3.Операции на нервах

Хирургия нервов является самостоятельным и сложным

разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеоб-

разными анатомо-физиологическими особенностями перифери-

ческих нервов и определенными законами их регенерации.

Основной структурной единицей нерва является перифе-

рический отросток нервной клетки – аксон. Все нервы конечно-

стей являются смешанными и содержат в своем составе сле-

дующие элементы:

 отростки двигательных клеток передних рогов спинного

мозга (эфферентные волокна);

 отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов

(афферентные волокна);

 отростки вегетативных клеток узлов симпатического ство-

ла.

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток.

Между аксонами имеется тонкая соединительнотканная про-

слойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки

нервных волокон, окруженные периневрием. Нерв состоит из

большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окру-

женных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием прохо-

дят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют раз-

личный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного

пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по хо-

ду ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплете-

ния.

Повреждения нервов подразделяются в зависимости от

состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и от-

крытые. В зависимости от характера морфологических измене-

ний в нерве выделяют следующие виды закрытых поврежде-

ний:

 сотрясение (commotio) нерва;

 ушиб (contusio) нерва;

 сдавление (compressio) нерва инородным телом, гемато-

мой, кровоостанавливающим жгутом и др.;

 вывих (luxatio) нерва;

 растяжение (distorsio) нерва.

Открытые повреждения (ранения) нервного ствола со-

провождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и

аксонов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огне-

стрельные. При повреждении нервов возникают двигательные,

чувствительные вазомоторные, секреторные и трофические

расстройства. Нередко при частичном повреждении нервов раз-

виваются каузалгии – жгучие боли.

При открытом повреждении нерва в образовавшихся от-

резках происходят последовательно следующие патоморфоло-

гические изменения:

А) центральный отрезок нерва:

 Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выра-

женность зависит от тяжести травмы и колеблется от несколь-

ких мм до 3-5см.

 Регенерация аксонов.

 Образование концевой невромы (если нерв не был сшит).

Б) периферический отрезок нерва:

 Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение).

Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасываются на всем протяжении до концевых разветвлений на периферии.

 Регенерация шванновских оболочек.

 Атрофия нерва (если нерв не был сшит).

Экспериментально и клинически установлено, что ско-

рость регенерации аксонов составляет 1-1,5 мм в сутки.

Шов нерва

Первые удачные эксперименты, подтверждающие возмож-

ность регенерации нерва после наложения швов на его концы,

относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено.

Классификация шва нерва

 первичный шов (производят одновременно с первич-

ной хирургической обработкой раны);

 отсроченный ранний (производится через 2-3 недели

после повреждения и заживления раны первичным натяжени-

ем);

 отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. по-

сле повреждения и заживления раны вторичным натяжением).

В зависимости от способа наложения различают: эпинев-

ральный и периневральный швы нерва.

Восстановительные операции на нервах должны выполнять

только высококвалифицированные нейрохирурги в специализи-

рованных нейрохирургических учреждениях. Многие нейрохи-

рурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбо-

ра.

К преимуществам отсроченного шва относятся:

 выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии пери-

ферической нервной системы;

 выполнение шва в специализированном учреждении после

квалифицированного обследования больного;

 меньшая опасность инфекционных осложнений после опе-

рации;

 легче определяются границы необходимой резекции нерва,

так как в это время уже выявляется рубцевание на участках

внутриствольного повреждения.

Требования к шву нерва (отсроченному):

 окольный оперативный доступ;

 выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устране-

ния его натяжения;

 «освежение» концов нерва до признаков жизнеспособно-

сти: зернистый вид, кровоточивость;

 наложение эпиневральных или периневральных швов;

 отсутствие перекрута нерва по оси;

 диастаз между концами нерва 1 мм;

 укрытие шва нерва фасцией.

Каждое требование направлено на достижение конкретной

цели. После операции необходима иммобилизация конечности вфункционально выгодном положении на 2-3 недели с помощью

гипсовой лангеты. Развитие современной микрохирургической

техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тон-

чайший шовный материал и наборы специальных инструментов,

накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы паль-

цев.

В зависимости от того, как протекает регенерация нерва,

выделяют ее виды:

 истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в

свои шванновские оболочки;

 гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шваннов-

ские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные

аксоны в оболочки двигательных);

 гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские

оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в

оболочки чувствительных).

Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва

свободным или несвободным трансплантатом с помощью мик-

рохирургической техники.

