3,Разрезы на лице при гнойных процессах

Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и дефор­мацию лица.

Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей ли­цевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее "нейтральные" про­странства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, иду щие от наружного слухового прохода~веерообразно По направлению к височной -области, по хода скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее).

В. Ф. Войно-Ясенецкий для вскры­тия флегмон в ретромандибулярной об­ласти (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить раз­рез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым спо­собом (лучше пальцем). При таком разре­зе пересекается г. colli, что не вызывает существенных расстройств, иногда может быть повреждена г. marginalis mandibulae (иннервирует мышцы подбородка).

Флегмоны щеки в области m. mas-set ег, являющиеся чаще всего распростра­нением паротита, вскрывают поперечным разрезом идущим от нижнего края мочки уха_(на_2 см впереди- по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях.

Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (cor­pus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2—3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся_понаправлению мочки уха на~4^5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить v. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреж­даются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез че­рез слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке. В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

4. УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА

Раны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются тремя основными симптомами:

• внутри грудным кровотечением;

• тампонадой перикарда;

• нарушением сердечной деятельности.

При ранениях сердца необходимо срочно провести три неотложных мероприятия:  введение 1-3 л жидкости или крови струй-но внутривенно или внутриартериально;

• пункцию перикарда и удаление 100-400 мл крови;

• немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Как показали исследования Блэлока и Ра-вич в 1943 г., пункция перикарда и аспирация скопившейся в полости перикарда крови - одна из экстренных операций у 70% больных с ранениями сердца. Даже удаление 10-15 мл крови из полости перикарда нередко приводит к подъёму артериального давления до 70-80 мм рт.ст., в результате чего больной приходит в сознание.

Техника. Ушивание раны сердца, произведённое в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных. В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю пере-днебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. Его обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты. Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при массивном кровотечении нередко

связано со значительными трудностями. При этом наиболее часто используют приём, одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение.

• Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение (рис. 10-52, а). Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка. Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кровотечения. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или, П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью.

. В качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматичными иглами соответствующих размеров. Выполнение кар-диорафии требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург может оказаться в очень тяжёлом положении из-за прорезывания швов, накладываемых на рану сердца. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью и стягивать постепенно до сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных швов на тефлоновых прокладках. G гемоста-тической целью к ране фиксируют фибрино-вую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под венечную артерию,

Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота. Важное условие успешного исхода хирургического вмешательства по поводу ранения сердца - своевременное и адекватное возмещение кровопотери

БИЛЕТ 29

Подмышечная область

Границы области: передняя – нижний край большой

грудной мышцы; задняя – нижний край широчайшей мышцы

спины и большой круглой мышцы; медиальная – линия, прохо-

дящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц

на грудной клетке; латеральная – линия, соединяющая края

большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на пле-

че.

При отведенной конечности область имеет вид ямки или

впадины. После удаления кожи, подкожной жировой клетчатки и

фасций ямка превращается в полость.

Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, со-

держит большое количество апокриновых потовых и сальных

желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и

гидроаденит. Подкожная клетчатка развита слабо, располага-

ется слоями. Поверхностная фасция практически отсутствует.

Собственная фасция в центре области тонкая и имеет мно-

гочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и

нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции,

покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фас-

185

цию плеча. После удаления собственной фасции выявляются

мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую

форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, об-

ращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины: передняя – большая и

малая грудные мышцы; задняя – подлопаточная мышца, широ-

чайшая мышца спины и большая круглая мышца; медиальная –

наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней

зубчатой мышцей; латеральная – медиальная поверхность пле-

чевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клюво-

видно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

- рыхлая жировая клетчатка;

- а. axillaris с ветвями;

- v. axillaris с притоками;

- плечевое сплетение с отходящими от него нервами;

- лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются

три треугольника:

- trig. clavipectorale (относится к подключичной области) –

ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мыш-

цы, основание треугольника обращено к грудине;

- trig. рectorale – соответствует контурам малой грудной

мышцы;

- trig. subpectoralе – ограничен нижними краями малой и

большой грудных мышц; основание треугольника обраще-

но к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела a.

axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й

отделы – к подмышечной области.

