II. Экономные:

1. Радикальная мастэктомия с сохранением большой

грудной мышцы (по Пейти) – удаление молочной железы с опу-

холью единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой

подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с

лимфатическими узлами.

2. Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление мо-

лочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой под-

мышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфа-

тическими узлами.

III. Органосохранные:

Радикальная секторальная резекция молочной железы с

лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей по-

ражённого сектора железы с клетчаткой подмышечной, под-

ключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узла-

ми.

Б. Паллиативные:

Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только

молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухо-

ли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной

опухоли) и выраженном болевом синдроме.

Секторальная резекция молочной железы

Показания. Частичное удаление молочной железы обычно производится при наличии доброкачественной опухоли, ретенционной кисти. Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия.

Техника операции. Разрез производят в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отсепаровывают в обе стороны кожу с подкож­ной клетчаткой. Определяют границы уплотнения и производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей (рис. 371) по междолевым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовав­шейся полосги соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1—2 с\ток.

Удаление железы при раке — радикальная мастэктомия (niastectomia radicalis).

Целью этой операции является удаление молочной железы вместе с груд­ными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышеч­ной, подлопаточной и подключичной областей.

Для доступа к регионарным шмфатическим узлам, для ра гикалыкло )де­ления опухоли и ближайших метастазов, а также создания условий для закры­тия кожного дефекта после операции предложено много различных видов кож­ных разрезов. Следует учитывать локализацию опухоли, характер ее роста и возможность вовлечения кожи в опухолевый процесс. Надо добиваться такой !панировки кожного разреза, чтобы можно было зашить рану, не прибегая к перемещению или пересадке кожи.

Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия, наркоз.

Положение больной на спине. Плечо оперируемой стороны отводят пол прямым углом и укладывают на приставной столик или ассистент удерживав руку в приподнятом и отведенном положении. ., Техника операции. Намечают разрез ко­жи в виде двух полуовалов, окаймляющих мо­лочную железу справа и слева на 6—8 см от опухоли (рис. 372). Разрез начинают у наруж­ной тоети ключицы, продолжают его по на­правлению к грудине и далее вниз по пара стернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную же­лезу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в облас­ти реберной дуги с первым разрезом. Присту­пают к препаровке кожи. Для этого края кож­ной раны временно прошивают толстыми нитями-держалками, с помощью которых ас­систент приподнимает кожу вверх; оперирую­щий легкими движениями скальпеля отпрепа-ровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделение кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, меди­ально — середины грудины, латерально — переднего края широкой мышцы спины и снизу — края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рас­секают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (рис. 373). В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т. е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей. Ткани рассекают легкими движения­ми ножа и одновременно энергично оттягивают молочную железу вместе с большой грудной мышцей книзу до обнажения наружного края малой грудной мышцы (см. рис. 373).

На следующем этапе операции находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m. pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу за­жимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторо­ну ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, оку­тывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточ-ной щели (см. рис. 70), стараясь не повредить при этом п. thoracicus longus, п. thoracodorsalis и a. subscapularis.

Клетчатку, расположенную вдоль подмышечной артерии и срединного нерва, не следует удалять, так как она не имеет отношения к регионарному ме­тастаз ированию.

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц . Производят тщательный гемостаз. Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мыш­цы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата . Труб­ку не следует укладывать на сосуды во избежание образования пролежня. На­кладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.

При большом натяжении кожи, затрудняющем соединение краев раны, производят послабляющие разрезы с боков от раны. Если, несмо1ря на это, ос­тается большой кожный дефект, его закрывают лоскутом кожи, перемещенным с нижне-медиального отдела грудной стенки.

Во время удаления молочной железы для рассечения тканей и гемостаза нередко пользуются электроножом — это уменьшает опасность рецидивов и метастазов.

В случаях установления метастазов в лимфатические узлы средостения производят расширенную мастэктомию. Для этой цели после экстирпации мо­лочной железы рассекают хрящи IV—V ребер соответствующей стороны и уда­ляют пораженные парастернальные лимфатические узлы переднего средосте­ния.

4, Гастростомия – наложение искусственного свища желудка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения

пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального

отдела желудка.

Классификация:

 трубчатые свищи – для создания и функционирования

применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штам-

ма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило,

самостоятельно закрываются после удаления трубки;

 губовидные свищи – искусственный вход формируют из

стенки желудка (способ Топровера); являются постоянны-

ми, так как для их закрытия требуется хирургическая опе-

рация.

Гастростомия по Витцелю

 трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия

длиной 10-12 см от реберной дуги вниз;

 выведение в рану передней стенки желудка, на которую

между малой и большой кривизнами по длинной оси укла-

дывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-

гался в области пилорического отдела;

 наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе

стороны от трубки;

 погружение трубки в серо-серозный канал, образованный

передней стенкой желудка, путем завязывания швов;

 наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие

стенки желудка внутри шва, введение конца трубки в по-

лость желудка;

99

 затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3

серозно-мышечных швов;

 выведение другого конца трубки через отдельный разрез

по наружному краю левой прямой мышцы;

 фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образован-

ного края к париетальной брюшине и к задней стенке вла-

галища прямой мышцы живота несколькими серозно-

мышечными швами.

Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру

 трансректальный доступ;

 выведение передней стенки желудка в рану и наложение

ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на рас-

стоянии 1,5-2 см друг от друга;

 вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного

шва и введение резиновой трубки;

 последовательное затягивание кисетных швов, начиная с

внутреннего;

 выведение трубки через дополнительный разрез мягких

тканей;

 гастропексия.

При создании трубчатых свищей необходимо тщательно

фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюши-

не. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную по-

лость от внешней среды и предотвратить серьезные осложне-

ния.

Губовидная гастростомия по Топроверу

 оперативный доступ;

 выведение передней стенки желудка в операционную рану

в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на рас-

стоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их;

 рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение

внутрь толстой трубки;

 поочередное затягивание кисетных швов, начиная с на-

ружного (вокруг трубки образуется гофрированный ци-

линдр из стенки желудка, выстланный слизистой оболоч-

кой);

 подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного

шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к

100

влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – к

коже;

 по завершении операции трубка удаляется и вставляется

только на время кормления.

Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой

кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче-

ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый сте-

ноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода

желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от

положения кишечной петли по отношению к желудку и попе-

речноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте-

роанастомозов:

1) передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

2) задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

3) передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;

4) задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.

Применяют чаще всего первый и четвертый варианты опе-

рации.

При наложении переднего впередиободного соустья от

flexura duodenojejunalis отступают 30-45 см (анастомоз на длин-

ной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития

«порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и

отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При на-

ложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojejunalis

отступают 7-10 см (анастомоз на короткой петле).

Для правильного функционирования анастомозов их наклады-

вают изоперистальтически (приводящая петля должна быть рас-

положена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая –

ближе к антральному).

БИЛЕТ 31