Аутопластика – наиболее часто применяемый и эффек-

тивный вид пластики нерва. Она может производиться следую-

щими способами:

 свободная пластика цельным стволом;

 пластика васкуляризированным нейротрансплантатом;

 свободная межпучковая пластика несколькими трансплан-

татами.

Эти методы пластики основаны на использовании в каче-

стве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функ-

ционального значения и отходящих выше места повреждения.

4. Операции на молочной железе.

Маститы

Классификация гнойных маститов:

1) поверхностные (премаммарные) маститы, распола-

гающиеся в околососковой зоне или над стромой железы

непосредственно под кожей;

2) интрамаммарные маститы, располагающиеся в доль-

ках самой железы;

59

3) ретромаммарные маститы, располагающиеся под глу-

боким листком капсулы молочной железы до собствен-

ной фасции груди.

Разрезы при поверхностных маститах проводят параорео-

лярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу,

рассекая кожу и подкожную клетчатку.

Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту

наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6-

7 см, не затрагивая ореолу.

Этапы:

 рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;

 вскрытие гнойника;

 разрушение перегородок с соседними гнойниками до обра-

зования единой полости тупым способом;

 удаление некротизированных тканей;

 тщательное промывание полости гнойника раствором ан-

тисептика;

 дренирование (обычно используют резиновые полоски).

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют раз-

рез, проводимый по нижней переходной складке молочной же-

лезы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают

молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной

мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.

БИЛЕТ 24

1. Топографическая анатомия коленного сустава.

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован малоконгруэнтными поверхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый кнаружи, — физиологический genu valgum. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами — медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней межмыщелкового возвышения, eminentia intercondylaris. Передний отдел медиального мениска, имеющего форму буквы С, сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней менискобедренной связки.

Внутрисуставные крестообразные связки , ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспечении функции коленного сустава, они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatum posterius, начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки наружный и внутренний отделы коленного сустава разобщены.

Суставная капсула коленного сустава на передней стороне бедренной кости прикрепляется на 4 — 5 см выше суставного хряща, а ниже надмыщелков — непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надколенника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава.

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сращению наружной окружности менисков с су ставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый) отделы.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав сложной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди и вверху имеется три заворота: над мыщелками бедра — верхние медиальный и латеральный , а между ними — верхний передний заворот; спереди внизу — два заворота: передние нижние медиальный и латеральный, сзади — два задних верхних — медиальный и латеральный и два задних нижних — медиальный и латеральный , образующиеся при переходе синовиальной оболочки на мыщелки больше- берцовой кости. Переход синовиальной оболочки на боковые поверхности мыщелков бедра (ниже надмыщелков) и боковые поверхности tibiae можно рассматривать как верхние и нижние медиальные и латеральные боковые завороты сумки коленного сустава. Через них сообщаются между собой передние и задние отделы полости коленного сустава.

Связки, укрепляющие капсулу. Боковые связки коленного сустава: lig. collaterale fibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсулой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиальным мениском, начинается от медиального надмыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латеральному надмыщелку бедра. При сокращении m. semimembranosus натягивается сумка коленного сустава.

Фиброзный и синовиальный слои капсулы коленного сустава сращены между собой не везде; спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены скоплениями жировой ткани в виде крыловидных складок, plicae alares.

В распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит) имеют значение синовиальные сумки коленного сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сообщающиеся с полостью сустава. Спереди — bursa suprapatellaris, которая в 85 % случаев сообщается с верхним передним заворотом.

Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20 % случаев — с полостью межберцового сустава, соединяя их.

Сзади и снутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi).

Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50 % случаев.

2, ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА ЖИВОТА

Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток;

внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край

симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI

ребра с подвздошным гребнем.

Деление на области

С практической целью переднебоковую стенку живота с

помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наи-

более низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верх-

ние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и

подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наруж-

ному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов де-

лится на три области: надчревье включает надчревную и две

подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую бо-

ковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые

области.

Проекции органов на переднюю брюшную стенку

 надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелу-

дочная железа, двенадцатиперстная кишка;

 правое подреберье – правая доля печени, желчный пузырь,

правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой поч-

ки;

 левое подреберье – дно желудка, селезенка, хвост поджелу-

дочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний по-

люс левой почки;

 пупочная область – петли тонкой кишки, поперечная ободоч-

ная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части две-

надцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота

почек, мочеточники;

 правая боковая область – восходящая ободочная кишка, часть

петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;

 лобковая область – мочевой пузырь, нижние отделы мочеточ-

ников, матка, петли тонкой кишки;

70

 правая паховая область – слепая кишка, конечный отдел под-

вздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточ-

ник;

 левая паховая область – сигмовидная кишка, петли тонкой

кишки, левый мочеточник.