В trig. clavipectorale подключичная вена занимает передне-

медиальное положение, пучки плечевого сплетения – латераль-

ное, артерия находится между веной и пучками сплетения. От

подмышечной артерии отходят: a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis.

В trig. pectorale подмышечная вена сохраняет переднеме-

диальное положение. Кзади и латеральнее располагается под-

мышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латераль-

ный, задний и медиальный пучки, прилежащие к артерии. В

этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis.

В trig. subpectoralе вена лежит медиальнее артерии. Из

пучков плечевого сплетения образуются нервы верхней конеч-

ности, окружающие артерию со всех сторон. Спереди к артерии

прилежит срединный нерв, формирующийся двумя корешками

из латерального и медиального пучков плечевого сплетения.

Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы из

заднего пучка плечевого сплетения. Снаружи от артерии нахо-

дится мышечно-кожный нерв из латерального пучка плечевого

сплетения.

С медиальной стороны к артерии прилежат ветви медиаль-

ного пучка плечевого сплетения: локтевой нерв, медиальный

кожный нерв предплечья, медиальный кожный нерв плеча.

От подмышечной артерии в пределах этого треугольника

отходят: a. subscapularis – самая крупная ветвь, a. circumflexa

humeri anterior и a. circumflexa humeri posterior. Эти ветви участ-

вуют в образовании коллатеральных путей, анастомозируя с

надлопаточной артерией и поперечной артерией шеи. Это глав-

ный межсистемный окольный путь кровообращения при пере-

вязке a. axillaris. Лигирование последней целесообразно произ-

водить выше уровня отхождения подлопаточной артерии.

В задней стенке подмышечной впадины образуются два

отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено: сверху – краем

подлопаточной мышцы; снизу – сухожилием широчайшей

мышцы спины; медиально – длинной головкой трехглавой

мышцы; латерально – хирургической шейкой плечевой кости. В

это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия,

огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает не-

укрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обуслов-

ливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При

переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение

нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено: сверху – подлопа-

точной мышцей; снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы

спины; снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой

мышцы. В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном

клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут рас-

пространяться:

 на заднюю поверхность тела в лопаточную область через

трехстороннее отверстие;

 в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее

отверстие;

 по ходу основного сосудисто-нервного пучка в прокси-

мальном направлении на шею и в переднее средостение, в

дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

 через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпектораль-

ное пространство;

 в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой

грудной клетки.

Лимфатические узлы в подмышечной впадине располо-

жены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими

сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по

ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов)

располагается по наружному краю большой грудной

мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным

узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются

метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточ-

ных сосудов.

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собствен-

ной фасцией.

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной ве-

ны.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и

суставной впадиной лопатки. Суставная капсула прикрепляется

по краю впадины лопатки и по анатомической шейке плеча.

Капсула сустава свободная и образует ряд заворотов (карма-

нов): подмышечный, подлопаточный, межбугорковый. Послед-

ний заворот является синовиальным влагалищем сухожилия

длинной головки двуглавой мышцы плеча. Завороты увеличи

вают объем полости сустава, за счет чего увеличивается объем

движений в суставе. В то же время они являются слабыми мес-

тами капсулы сустава, где могут быть прорывы гноя при его

воспалении в соседние области.

Плечевой сустав слабо укреплен связками, в основном его

укрепляют мышцы. Нижнемедиальный участок капсулы сустава

не прикрыт мышцами, поэтому вывихи бывают чаще всего в

подмышечную ямку.

Вблизи сустава имеются синовиальные сумки: поддель-

товидная, подакромиальная, подклювовидная и сумка подлопа-

точной мышцы (сообщается с полостью сустава). Эти сумки яв-

ляются амортизаторами при движениях и располагаются между

костью (суставом) – с одной стороны, и мышцей (сухожилием)

– с другой.

