Вопрос 4

Холецистэктомия от шейки

Этапы операции:

 пункция и опорожнение желчного пузыря;

 рассечение переднего листка печеночно-

двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пу-

зырного протока в общий желчный проток, перевязка двой-

135

ной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от

места впадения в общий (перевязка пузырного протока бо-

лее проксимально может привести к сужению просвета

общего жёлчного протока, а оставление более длинной

культи может привести к образованию ампулообразного

расширения с камнеобразованием);

 перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее

точного определения и исключения ошибочной перевязки

правой печеночной ветви необходимо найти треугольник

Кало, который образован пузырным протоком, общим пе-

ченочным протоком и пузырной артерией);

 рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю;

 отслоение стенки пузыря от его ложа;

 перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захваты-

вающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова

пузыря;

 подведение дренажа к месту культи пузырного протока.

Операция считается более выгодной, потому что хирург с

самого начала приступает к наиболее ответственному этапу

операции – выделению пузырного протока и артерии, а также

обследованию состояния общего желчного протока на предмет

выявления возможной закупорки камнями.

Холецистэктомия от дна – производится в случаях боль-

ших спаек в области шейки, при этом меняется последователь-

ность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь

вылущивают из его ложа, а затем перевязывают и пересекают

проток и артерию пузыря.

Осложнения холецистэктомии:

 кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пу-

зырной артерии;

 перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз пра-

вой доли печени;

 повреждение воротной вены, печеночного и общего желч-

ного протоков;

 соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и

развитие желчного перитонита.

БИЛЕТ 2

1.Щечная область

Границы. Сверху область ограничена нижним краем глаз-

ницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди –

носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем

жевательной мышцы.

Послойная топография

Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количе-

ство сальных и потовых желез.

Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхност-

ного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой

клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, по-

крытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви

лицевого нерва.

Собственная фасция образует капсулу жирового комка и

прикрепляется к нижней челюсти. Жировой комок щеки имеет

три отростка:

1) височный – сообщается с подапоневротическим про-

странством височной области;

2) глазничный – сообщается с полостью глазницы;

3) крылонебный – сообщается с крылонебной ямкой.

Воспалительные процессы в жировом теле первоначально

носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении

фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади

жирового комка проходят щечные артерия и вена.

Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную

мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.

Щечная мышца – самая глубокая мимическая мышца. Через

нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.

Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную

мышцу.

Околоушно-жевательная область

Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край

нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы,

сзади – задний край ветви нижней челюсти.

Послойная топография

Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.

Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана со-

единительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с соб-

ственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверх-

ностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого

нерва.

Собственная (околоушно-жевательная) фасция представ-

ляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая

окружает околоушную железу и жевательную мышцу.

Околоушная железа расположена основной своей массой в

зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная

фасция околоушной железы не только образут для нее фасци-

альную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу же-

лезы и делящие ее на дольки. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилегающей к наружномуслуховому проходу, а также с медиальной стороны в областиглоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщаетсяс окологлоточным пространством.

Последнее обстоятельство

объясняет возможность проникновения гноя из околоушной же-

лезы в окологлоточное пространство, а также в наружный слу-

ховой проход при гнойном паротите, и переход гнойно-

воспалительного процесса из полости наружного уха на железу.

В толще околоушной железы проходят наружная сонная арте-

рия и ее конечные ветви, занижнечелюстная вена, ушно-

височный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и

поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв

в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей:

височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти,

шейная.

Выводной проток околоушной железы расположен в гори-

зонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на

наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края

жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает

внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой

оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними

большими коренными зубами.

Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней че-

люсти.

Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное про-

странство.

Ветвь нижней челюсти.

Глубокая область лица

Глубокая область лица становится доступной после удале-

ния ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой ду-

ги. Область представляет собой пространство, ограниченное с

наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с пе-

редней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловид-

ным отростком клиновидной кости, сверху – основанием чере-

па. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами.

Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная кры-

ловидные и височная мышцы.

В глубокой области выделяют два межфасциальных клет-

чаточных промежутка:

1) височно-крыловидный (между латеральной крыло-

видной и височной мышцами), содержащий верхне-

челюстную артерию с ее ветвями и многочисленные

вены, образующие крыловидное венозное сплетение;

2) межкрыловидный (между латеральной и медиальной

крыловидными мышцами), содержащий крыловидное

венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее

ветви, нижнечелюстной нерв.

Височно-крыловидный промежуток сообщается с:

 жировым телом щеки и с крылонебной ямкой;

 полостью черепа – через круглое отверстие;

 полостью глазницы – через нижнюю глазничную

щель;

 полостью носа – через крылонебное отверстие;

 полостью рта – через небный канал.

Межкрыловидный промежуток сообщается с:

 височно-крыловидным и окологлоточным простран-

ствами;

 полостью черепа – через овальное и остистое отвер-

стия;

 дном полости рта – по ходу язычного нерва.