Послойная топография

Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта

волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у

мужчин).

Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному,

иногда достигает в толщину 10-15 см. Содержит поверхностные

сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-

рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:

 поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп-

ку;

 поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость –

идет к подвздошному гребню;

 наружная половая артерия – направляется к наружным

половым органам.

Перечисленные артерии сопровождаются одноименными

венами, впадающими в бедренную вену.

В верхних отделах живота к поверхностным сосудам отно-

сятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, пе-

редние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо-

надчревные вены.

Поверхностные вены образуют в области пупка, густую

сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышеч-

ную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в

бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами

верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки

посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой

связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-

кавальные анастомозы.

Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов,

прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне

передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю

ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко-

вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви

межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового

71

нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер-

вируют кожу непарных областей.

Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделя-

ется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глу-

бокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между

листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят

поверхностные сосуды и нервы.

Собственная фасция – покрывает наружную косую мыш-

цу живота.

Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в

три слоя.

Наружная косая мышца живота начинается от восьми

нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем на-

правлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подво-

рачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку,

принимает участие в образовании передней пластинки прямой

мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной

стороны, образует белую линию живота.

Внутренняя косая мышца живота начинается от поверх-

ностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного

гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет вееро-

образно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного

края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше

пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагали-

ща прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по

срединной линии – белой линии живота.

Поперечная мышца живота начинается от внутренней по-

верхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично-

спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух

третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и пере-

ходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апонев-

роз, который выше пупка принимает участие в образовании зад-

ней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – пе-

редней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

Прямая мышца живота начинается от передней поверхно-

сти хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикреп-

ляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На про-

тяжении мышцы имеются 3-4 поперечно идущие сухожильные

перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В

собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку

влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхност-

ный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глу-

бокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз попе-

речной мышц живота. На границе пупочной и лобковой облас-

тей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную

линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят

спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пла-

стинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только попереч-

ная фасция.

Белая линия живота представляет собой соединительно-

тканную пластинку между прямыми мышцами, образованную

переплетением сухожильных волокон широких мышц живота.

Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2-

2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3-4

мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть

щели, являющиеся местом выхода грыж.

Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза-

ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – ко-

жей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и парие-

тальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней

стороне передней стенки живота сходятся четыре соединитель-

нотканных тяжа:

 верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направ-

ляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку

печени);

 три нижних тяжа представляют собой запустевший моче-

вой проток и две облитерированные пупочные артерии.

Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных

грыж.

Поперечная фасция является условно выделяемой частью

внутрибрюшной фасции.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фас-

цию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко от-

слаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии

и вены:

 верхняя начревная артерия является продолжением внут-

ренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во

влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-

73

цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней

артерией;

 нижняя надчревная артерия является ветвью наружной

подвздошной артерии, направляясь вверх между попереч-

ной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влага-

лище прямой мышцы живота;

 глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, являет-

ся ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно

паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной

фасцией направляется к подвздошному гребню;

 пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной

части аорты, идут между внутренней косой и поперечной

мышцами живота;

 четыре поясничные артерии расположены между указан-

ными мышцами.

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigastricae

superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) со-

провождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные

вены являются источниками непарной и полунепарной вен.

Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоко-

вой стенки живота покрывает анатомические образования, фор-

мируя при этом складки и ямки.

Складки брюшины:

 срединная пупочная складка – идет от верхушки мочевого

пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

 медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых

стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными

пупочными артериями;

 латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижни-

ми надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки:

 надпузырные ямки – между срединной и медиальными пу-

почными складками;

 медиальные паховые ямки – между медиальными и лате-

ральными складками;

 латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пу-

почных складок.

Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, кото-

рая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой

3, Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосече-

ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша-

тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос-

тупа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды

трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

40

 продольная;

 поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи,

т.к. можно повредить возвратные нервы;

 выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа-

ние находится в каудальном направлении, а свободный

край подшивается к коже для предотвращения выпадения

канюли;

 фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её

просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уров-

ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной

железы:

1) верхняя – рассечение первых колец трахеи выше пере-

шейка;

2) средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого пере-

шейком;

3) нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щи-

товидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно-

стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

 инородные тела дыхательных путей (при невозмож-

ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе-

обронхоскопии);

 нарушение проходимости дыхательных путей при ра-

нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

 стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях

(дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических

воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла-

рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока-

чественных и доброкачественных опухолях (редко),

при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения дли-

тельной искусственной вентиляции легких (при операци-

ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах,

миастении и др.).