2, Диафрагма

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное об-

разование, основу которого составляет широкая, относительно

тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого об-

ращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диа-

фрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а

также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый

боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находит-

ся отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее

фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, де-

лится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних пояс-

ничных позвонков двумя ножками – правой и левой, кото-

рые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два от-

верстия: аортальное, через которое проходят нисходящая

часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищевод-

ное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечными

пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная,

полунепарная вены и внутренностные нервы, а также сим-

патический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности

мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

 пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – ме-

жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

 грудинно-реберные треугольники (правый – щель

Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной

и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутри-

грудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы мо-

гут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при раз-

рушении фасций нагноительным процессом возникает возмож-

ность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшин-

ную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также

пищеводное отверстие.

Кровоснабжение. В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий (a. intercostales posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также нижние межрёберные вены Иннервация: Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) проникают в фудную полость, распо­лагаясь между подключичными артерией и веной.

В средостении правый диафрагмальный нерв проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой, а затем в сопровождении vasa pericardiacophrenica направляется к диафрагме между перикар ом и правой медиасти-нальной плеврой.

Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты, располагаясь спереди и кнутри от блуждающего нерва (если левую средостенную плев­ру отслоить влево, левый диафрагмальный нерв окажется лежащим кнаружи от блуждающего). Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и пе-рикардом.

Диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, тогда как блуждающие нервы — позади корня легкого.

3, ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ

Классификация повреждений сухожилий

Закрытые повреждения:

 подкожные разрывы;

 вывихи сухожилия.

Открытые повреждения:

 резаные раны;

 рваные раны;

 огнестрельные повреждения.

1 — по Кюнео; 2 — по Казакову; 3 — по Блоху—Бонне—Розову; 4 — по Ланге.

Виды сухожильных швов (по срокам наложения):

 первичный – накладывается в первые 24 часа после повре-

ждения при выполнении первичной хирургической обработки;

 вторичный ранний – накладывается через 4-6 недель после

повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;

 вторичный поздний – накладывается через 2-3 месяца по-

сле травмы, когда рана заживает вторичным натяжением.

Первичный шов сухожилий может проводиться только в

условиях специализированного стационара квалифицированным

хирургом. Статистика показывает, что первичный шов разгиба-

телей дает удовлетворительные функциональные результаты в

50-60 % случаев, при сшивании сгибателей – всего в 20-30 %.

236

Условия для наложения первичного шва сухожилия:

Резаные раны с отсутствием дефекта сухожилия; 6-8 часов

с момента травмы; отсутствие видимого загрязнения раны.

Требования к шву сухожилий:

 прочность;

 простота техники выполнения;

 не должен нарушать кровоснабжения сухожилия (в

шов захватывается минимальное количество сухо-

жильных пучков);

 не должен разволокнять сухожилие;

 обеспечение гладкой скользящей поверхности сухо-

жилия;

 необходимость восстановления синовиального влага-

лища.

К настоящему времени предложено несколько десятков

способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают

предъявленным требованиям. Сшивание сухожилий произво-

дится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой прово-

локой диаметром 0,1 мм с использованием атравматических игл.

Иммобилизация конечности, пальцев в функционально

выгодном положении на 2-3 недели является необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием

рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное

лечение.

Для улучшения функции мышц при посттравматическом

укорочении сухожилий выполняют тенотомию – рассечение

сухожилия для его последующего удлинения. С этой целью

применяют Z-образное рассечение сухожилия (по Байеру) или

порционную тенотомию (по Вульпиусу). Для замещения круп-

ных дефектов сухожилий используют ауто-, алло- и ксенопла-

стику.

Ревизия органов брюшной полости. Производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка.

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

Производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях органов брюшной полости. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Во время ревизии печени осмотру доступны ее передний край и нижняя поверхность, причем нижняя поверхность становится отчетливо видной после отведения поперечной ободочной кишки книзу, а края печени — после отведения этой кишки кверху. Визуально определяют состояние (целостность или повреждение) желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени.

Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие повреждений остальных ее отделов. Обнаружить повреждения поджелудочной железы можно лишь после рассечения желудочно-ободочной связки. Доступы к поджелудочной железе при ее ревизии через малый сальник и брыжейку поперечной ободочной кишки не дают широкого обзора органа.

Осмотр полых органов также должен производиться в строгой последовательности. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящих отделов двенадцатиперстной кишки нужно воспользоваться приемом Петрова — Хундадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осмотреть всю ее поверхность.

