4.Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

 Чрезбрюшинные доступы:

 срединная лапаротомия;

 параректальная лапаротомия.

Недостатки: имеют ограниченное применение, так

как в большинстве случаев операции на этом органе пред-

принимаются по поводу острых гнойных процессов либо

заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием

мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми

затеками (опасны развитием перитонита).

 Внебрюшинные доступы:

 продольные (разрез Симона) – по наружному краю

мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до

крыла подвздошной кости;

 поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле-

нии спереди от наружного края прямой мышцы живота

к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-

ник;

 косые:

1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько вы-

ше и медиальнее угла, образованного наружным

краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII

ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо

вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне-

верхней ости подвздошной кости, достигая средней

или медиальной трети паховой связки. Доступ по-

зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя-

жении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-

брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на-

чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей

позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо-

поперечном направлении на переднюю стенку жи-

вота до наружного края прямой мышцы, заканчи-

вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях

почки, обширных травмах почки и комбинирован-

ных повреждениях органов брюшной полости.

Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпо-

чечникам, являются высокотравматичными.

Пиелотомия – операция рассечения почечной лоханки.

Суть операции заключается в продольном рассечении ло-

ханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лохан-

ки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика

повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж.

По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и

нижнюю пиелотомию.

Нефростомия – наложение свища на почку с целью вре-

менного или постоянного дренирования лоханки почки и

улучшения функции органа при почечной недостаточности,

обусловленной пиелонефритом.

Нефротомия – операция рассечения почки.

Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы,

гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды:

 Большая (полная) нефротомия:

 секционный разрез – выполняется по выпуклому краю

почки;

152

 продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на

1см кзади от наружного края почки с целью мини-

мальной травматизации сосудов (зона естественной

делимости почки);

 поперечный разрез.

 Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной

ткани над камнем на небольшом протяжении.

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые

П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1см во избе-

жание образования мочевых свищей из-за повреждения почеч-

ных чашечек.

Резекция почки – операция, заключающаяся в удалении

части почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс-

цессах.

Резекция почки производится плоскостным, поперечным

или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются

края раны. Для укрытия раневой поверхности используется

фиброзная капсула почки или производится тампонада раны

почки мышцей.

Нефрэктомия – удаление почки.

Показания: опухоли, обширные травматические повреж-

дения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множествен-

ный нефролитиаз.

Перед операцией необходимо убедиться в наличии и

функционировании второй почки!

Положение больного – на здоровом боку с подложенным

под него валиком.

Техника:

 поясничный косопоперечный доступ;

 выделение почки из жировой капсулы (последователь-

ность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, пе-

редняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупре-

дить случайное повреждение возможных добавочных арте-

рий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

 обнажение элементов почечной ножки;

 пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра-

нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово-

снабжается из почечной артерии);

 наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполне-

ние раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее

зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежа-

ние опасного кровотечения);

 пересечение сосудов между зажимом и лигатурами;

 удаление почки;

 дренирование почечного ложа.

Нефропексия – операция, направленная на фиксацию поч-

ки при ее опущении 3-4 степени.

Методы нефропексии:

1) методы фиксации швами, проведенными через фиб-

розную капсулу или паренхиму почки;

2) методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее

прошивания или с помощью ее лоскутов при частич-

ной декапсуляции почки;

3) методы фиксации почки аллопластическими материа-

лами;

4) методы фиксации почки внепочечными тканями (око-

лопочечной клетчаткой, мышцами) без или с проши-

ванием фиброзной капсулы.

Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI ребру и мышцам поясничной области.

Билет 23

1 Глотка.

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Она протягивается от основания черепа до VI—VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis.

Pars nasalis pharyngis, носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, torus tubarius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда — аденоиды) (у взрослого она малозаметна). Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом, tonsilla tubaria. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпи-телиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Pars laryngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань. Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки, расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя, расположенных в 3 этажа: верхний, т. constrictor pharyngis superior, средний, т. constrictor pharyngis medius и нижний, т. constrictor pharyngis inferior. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tuberculum pharyngeum затылочной кости, processus pterygoideus клиновидной), на нижней челюсти (linea mylohyoidea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), — волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, raphe pharyngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц: 1. М. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца, начинается от processus styloideus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща. М. palatopharyngeus, нёбно-глоточная мышца

Иннервация и кровоснобжение глотки. Питание глотки происходит главным образом из a. pharyngea ascendens и ветвями a. facialis и a. maxillaris из a. corotis externa. Венозная кровь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем — по vv. pharyngeae в систему v. jugularis interna. Отток лимфы происходит в nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales. Иннервируется глотка из нервного сплетения — plexus pharyngeus, образованного ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et tr. sympathicus. При этом чувствительная иннервация проводится и по п. glossopharyngeus и по п. vagus; мышцы глотки иннервируются п. vagus, за исключением m. stylopharyngeus, которую снабжает п. glossopharyngeus.

Акт глотания. Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных. Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli parati-ni) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopha-ryngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

2. Мочевой пузырь

Строение: верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая

образует складки, за исключением мочепузырного треугольника

– гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенный

подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее

отверстие мочеиспускательного канала, основание – попереч-

ный валик, соединяющий устья мочеточников.

Синтопия: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмо-

видная, слепая кишка (отделены брюшиной); снизу – тело про-

статы; сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пу-

зырьки; у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище.

Определенное практическое значение имеет поперечная

пузырная складка париетальной брюшины, расположенная в

месте перехода брюшины с задней поверхности передней стен-

ки живота на мочевой пузырь. При значительном наполнении

мочевого пузыря она смещается на несколько сантиметров вы-

ше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к пузырю

внебрюшинно.

Кровоснабжение – из системы внутренней подвздошной

артерии. Верхняя часть органа снабжается верхними мочепу-

зырными артериями, к дну мочевого пузыря и нижней части те-

ла подходят нижние мочепузырные артерии. Отток венозной

крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis),

которое имеет многочисленные связи с предстательным и пря-

мокишечным сплетениями.

Лимфоотток совершается в подвздошные и подчревные

лимфатические узлы, и далее в поясничные лимфатические уз-

лы.

Иннервация осуществляется за счет симпатических и пара-

симпатических нервных волокон, образующих в области дна

мочепузырное сплетение.