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад

и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных слу-

чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия

Техника:

 вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по-

верхностной фасции строго по срединной линии от сере-

дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может

быть поперечным и проводится на уровне перстневидного

хряща);

 рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

 рассечение внутришейной фасции;

 отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото-

двигание его тупым путём книзу;

 фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

 вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи,

направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе-

кают трахею в поперечном направлении между вторым и

третьим кольцами); для профилактики повреждения задней

стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар-

лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1

см режущей поверхности;

 введение трубки в трахею, проверка проходимости;

 плотное ушивание фасции вокруг трубки;

 редкие швы на кожу;

 фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по-

верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу-

дов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстне-

видному хрящу и голосовому аппарату.

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы,

верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу,

приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек под-

водят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе полови-

ны перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно

сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

Техника:

 рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и

собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы-

резки грудины;

 тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев-

ротического пространства и отодвигание книзу венозной

яремной дуги;

 рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас-

ций;

 перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе-

ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига-

ние его тупым путём кверху;

 рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе-

речно между кольцами; скальпель необходимо держать,

как указано выше, и направлять его от грудины к перешей-

ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

 дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных

для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного

горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного

ствола.

Осложнения трахеостомии:

1) кровотечение при повреждении сосудов;

2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных

вен;

3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит

к ее отслаиванию канюлей;

4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5) при рассечении трахеи в поперечном направлении на-

блюдается повреждение возвратных нервов;

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли:

диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше

– развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте-

ния;

7) остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма

бронхов, остановка сердца как следствие трахео-

вагального рефлекса.

4, Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии

живота

Способ Лексера

Применяется чаще у детей при небольших пупочных гры-

жах:

 полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпя-

чивание снизу;

 выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление со-

держимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с

пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают

ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную по-

лость);

 прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение

мешка;

 закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного

пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз во-

круг кольца накладывают капроновый кисетный шов, ко-

торый затем затягивают и завязывают);

 наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на пе-

редние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Способ Сапежко

Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии

живота:

 разрез кожи по срединной линии живота;

 отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления

грыжевых ворот;

 выделение грыжевого мешка;

 рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по бе-

лой линии живота;

 обработка и удаление грыжевого мешка;

 подшивание правого края апоневроза к левому с внутрен-

ней стороны;

 фиксация свободного левого края апоневроза к передней

стенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигает-

ся апоневротическое удвоение брюшной стенки в продоль-

ном направлении).

Способ Мейо

 овальный разрез кожи и подкожной клетчатки;

 отсепаровка кожи с пупком;

 обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в по-

перечном направлении;

 обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным

лоскутом;

 подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-

образными швами;

 подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капро-

новыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в

поперечном направлении).

Билет 25

2,Забрюшинное пространство – находится между парие-

тальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей

изнутри заднюю стенку живота.

Границы: вверху – место перехода заднего листка парие-

тальной брюшины на диафрагму, внизу – мыс крестца и погра-

ничная линия таза.

Слои забрюшинного пространства

Забрюшинное клетчаточное пространство – внизу сооб-

щается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямоки-

шечным клетчаточным пространством; вверху – с клетчаткой

заднего средостения через щели между ножками диафрагмы;

кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стен-

ки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве распо-

ложены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя по-

лая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

Започечная фасция – является задним листком забрюшин-

ной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода

её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки

забрюшинная фасция делится на задний и передний листки. За-

почечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное простран-

ство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади моче-

точника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально

прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой

вены.

Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка) покрыва-

ет почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается

в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки

сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочеч-

ника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный

расщеплением предпочечной фасции.

Почка – покрыта плотной фиброзной капсулой.

Жировая капсула почки.

Предпочечная фасция является передним листком почечной

фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу

переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается

книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза.

Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную

сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки

эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующи-

ми опусканию почки.

Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходя-

щей и нисходящей ободочной кишок. Вверху достигает корня

брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу – уровня слепой

кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева; сна-

ружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине;

медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ог-

раничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

Позадиободочная фасция (фасция Тольда) – образуется

внутриутробно в результате срастания листка первичной бры-

жейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной

брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде

тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и

восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти

образования.

