2.Плевра

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя лист-

ками плевры – висцеральным и париетальным - имеется щеле-

видное пространство, которое называется плевральной поло-

стью. В зависимости от области, которую выстилает париеталь-

ная плевра, в ней различают:

1) реберную,

2) диафрагмальную,

3) медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в мес-

тах перехода одного участка париетальной плевры в другой, на-

зываются плевральными синусами:

1) реберно-диафрагмальный синус;

2) реберно-медиастинальный синус;

3) диафрагмо-медиастинальный синус.

3.Операции на нервах

Хирургия нервов является самостоятельным и сложным

разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеоб-

разными анатомо-физиологическими особенностями перифери-

ческих нервов и определенными законами их регенерации.

Основной структурной единицей нерва является перифе-

рический отросток нервной клетки – аксон. Все нервы конечно-

стей являются смешанными и содержат в своем составе сле-

дующие элементы:

 отростки двигательных клеток передних рогов спинного

мозга (эфферентные волокна);

 отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов

(афферентные волокна);

 отростки вегетативных клеток узлов симпатического ство-

ла.

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток.

Между аксонами имеется тонкая соединительнотканная про-

слойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки

нервных волокон, окруженные периневрием. Нерв состоит из

большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окру-

женных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием прохо-

дят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют раз-

личный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного

пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по хо-

ду ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплете-

ния.

Повреждения нервов подразделяются в зависимости от

состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и от-

крытые. В зависимости от характера морфологических измене-

ний в нерве выделяют следующие виды закрытых поврежде-

ний:

 сотрясение (commotio) нерва;

 ушиб (contusio) нерва;

 сдавление (compressio) нерва инородным телом, гемато-

мой, кровоостанавливающим жгутом и др.;

 вывих (luxatio) нерва;

 растяжение (distorsio) нерва.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола со-

провождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и

аксонов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огне-

стрельные. При повреждении нервов возникают двигательные,

чувствительные вазомоторные, секреторные и трофические

расстройства. Нередко при частичном повреждении нервов раз-

виваются каузалгии – жгучие боли.

При открытом повреждении нерва в образовавшихся от-

резках происходят последовательно следующие патоморфоло-

гические изменения:

А) центральный отрезок нерва:

 Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выра-

женность зависит от тяжести травмы и колеблется от несколь-

ких мм до 3-5см.

 Регенерация аксонов.

 Образование концевой невромы (если нерв не был сшит).

Б) периферический отрезок нерва:

 Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение).

Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасываются на всем протяжении до концевых разветвлений на периферии.

 Регенерация шванновских оболочек.

 Атрофия нерва (если нерв не был сшит).

Экспериментально и клинически установлено, что ско-

рость регенерации аксонов составляет 1-1,5 мм в сутки.

Шов нерва

Первые удачные эксперименты, подтверждающие возмож-

ность регенерации нерва после наложения швов на его концы,

относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено.

Классификация шва нерва

 первичный шов (производят одновременно с первич-

ной хирургической обработкой раны);

 отсроченный ранний (производится через 2-3 недели

после повреждения и заживления раны первичным натяжени-

ем);

 отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. по-

сле повреждения и заживления раны вторичным натяжением).

В зависимости от способа наложения различают: эпинев-

ральный и периневральный швы нерва.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять

только высококвалифицированные нейрохирурги в специализи-

рованных нейрохирургических учреждениях. Многие нейрохи-

рурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбо-

ра.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

 выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии пери-

ферической нервной системы;

 выполнение шва в специализированном учреждении после

квалифицированного обследования больного;

 меньшая опасность инфекционных осложнений после опе-

рации;

 легче определяются границы необходимой резекции нерва,

так как в это время уже выявляется рубцевание на участках

внутриствольного повреждения.

Требования к шву нерва (отсроченному):

 окольный оперативный доступ;

 выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устране-

ния его натяжения;

 «освежение» концов нерва до признаков жизнеспособно-

сти: зернистый вид, кровоточивость;

 наложение эпиневральных или периневральных швов;

 отсутствие перекрута нерва по оси;

 диастаз между концами нерва 1 мм;

 укрытие шва нерва фасцией.

Каждое требование направлено на достижение конкретной

цели. После операции необходима иммобилизация конечности вфункционально выгодном положении на 2-3 недели с помощью

гипсовой лангеты. Развитие современной микрохирургической

техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тон-

чайший шовный материал и наборы специальных инструментов,

накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы паль-

цев.

В зависимости от того, как протекает регенерация нерва,

выделяют ее виды:

 истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в

свои шванновские оболочки;

 гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шваннов-

ские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные

аксоны в оболочки двигательных);

 гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские

оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в

оболочки чувствительных).

Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва

свободным или несвободным трансплантатом с помощью мик-

рохирургической техники.

Аутопластика – наиболее часто применяемый и эффек-

тивный вид пластики нерва. Она может производиться следую-

щими способами:

 свободная пластика цельным стволом;

 пластика васкуляризированным нейротрансплантатом;

 свободная межпучковая пластика несколькими трансплан-

татами.

Эти методы пластики основаны на использовании в каче-

стве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функ-

ционального значения и отходящих выше места повреждения.