повреждении сосудов;

2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных

вен;

3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит

к ее отслаиванию канюлей;

4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5) при рассечении трахеи в поперечном направлении на-

блюдается повреждение возвратных нервов;

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли:

диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше

– развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте-

ния;

7) остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма

бронхов, остановка сердца как следствие трахео-

вагального рефлекса.

4,Ревизия органов брюшной полости. Производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка.

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

Производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях органов брюшной полости. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Во время ревизии печени осмотру доступны ее передний край и нижняя поверхность, причем нижняя поверхность становится отчетливо видной после отведения поперечной ободочной кишки книзу, а края печени — после отведения этой кишки кверху. Визуально определяют состояние (целостность или повреждение) желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени.

Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие повреждений остальных ее отделов. Обнаружить повреждения поджелудочной железы можно лишь после рассечения желудочно-ободочной связки. Доступы к поджелудочной железе при ее ревизии через малый сальник и брыжейку поперечной ободочной кишки не дают широкого обзора органа.

Осмотр полых органов также должен производиться в строгой последовательности. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящих отделов двенадцатиперстной кишки нужно воспользоваться приемом Петрова — Хундадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осмотреть всю ее поверхность.

Производить мобилизацию кишки следует с большой осторожностью, чтобы не повредить предлежащую к задней ее стенке нижнюю полую вену и конечные отделы общего желчного протока и протоков поджелудочной железы. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость резекции поврежденного участка. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий зажим и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

По ходу операции брюшную полость осушают, удаляют содержимое из каналов и синусов электроотсосом или марлевыми салфетками. Вслед за этим рекомендуется произвести блокаду рефлексогенных зон (чревное, верхнее и нижнее брыжеечное сплетения) 0,25 % раствором новокаина. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

БИЛЕТ 27

1,Любое хирургическое вмешательство состоит из трех мо-

ментов: оперативного доступа, оперативного приема и восста-

новления целостности разъединенных тканей.

Оперативный доступ – это первая часть хирургической

операции, направленная на обнажение органа или патологиче-

ского очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ

зависит от особенностей строения каждой конкретной области,

анатомических особенностей больного, инструментария, кото-

рым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не

нанести большего повреждения, чем то, которое создается са-

мим заболеванием.

Общие требования к оперативному доступу:

 Доступ должен быть малотравматичным (травматич-

ность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и

мягких тканей).

 Доступ должен быть достаточной величины для осуще-

ствления поставленной задачи.

 Доступ должен находиться в проекции патологического

очага, т.е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоя-

нию.

 Доступ должен быть косметичным.

Оперативный приём – это вторая часть операции,

включающая манипуляции на оперируемом органе или патоло-

гическом очаге. Техника операции определяется степенью под-

готовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет ра-

циональный для данного случая приём.

Требования к оперативному приему:

 Должен быть радикальным.

 Должен быть малотравматичным.

 Должен быть, по возможности, бескровным.

 Минимально нарушать жизнедеятельность организма.

2.Кожа живота тонка, подвижна, чрезвычайно эластична и растяжима. При сильной степени растяжения возникают надрывы кожи с образованием белесоватых рубцовых полосок (striae). Направление соединительнотканных пучков в сетчатом слое кожи, определяющее способность кожи к растяжению в различных направлениях (линии расщепления кожи или так называемые линии Лангера), соответствует примерно ходу сосудов и нервов брюшной стенки. Разрезы кожи желательно проводить параллельно указанным линиям, так как в этих случаях образуется хорошо скрытый линейный («косметический») послеоперационный рубец. Направление линий Лангера следующее: в над-чревье (epigastrium) — параллельно реберным дугам, в среднечревье (mesogastrium) — приблизительно горизонтальное и в подчревье (hypogastrium) — параллельно пупартовым связкам. Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) содержит то или иное количество жира (особенно значительное — у женщин), за исключением области пупка, в которой жира совсем нет, и белой линии, где его обычно мало.