Ободочная кишка: в правой поясничной области – восходя-

щая ободочная кишка, в левой – нисходящая.

Висцеральная брюшина.

3, Операции на костях и суставах занимают одно из ведущих

мест в травматологии и ортопедии. При выполнении данных

оперативных вмешательств необходимо придерживаться сле-

дующих принципов:

 профилактика инфекции;

 выбор рационального доступа (вне прохождения сосуди-

сто-нервных пучков, по межмышечным перегородкам);

 рациональное решение оперативного приема (экономное и

бережное отношение к кости, надкостнице, суставным поверх-

ностям, зонам роста костей и окружающим тканям);

 тщательный гемостаз;

 учет возрастных особенностей строения костей, суставов.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

Переломы

Перелом кости – это полное нарушение целостности кос-

ти, вызванное воздействием внешних сил, превышающих до-

пустимый предел ее прочности.

Классификация переломов проводится по различным

признакам:

 врожденные;

 приобретенные (патологические; травматиче-

ские).

По признаку наличия связи костной раны с окружающей

средой:

 открытые;

 закрытые.

По месту перелома:

 диафизарные, эпифизарные, метафизарные, апо-

физарные.

По отсутствию (наличию) смещения отломков:

 без смещения;

 со смещением костных отломков (по ширине, по

длине, по оси, ротационные).

По отношению к полости сустава:

 внутрисуставные и внесуставные.

Переломы костей по показаниям можно лечить консерва-

тивно (гипсовая повязка), оперативно (остеосинтез), с помо-

щью специальных аппаратов и др. Консервативное лечение

переломов включает следующие этапы:

 репозиция отломков;

 иммобилизация конечности;

 реабилитация больного.

Оперативное лечение переломов

Показания:

 открытые переломы;

 отрывные переломы апофизов костей;

 переломы с повреждением крупных сосудов и нервов;

 внутрисуставные переломы с ротацией костного от-

ломка;

 переломы с интерпозицией мягких тканей;

 переломы шейки бедра у пожилых людей;

 длительно не срастающиеся переломы и ложные суста-

вы.

Этапы:

 оперативный доступ к месту перелома;

 репозиция отломков;

 остеосинтез;

 иммобилизация конечности;

 реабилитация больного.

Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажени-

ем места перелома – является наиболее распространенной опе-

рацией. Выделяют следующие виды остеосинтеза:

 Экстрамедуллярный – фиксацию отломков произво-

дят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шуру-

пов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);

 Интрамедуллярный – отломки фиксируют введением

в костномозговой канал металлических и прочих конструкций

(спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения

штифта различают:

239

- антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт

вводят со стороны проксимального отломка по направле-

нию к линии перелома);

- ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт

вводят в проксимальный отломок со стороны перелома,

сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном на-

правлении).

Возможно использование для фиксации костных отломков

костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущест-

ва – отсутствие необходимости в повторной операции для удале-

ния фиксаторов и ускорение регенерации кости в области пере-

лома.

 Дистракционно-компрессионный (аппаратный) ос-

теосинтез – репозиция и фиксация отломков осуществляется с

помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова-

Оганесяна, Калнберза и др.). Принцип метода заключается в том,

что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в

кольцах (дугах) аппарата, костные отломки можно приближать и

разводить. Компрессия отломков ускоряет регенерацию кости,

способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистрак-

ция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимо-

сти удлинить конечность.

Аппаратный остеосинтез дает возможность сразу после

операции активно пользоваться конечностью, что является

профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах,

пролежней, т.е. тех осложнений, которые наблюдаются при на-

ложении гипсовых повязок. Недостаток метода – спицевые

остеомиелиты.

Костная пластика (трансплантация костной ткани) приме-

няется для ликвидации врожденных или приобретенных дефектов

костей. Она дает хорошие результаты при лечении ложных сус-

тавов и замедленной консолидации переломов. Костный транс-

плантат играет роль биологического стимулятора и «строитель-

ного» материала.

Виды костной пластики: аутопластика (использование

тканей больного); аллопластика (использование трупных кос-

тей с предварительной консервацией); ксенопластика (приме-

нение костей животных); протезирование (применение поли-

мерных материалов).

Резекция кости – удаление ее части при патологическом

процессе (опухоли, остеомиелите, деформации). Различают сле-

дующие виды резекции кости:

По объему резекции:

 частичная (краевая), когда длина кости не изменяется;

 полная (сегментарная), когда происходит уменьшение

длины кости;

 расширенная (вместе с костью удаляют окружающие мяг-

кие ткани).