Производить мобилизацию кишки следует с большой осторожностью, чтобы не повредить предлежащую к задней ее стенке нижнюю полую вену и конечные отделы общего желчного протока и протоков поджелудочной железы. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость резекции поврежденного участка. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий зажим и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

По ходу операции брюшную полость осушают, удаляют содержимое из каналов и синусов электроотсосом или марлевыми салфетками. Вслед за этим рекомендуется произвести блокаду рефлексогенных зон (чревное, верхнее и нижнее брыжеечное сплетения) 0,25 % раствором новокаина. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.

БИЛЕТ 30

1. Инструменты для разъединения тканей:  — механическим способом с помощью клина;  — взрывным способом при закипании межклеточной и клеточной жидкости (лазерный скальпель, электрохирургический нож, плазменный скальпель);  — виброспособом (за счет развития кавитационного эффекта) при воздействии ультразвука;  — термоспособом при разрыве межклеточных связей острыми кристаллами льда (криохирургия).  2. Колющие инструменты для выполнения инъекций, пункций:  — для проникновения в толщу тканей;  — для внедрения в полости.  3. Инструменты для соединения тканей:  — ручным способом;  — с помощью сшивающих аппаратов.  4. Инструменты кровоостанавливающие:  — для пережатия просвета сосуда;  — для коагуляции крови в просвете сосуда.  5. Инструменты для раздвигания краев раны, оттеснения органов и тканей.  6. Инструменты зажимные:  — для пережатия полых органов;  — для пережатия тканей;  — для фиксации операционного белья.  7. Инструменты, раздавливающие ткани и органы.  8. Вспомогательные инструменты (не соприкасающиеся непосредственно с тканями, но необходимые для приведения в действие основных инструментов). 9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо органе.  10. Устройства и аппараты для подачи рабочего тела или источника энергии к соответствующему хирургическому инструменту:  — источники высокочастотных электрических колебаний;  — ультразвуковые генераторы;  — хранилища хладоагентов;  — емкости для медицинских газов.  11. Механизированные инструменты.  По предназначению инструменты подразделяют на две большие группы:  1) общехирургические инструменты;  2) специальные инструменты (оториноларингологические, урологические, офтальмологические). Кроме того, общехирургические инструменты подразделяют на два вида:  1) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств так называемым «открытым» способом;  2) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств «закрытым» способом (в частности, с по­мощью эндовидеохирургического метода). Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами.

2. Кровоснабжение сердца

Артериальная система

Система венечных артерий и венозные сосуды формируют так называемый третий круг кровообращения у человека. Различают следующие сосуды сердца.

• Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) начинается от правого синуса аорты (sinus aortae),  На задней поверхности сердца от правой венечной артерии отходит задняя межжелудочковая ветвь (ramus interventricularis posterior), по задней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis posterior) направляющаяся к верхушке сердца.

• Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) берёт начало от левого синуса аорты делится на свои две ветви: огибающую ветвь (ramus circumflexusи переднюю межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis anterior),

Венозный отток

Большая вена сердца (v. cordis magna) начинается у верхушки сердца,малая вена сердца (v. cordis parva).

Лимфоотток от сердца осуществляют: nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores - нижние трахеобронхиальные лимфоузлы (слева) и nodi lymphatici mediastinales anteriores (справа), передние средостенные лимфоузлы.

Лимфоотток от перикарда: nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (нижние трахеобронхиальные лимфоузлы), mediastinales posteriores, anteriores, (средостенные задние, передние), parasternales (парастернальные - окологрудинные).

3. Хирургическое лечение опухолей молочной железы

 Лечение доброкачественных опухолей молочной желе-

зы

Секторальная резекция молочной железы – удаление по-

ражённого сектора железы (при глубоком расположении – вме-

сте с фасцией).

 Лечение злокачественных опухолей молочной железы

В хирургии рака молочной железы в настоящее время при-

меняются следующие оперативные вмешательства:

А. Радикальные:

I. Стандартная радикальная мастэктомия (по В. Хол-

стеду и В. Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью

единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клет-

чаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной облас-

тей с лимфатическими узлами.

60