1.Область стопы

На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности.

На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется (ссади-

ны, потертости). Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus

superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной

клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются ис-

токи vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы рас-

положена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев.

Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия

длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней больше-

берцовой артерии) с одноименными венами и n. peroneus profundus.

Самые глубокие мышцы – 4 тыльные межкостные, по-

крытые межкостной фасцией.

A. dorsalis pedis отдает следующие ветви: латеральные и

медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубо-

кую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной по-

дошвенной артерией.

На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, тол-

стая. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиб-

розными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо-

неврозом. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным

бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в

формировании и удержании сводов стопы.

Подапоневротическое пространство стопы разделено

двумя продольными фасциальными перегородками на вмести-

лища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.

Медиальное подапоневротическое ложе содержит m.

flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного

сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа вы-

деляют пяточный канал, образованный m. abductor hallucis и пяточной костью и содержащий медиальный сосудисто-нервный

пучок подошвы.

В латеральном подапоневротическом ложе находятся

мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi.

Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на

поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся:

m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m.

flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adductor

hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы.

Сосудисто32 0 TD.008-нервные пучки подошвенной области представлены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии.

2. 2. Топографическая анатомия толстой кишки

Внешние особенности строения толстой кишки, позво-

ляющие отличить ее во время операции от тонкой:

 продольный мышечный слой в виде трех продольных лент,

которые начинаются у основания червеобразного отростка

и тянутся до начала прямой кишки;

 гаустры – образуются вследствие того, что мышечные

ленты короче длины толстой кишки;

 сальниковые отростки – слабо выражены или совсем от-

сутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной

кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее

выражены на сигмовидной кишке;

 цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки

характерен розовый цвет);

 больший диаметр.

Отделы толстой кишки:

Слепая кишка

Голотопия: правая подвздошная ямка.

Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон,

однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, спра-

ва – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки,

сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода

тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз-

ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой за-

слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Червеобразный отросток

Варианты положения периферической части отростка

 нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и

достигает пограничной линии, а иногда опускается в ма-

лый таз (наиболее частый вариант);

 медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

 латеральное – в правом боковом канале;

 восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

 ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной

клетчатке.

В зависимости от положения червеобразный отросток мо-

жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому

пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра-

вого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

 точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней

третью linea spinoumbilicalis справа;

 точка Ланца – граница между правой наружной и средней

третью linea bispinalis.

Восходящая ободочная кишка располагается вверх от

илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.

Голотопия: правая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли-

шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочнойфасцией).

Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый

брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца,

квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная

клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.

Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом

подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли

печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним

полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или

мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном на-

правлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.

Голотопия: пупочная область.

Отношение к брюшине: располагается интраперитонеаль

Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – боль-

шая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади –

нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело

поджелудочной железы, левая почка.

Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подре-

берье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной

связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка,

которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой ка-

нал брюшной полости от преджелудочной сумки.

Нисходящая ободочная кишка

Голотопия: левая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли-

шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – ле-

вый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка,

мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.

Сигмовидная ободочная кишка

Голотопия: левая паховая и частично лобковая области.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.

Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с

органами таза.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется

верхней и нижней брыжеечными артериями.

Ветви верхней брыжеечной артерии:

 Подвздошно-ободочная артерия – отдает ветви к терми-

нальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос-

ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть

восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с

нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

 Правая ободочная артерия – делится на нисходящую и

восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо-

дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью

подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней

ободочной артерии, соответственно.

 Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую

ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и

анастомозирующие с правой и левой ободочными арте-

риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью

средней ободочной артерии и левой ободочной артерией

соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных арте-

рий и называется риолановой дугой.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

 Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь,

кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной

кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изги-

ба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной ар-

терии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую

ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей обо-

дочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной

артерией.

 Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг с другом

(анастомоза между последней сигмовидной и верхней пря-

мокишечной артериями, как правило, не бывает).

 Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю

часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Раз-

ветвление верхней прямокишечной и последней

сиrмовидной артерий называют критической точкой Зудека,

так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже

этого разветвления при резекции прямой кишки может при-

вести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной киш-

ки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовид-

ной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, ко-

торые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.

Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и ниж-

ней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямо-

кишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних

прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные

анастомозы.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен-

ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные,

заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние

/левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние

прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме

того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке за-

брюшинного пространства возле поджелудочной железы и

вдоль аорты.

Иннервация

Источниками симпатической иннервации ободочной киш-

ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш-

ное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Парасимпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и тазовыми внутренностными нервами.