По технике:

 чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе с над-

костницей);

 поднадкостничная (при резекции надкостница сохраняется).

В зависимости от показаний и задач операции резекция

кости может быть окончательной (при удалении патологическо-

го очага) и временной (при выполнении оперативного доступа).

Остеотомия (рассечение кости) – ортопедическая опера-

ция, применяемая для исправления деформаций костей и удли-

нения конечностей. Иногда выполняется с целью укорочения

конечности или для получения трансплантата. Выделяют сле-

дующие основные виды остеотомий:

По показаниям:

 корригирующие – исправляют врожденные (приобре-

тенные) деформации конечностей;

 удлиняющие – направлены на увеличение длины ко-

нечности.

По технике выполнения:

 закрытые – производят через небольшой разрез мяг-

ких тканей, достаточный для введения остеотома;

 открытые – производят после широкого обнажения

кости.

По месту выполнения: диафизарные, метафизарные,

эпифизарные, подвертельные, надмыщелковые.

По форме рассечения кости: косые, поперечные, ле-

стничные, сфероидные, углообразные.

При выполнении остеотомии нужно учитывать два усло-

вия: площадь соприкосновения фрагментов костей должна быть

максимальной, что важно для регенерации кости; должна быть

хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом поло-

жении. В настоящее время при корригирующих и удлиняющих

остеотомиях фиксацию костных фрагментов производят с по-

мощью дистракционно-компрессионных аппаратов.

4. Гастростомия – наложение искусственного свища желуд-

ка.

Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения

пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального

отдела желудка.

Классификация:

 трубчатые свищи – для создания и функционирования

применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штам-

ма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило,

самостоятельно закрываются после удаления трубки;

 губовидные свищи – искусственный вход формируют из

стенки желудка (способ Топровера); являются постоянны-

ми, так как для их закрытия требуется хирургическая опе-

рация.

Гастростомия по Витцелю

 трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия

длиной 10-12 см от реберной дуги вниз;

 выведение в рану передней стенки желудка, на которую

между малой и большой кривизнами по длинной оси укла-

дывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-

гался в области пилорического отдела;

 наложение 6-8 узловых серозно-мышечных швов по обе

стороны от трубки;

 погружение трубки в серо-серозный канал, образованный

передней стенкой желудка, путем завязывания швов;

 наложение кисетного шва в области пилоруса, вскрытие

стенки желудка внутри шва, введение конца трубки в по-

лость желудка;

99

 затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2-3

серозно-мышечных швов;

 выведение другого конца трубки через отдельный разрез

по наружному краю левой прямой мышцы;

 фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образован-

ного края к париетальной брюшине и к задней стенке вла-

галища прямой мышцы живота несколькими серозно-

мышечными швами.

Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру

 трансректальный доступ;

 выведение передней стенки желудка в рану и наложение

ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на рас-

стоянии 1,5-2 см друг от друга;

 вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного

шва и введение резиновой трубки;

 последовательное затягивание кисетных швов, начиная с

внутреннего;

 выведение трубки через дополнительный разрез мягких

тканей;

 гастропексия.

При создании трубчатых свищей необходимо тщательно

фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюши-

не. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную по-

лость от внешней среды и предотвратить серьезные осложне-

ния.

Губовидная гастростомия по Топроверу

 оперативный доступ;

 выведение передней стенки желудка в операционную рану

в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на рас-

стоянии 1-2 см друг от друга, не затягивая их;

 рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение

внутрь толстой трубки;

 поочередное затягивание кисетных швов, начиная с на-

ружного (вокруг трубки образуется гофрированный ци-

линдр из стенки желудка, выстланный слизистой оболоч-

кой);

 подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного

шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва – к

100

влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – к

коже;

 по завершении операции трубка удаляется и вставляется

только на время кормления.

Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой

кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче-

ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый сте-

ноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода

желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от

положения кишечной петли по отношению к желудку и попе-

речноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте-

роанастомозов:

1) передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

2) задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;

3) передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;

4) задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.

Применяют чаще всего первый и четвертый варианты опе-

рации.

При наложении переднего впередиободного соустья от

flexura duodenojejunalis отступают 30-45 см (анастомоз на длин-

ной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития

«порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и

отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При на-

ложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojejunalis

отступают 7-10 см (анастомоз на короткой петле).

Для правильного функционирования анастомозов их наклады-

вают изоперистальтически (приводящая петля должна быть рас-

положена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая –

ближе к антральному).

БИЛЕТ 26