4.Бедренные грыжи

Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней, средней или наружной части паховой связки. В зависимости от локализации грыжевых ворот, по А. П. Крымову, различают:

• грыжи, проходящие через мышечную лакуну;

• грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;

• грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке.

Типичная бедренная грыжа (hernia femoralis lipica), проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала в пределах сосудистой лакуны (lacuna vasorum), возникает наиболее часто. При этом грыжевое выпячивание проходит кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт поверхностной фасцией и кожей. В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходят наружные половые артерия и вена (a. et v. pudenda externa)

Начальная стадия развития бедренной грыжи (грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала).

• Интерстициальная грыжа (грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала).

• Полная грыжа (грыжа проходит через бедренный канал и наружное отверстие в подкожную клетчатку передней области бедра).

Способы пластики бедренных грыж можно разделить на

две группы:

1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;

2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового

канала.

Способ Бассини

Техника. Проводят косой или вертикальный разрез кожи. Вертикальный разрез начинают на 2 см выше паховой связки и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку (большую подкожную вену сдвигают в сторону) и производят тщательный гемостаз. По возможности высоко обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки. С особой осторожностью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену и впадающую в неё большую подкожную вену (v. saphena magna). Также необходимо помнить, что мочевой пузырь может прилегать к медиальной стенке мешка (рис. 12-75, а).

Дно мешка захватывают зажимами, рассекают и проводят ревизию грыжевого содержимого с последующим погружением в брюшную полость (рис. 12-75, б). Шейку мешка высоко прошивают шёлковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсекают. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путём подшивания 2-3 узловыми шёлковыми швами паховой связки к надкостнице лобковой кости и гребенчатой, или верхней лобковой, связке (lig. pubicum superius) (рис. 12-76, а).

После подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию

Способ Руджи

Оперативный доступ – через паховый канал, вскрывая его

переднюю и заднюю стенки.

Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку

и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой

связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанав-

ливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края

апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатки: те же, что и при способе Бассини.

Способ Парлавеччио

Операция проводится аналогично способу Руджи. Отлича-

ется тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой

производится пластика задней стенки пахового канала путем

подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной

мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется

пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб-

ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется возможность возникнове-

ния паховых грыж.

На сегодняшний день применяется только оперативное ле-

чение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом

к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму

грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей

брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Билет 13

1.Любое хирургическое вмешательство состоит из трех мо-

ментов: оперативного доступа, оперативного приема и восста-

новления целостности разъединенных тканей.

Оперативный доступ – это первая часть хирургической

операции, направленная на обнажение органа или патологиче-

ского очага, подлежащего вмешательству. Оперативный доступ

зависит от особенностей строения каждой конкретной области,

анатомических особенностей больного, инструментария, кото-

рым располагает хирург. Однако основная задача при этом – не

нанести большего повреждения, чем то, которое создается са-

мим заболеванием.

Общие требования к оперативному доступу:

 Доступ должен быть малотравматичным (травматич-

ность достута оценивается повреждением нервов, сосудов и

мягких тканей).

 Доступ должен быть достаточной величины для осуще-

ствления поставленной задачи.

 Доступ должен находиться в проекции патологического

очага, т.е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоя-

нию.

 Доступ должен быть косметичным.

Оперативный приём – это вторая часть операции,

включающая манипуляции на оперируемом органе или патоло-

гическом очаге. Техника операции определяется степенью под-

готовки хирурга. Чем опытнее хирург, тем легче он найдет ра-

циональный для данного случая приём.

Требования к оперативному приему:

 Должен быть радикальным.

 Должен быть малотравматичным.

 Должен быть, по возможности, бескровным.

 Минимально нарушать жизнедеятельность организма.

2. Топографическая анатомия толстой кишки

Внешние особенности строения толстой кишки, позво-

ляющие отличить ее во время операции от тонкой:

 продольный мышечный слой в виде трех продольных лент,

которые начинаются у основания червеобразного отростка

и тянутся до начала прямой кишки;

 гаустры – образуются вследствие того, что мышечные

ленты короче длины толстой кишки;

 сальниковые отростки – слабо выражены или совсем от-

сутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной

кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее

выражены на сигмовидной кишке;

 цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки

характерен розовый цвет);

110

 больший диаметр.

Отделы толстой кишки:

Слепая кишка

Голотопия: правая подвздошная ямка.

Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон,

однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, спра-

ва – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки,

сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода

тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз-

ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой за-

слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Червеобразный отросток

Варианты положения периферической части отростка

 нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и

достигает пограничной линии, а иногда опускается в ма-

лый таз (наиболее частый вариант);

 медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

 латеральное – в правом боковом канале;

 восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

 ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной

клетчатке.

В зависимости от положения червеобразный отросток мо-

жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому

пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра-

вого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

 точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней

третью linea spinoumbilicalis справа;

 точка Ланца – граница между правой наружной и средней

третью linea bispinalis.

Восходящая ободочная кишка располагается вверх от

илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.

Голотопия: правая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли-

шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый

111

брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца,

квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная

клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.

Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом

подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли

печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним

полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или

мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном на-

правлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.

Голотопия: пупочная область.

Отношение к брюшине: располагается интраперитонеаль-

но.

Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – боль-

шая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади –

нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело

поджелудочной железы, левая почка.

Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подре-

берье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной

связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка,

которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой ка-

нал брюшной полости от преджелудочной сумки.

Нисходящая ободочная кишка

Голотопия: левая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли-

шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – ле-

вый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка,

мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.

Сигмовидная ободочная кишка

Голотопия: левая паховая и частично лобковая области.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.

Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с

органами таза.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется

верхней и нижней брыжеечными артериями.

Ветви верхней брыжеечной артерии:

 Подвздошно-ободочная артерия – отдает ветви к терми-

нальному отделу подвздошной кишки, червеобразному от-

112

ростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос-

ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть

восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с

нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

 Правая ободочная артерия – делится на нисходящую и

восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо-

дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью

подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней

ободочной артерии, соответственно.

 Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую

ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и

анастомозирующие с правой и левой ободочными арте-

риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью

средней ободочной артерии и левой ободочной артерией

соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных арте-

рий и называется риолановой дугой.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

 Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь,

кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной

кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изги-

ба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной ар-

терии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую

ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей обо-

дочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной

артерией.

 Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг с другом

(анастомоза между последней сигмовидной и верхней пря-

мокишечной артериями, как правило, не бывает).

 Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю

часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Раз-

ветвление верхней прямокишечной и последней

сиrмовидной артерий называют критической точкой Зудека,

так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже

этого разветвления при резекции прямой кишки может при-

вести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной киш-

ки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовид-

ной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, ко-

торые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.

113

Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и ниж-

ней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямо-

кишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних

прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные

анастомозы.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен-

ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные,

заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние

/левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние

прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме

того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке за-

брюшинного пространства возле поджелудочной железы и

вдоль аорты.

Иннервация

Источниками симпатической иннервации ободочной киш-

ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш-

ное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара-

симпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и та-

зовыми внутренностными нервами.