Поверхностная (подкожная) фасция (fascia superficialis) живота книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки: поверхностный листок (lamina superficialis) этой фасции связан с поверхностным слоем подкожной жировой клетчатки, в котором содержатся поверхностные сосуды передней брюшной стенки, а внизу листок переходит в соответствующую (поверхностную) фасцию бедра и промежности; глубокий листок (lamina profunda s. Thomsoni) поверхностной фасции нередко бывает настолько плотным, что может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы живота. Прикрепляется этот листок, в отличие от поверхностного, к пупартовой связке или к широкой фасции бедра, на 1,5—2 см ниже пупартовой связки. Проходящие преимущественно в толще поверхностного листка и между поверхностным и глубоким листками подкожной фасции живота поверхностные артерии и вены и их ветви (аа. et vv. epigastricae superficiales, circumflexae ilium superficiales, intercostales et lumbales) не имеют большого практического значения, так как они незначительны по калибру, а кровотечение из них обычно легко останавливается. Перевязка этих сосудов не ведет к каким бы то ни было осложнениям. Собственная фасция (f. propria) живота представлена в виде тонкой фиброзной пластинки, которую нередко рассматривают как perimisium externum брюшных мышц. Мышечный слой передней брюшной стенки образуется из m. rectus abdominis, mm. obliquus externus et internus и m. transversus abdominis. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота проходят 6 нижних межреберных и 4 поясничных артерии с одноименными венами. Апоневрозы наружных и внутренних косых мышц и поперечных мышц живота, образовав влагалище прямой мышцы (vagina m. recti abdominis), а в нижней трети — только переднюю его стенку (lamina anterior), соединяются друг с другом по белой линии живота (linea alba). Последняя представляет собой сухожильное переплетение всех шести широких мышц живота, расположенное по срединной линии и отделяющее обе прямые мышцы друг от друга. Следует помнить, что по белой линии живота представлены лишь следующие слои: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, сросшиеся апоневрозы обеих косых и поперечной мышц живота и поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

В области пупка в белой линии имеется отверстие (пупочное кольцо — anulus umbilicalis). Пупок (umbilicus) является одним из слабых мест брюшной стенки, так как в этой области имеется лишь тонкая кожа, сращенная с рубцо-вой тканью, и пупочная фасция (часть поперечной), сращенная с брюшиной. Пупочное кольцо часто (особенно у женщин) является местом образования пупочных грыж. На внутренней поверхности брюшной стенки от пупка к левой продольной борозде печени идет круглая связка печени (lig. teres hepatis), в толще которой проходят пупочная и около-пупочные вены, имеющие существенное значение в коллатеральном кровообращении при возникновении затруднений его в системе воротной вены. Поэтому при разрезах брюшной стенки эту связку следует щадить и разрез выше пупка производить слева. Книзу от пупка идут plica umbilicalis mediana, medialis et lateralis. Полулунная или спигелиева линия (l. semilunaris). Эта линия представляет собой границу между мышечной частью поперечной мышцы живота и ее сухожильным растяжением. Само сухожильное растяжение'поперечной мышцы (спигелиева фасция) может служить местом выхода одноименных грыж, часто склонных к ущемлению. Не лишена практического интереса топографическая анатомия также и брюшной стенки в области прямых мышц живота (mm. recti abdominis). Как известно, кпереди от нижней части прямой мышцы, в общем с ней влагалище, находится непостоянная пирамидальная мышца (m. pyramidalis), начинающаяся от верхней ветви лобковой кости и вплетающаяся в белую линию. Задняя стенка (lamina posterior) влагалища прямых мышц живота на расстоянии двух-трех поперечных пальпев (около 5 см) ниже пупка обрывается, образуя дугообразную (дугласову) линию (l. arcuata). Ниже этой линии задняя поверхность прямых мышц живота покрыта лишь поперечной фасцией и брюшиной. Мышечный слой передней брюшной стенки изнутри выстлан тонкой соединительнотканной пластинкой — поперечной фасцией (f. transversalis), являющейся частью внутрибрюшной фасции (f. endoabdominalis). Поперечная фасция покрывает не только внутреннюю поверхность поперечной мышцы, но и задний листок влагалища прямой мышцы, а ниже дугласовой линии — и внутреннюю (заднюю) поверхность прямой мышцы живота. Внизу поперечная фасция прикрепляется к верхним горизонтальным ветвям лобковых костей и паховой связке, ниже пограничной линии переходит во внутритазовую фасцию, вверху — в диафрагмальную фасцию.

3. Трепанация черепа

Существуют два вида трепанации черепа: костнопластиче-

ская, которая является оперативным доступом в полость черепа

и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-

Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону) и декомпрессионная

(декомпрессивная, резекционная), которая представляет собой

паллиативную операцию, включающую оперативный доступ и

оперативный прием.

Показания: абсцесс, гематома, опухоль мозга.

Этапы двухлоскутной костно-пластической трепанации

черепа:

1) формирование кожно-апоневротического лоскута;

2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с це-

лью формирования «дорожки» для наложения фрезе-

вых отверстий и перепиливания кости);

3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание кост-

ных перемычек между ними и откидывание костно-

надкостничного лоскута с сохранением питающей

ножки;

4) дугообразное рассечение твердой мозговой оболочки и

выполнение необходимой манипуляции на мозге;

5) ушивание твердой мозговой оболочки, закрытие де-

фекта черепа путем укладывания лоскута в исходное

положение и наложения швов.

Преимущества, в сравнении с однолоскутной трепанацией

черепа, заключаются в возможности широкого вскрытия полос-

ти черепа путём выпиливания костно-надкостничного лоскута

любых размеров и устранения опасности ущемления мягких

тканей лоскута.

«Золотой стандарт» краниотомии

«Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время

служит свободный костный лоскут, сформированный краниото-

мом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.

Преимущества:

 Снижение риска формирования послеоперационной эпиду-

ральной гематомы.

 Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (так как его

удаляют из раны на время основного этапа операции).

 Меньшая травматичность операции за счёт осуществления

поднадкостничной диссекции (а не диссекции между апо-

неврозом и надкостницей).

 Универсальность применения данной техники.

Декомпрессионная трепанация черепа

Декомпрессионная трепанация черепа является паллиатив-

ной операцией: ее производят при повышении внутричерепного

давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при про-

грессирующем отеке, развивающемся в результате травмы.

Цель операции – создать на определенном участке свода

дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке. В образо-

ванное таким способом ложе происходит выпячивание головно-

го мозга, что уменьшает повышение внутричерепного давления.

Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. В

настоящее время операцию выполняют, преимущественно, в височной области по Кушингу.

Этапы операции:

1) подковообразный разрез кожи и подкожной клетчатки

с основанием, обращенным книзу до уровня скуловой

дуги – соответственно линии прикрепления височной

мышцы;

2) рассечение височного апоневроза, межапоневротиче-

ской жировой клетчатки и височной мышцы в верти-

кальном направлении до надкостницы;

3) рассечение и отделение распатором надкостницы

площадью в 6 см2;

4) наложение фрезевого отверстия на кости с после-

дующим его расширением кусачками до образования

дефекта 6х6 см;

5) вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным

разрезом и дополнительными радиальными разреза-

ми;

6) послойное ушивание операционного разреза за ис-

ключением твердой мозговой оболочки, которую не

ушивают.

4, Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

 Чрезбрюшинные доступы:

 срединная лапаротомия;

 параректальная лапаротомия.

Недостатки: имеют ограниченное применение, так

как в большинстве случаев операции на этом органе пред-

принимаются по поводу острых гнойных процессов либо

заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием

мочевых путей и

 Внебрюшинные доступы:

 продольные (разрез Симона) – по наружному краю

мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до

крыла подвздошной кости;

 поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле-

нии спереди от наружного края прямой мышцы живота

к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-

ник;

 косые:

1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько вы-

ше и медиальнее угла, образованного наружным

краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII

ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо

вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне-

верхней ости подвздошной кости, достигая средней

или медиальной трети паховой связки. Доступ по-

зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя-

жении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-

брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на-

чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей

позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо-

поперечном направлении на переднюю стенку жи-

вота до наружного края прямой мышцы, заканчи-

вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях

почки, обширных травмах почки и комбинирован-

ных повреждениях органов брюшной полости.

Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпо-

чечникам, являются высокотравматичными.

Пиелотомия – операция рассечения почечной лоханки.

Суть операции заключается в продольном рассечении ло-

ханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лохан-

ки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика

повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж.

По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и

нижнюю пиелотомию.

Нефростомия – наложение свища на почку с целью вре-

менного или постоянного дренирования лоханки почки и

улучшения функции органа при почечной недостаточности,

обусловленной пиелонефритом.

Нефротомия – операция рассечения почки.

Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы,

гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды:

 Большая (полная) нефротомия:

 секционный разрез – выполняется по выпуклому краю

почки;

 продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на

1см кзади от наружного края почки с целью мини-

мальной травматизации сосудов (зона естественной

делимости почки);

 поперечный разрез.

 Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной

ткани над камнем на небольшом протяжении.

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые

П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1см во избе-

жание образования мочевых свищей из-за повреждения почеч-

ных чашечек.

Резекция почки – операция, заключающаяся в удалении

части почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс-

цессах.

Резекция почки производится плоскостным, поперечным

или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются

края раны. Для укрытия раневой поверхности используется

фиброзная капсула почки или производится тампонада раны

почки мышцей.

Нефрэктомия – удаление почки.

Показания: опухоли, обширные травматические повреж-

дения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множествен-

ный нефролитиаз.

Перед операцией необходимо убедиться в наличии и

функционировании второй почки!

Положение больного – на здоровом боку с подложенным

под него валиком.

Техника:

 поясничный косопоперечный доступ;

 выделение почки из жировой капсулы (последователь-

ность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, пе-

редняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупре-

дить случайное повреждение возможных добавочных арте-

рий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

 обнажение элементов почечной ножки;

 пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра-

нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово-

снабжается из почечной артерии);

 наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполне-

ние раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее

зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежа-

ние опасного кровотечения);

 пересечение сосудов между зажимом и лигатурами;

 удаление почки;

 дренирование почечного ложа.

Нефропексия – операция, направленная на фиксацию поч-

ки при ее опущении 3-4 степени.

Методы нефропексии:

1) методы фиксации швами, проведенными через фиб-

розную капсулу или паренхиму почки;

2) методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее

прошивания или с помощью ее лоскутов при частич-

ной декапсуляции почки;

3) методы фиксации почки аллопластическими материа-

лами;

4) методы фиксации почки внепочечными тканями (око-

лопочечной клетчаткой, мышцами)

Билет 28