2.Перикард

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок,

который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода

ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия по-

лых и легочных вен. В перикарде различают слои:

1) наружный (фиброзный);

2) внутренний (серозный):

 париетальная пластинка;

 висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверх-

ность сердца.

В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пла-

стинку серозного перикарда, образуются пазухи:

 поперечная, расположенная в области восходящей части

аорты и легочного ствола;

 косая – находится в нижней части заднего отдела пери-

карда;

 передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где пе-

рикард заходит в угол между диафрагмой и передней

грудной стенкой

Фиксирующий аппарат сердца и перикарда

• Диафрагмальная поверхность перикарда прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца.

• В укреплении перикарда участвуют грудино-перикардиальные связки (ligg. sternoperi-cardiaca),тянущиеся от грудины к перикарду.

• Сердце с перикардом подвешено на своих крупных сосудах - аорте, лёгочной артерии и верхней полой вене, что имеет значение при так называемом висячем сердце. Также имеет значение равномерное давление на сердце со стороны лёгких, благодаря чему сердце несколько сдавлено с боков, что в некоторой степени препятствует опусканию его книзу.

Форма

Сердце по своей форме приближается к уплощённому конусу. В нём различают основание сердца (basis cordis), закруглённую книзу часть - верхушку сердца (apex cordis) и поверхности: нижнюю, прилежащую к диафрагме, - диафрагмальную поверхность [fades diaphragmatica (inferior)], переднюю, расположенную позади грудины и рёбер, - грудино-рёберную поверхность [fades sternocostalis (anterior)] и боковые - лёгочные поверхности [fades pulmonales (laterales)] 

Структура поверхности сердца

Венечная борозда (sulcus coronarius) полностью окружает сердце и отделяет предсердия от желудочков. Она имеет почти вертикальную ориентацию позади грудины. В венечной борозде проходит огибающая ветвь левой венечной артерии (г. circumflexus a. coronarlae sinist-гае), правая венечная артерия (a. coronaria dextra), малая кардиальная вена (v. cordisparva), целиком окружённые жировой клетчаткой. В венечной борозде залегает также одноимённый венозный синус (sinus coronarius cordis).

Передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior) соответствует расположению межжелудочковой перегородки, отделяющей желудочки. Передняя межжелудочковая борозда лежит по диагонали на грудино-рёберной поверхности ближе к левой границе сердца, содержит переднюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии (г. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae)

и большую кардиальную вену (v. corafo magna). Передняя межжелудочковая борозда переходит в вырезку верхушки сердца, которая в свою очередь переходит в заднюю межжелудочковую борозду (sulcus interventricularis posterior) - продолжение передней межжелудочковой борозды на диафрагаальной поверхности сердца и очерчивает межжелудочковую перегородку сзади. В ней залегают задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии (г. interventricularis posterior a. coronariae dextrae) и средняя кардиальная вена (v. cordis media), впадающая в венечный синус.

Проекция органа на переднюю грудную стенку

• Верхняя граница сердца (предсердий) соответствует горизонтальной линии, проведённой на уровне прикрепления к грудине хрящей III рёбер (рис. 9-44).

• Правая граница: линия, соединяющая верхний край правого II ребра в месте прикрепления к грудине с верхним краем III ребра на 1 см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5 см от правого края грудины. Правая граница образована верхней полой веной, правым предсердием и нижней полой веной.

• Нижняя граница идёт от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5 см (к верхушке сердца). Эта граница образована правым желудочком.

• Левая граница: линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне второго межреберья на 2,5 см левее края грудины, далее продолжается в виде дуги, выпуклостью обращенной влево и вверх до точки, расположенной на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница на рентгенограмме очерчивает контур левого желудочка.

• Верхушка сердца проецируется слева в пятом межреберье ниже места соединения хряща V ребра (посредине между сосковой и окологрудинной линиями).

• Граница между предсердиями и желудочками идёт косо между прикреплениями к грудине хрящей III левого ребра и VI правого. Проекция сердечных отверстий

• Левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventricular sinistrum) проецируется слева в третьем межреберье у самой грудины. Работу двустворчатого клапана выслушивают на верхушке сердца.

• Правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventricular dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней тре-ти тела грудины. Звук от захлопывания трёхстворчатого клапана выслушивают в четвёртом межреберье справа у края грудины.

• Отверстие аорты (ostium aortae) проецируется за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушивают во втором межреберье справа у края грудины.

• Отверстие лёгочного ствола (ostium trunci pulmonalis) расположено также на уровне хряща III ребра, но левее, у левого края грудины. Тоны от захлопывания полулунных клапанов лёгочной артерии выслушивают во втором межреберье слева у края грудины. Скелетотопия

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца (systema conducens cardiacum) состоит из специализированных мышечных сердечных клеток, объединённых в узлы, пучки и волокна, способные генерировать и проводить импульс сердечных сокращений ко всем отделам миокарда и обеспечивать скоординированные сокращения предсердий и желудочков).

Состав

• Синусно-предсердная часть представлена синусно-предсердным узлом (nodus

sinoatrialis) - водителем ритма сокращений с частотой примерно 72 в минуту, распространяющихся по предсердиям к предсерд-но-желудочковому узлу. Расположен между пограничным гребнем (crista terminalis) и устьем верхней полой вены. Размер 7x2x1 мм. Кровоснабжение его обеспечивает узловая ветвь правой венечной артерии, иннервация преимущественно парасимпатическая.

Π редсердно-жел уд очковая часть.

♦ Предсердно-желудочковый узел (nodus atrioventricularis) генерирует приблизительно 40 деполяризаций в минуту. Его работу контролирует синусно-предсердный узел. Расположен у правого предсердия медиальнее устья венечного синуса и выше прикрепления перегородочной створки трёхстворчатого клапана. Размер 3x1x0,5 мм. Кровоснабжение его обеспе-

чивает правая венечная артерия (a. coronaria dextra). Венозный отток происходит в среднюю вену сердца (v. cordis media).

♦ Предсердно-желудочковый пучок [fasciculus atrioventricularis (пучок Гиса)\ отходит от предсердно-желудочкового узла, пересекает фиброзное кольцо, проходит по межжелудочковой перегородке, разделяясь в ней на ножки. - Левая ножка (crus sinistrum) проходит под эндокардом слева на межжелудочковой перегородке. Имеет 2-4 ветви. Длина 5-20 мм, ширина 1,5-15 мм.

- Правая ножка (crus dextrum) проходит под эндокардом справа на межжелудочковой перегородке. Имеет одну ветвь. Тоньше, чем левая ножка.

- Проводящие волокна [myofibrae conducentes purcinjienses (волокна Пурки-нье)] проводят импульсы от ножек предсердно-желудочкового пучка к миокарду желудочков. Кровоснабжение обеспечивают правая венечная артерия и передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии. Венозный отток происходит в большую вену сердца (v. cordis magna).

Рис. 9-54. Проводящая система сердца. 1 - правая ножка предсердно-желудочкового пучка,2 - сосочковые мышцы, 3 - правый желудочек, 4 - сухожильные хорды, 5 - правый предсердно-желудочковый клапан, 6 - венечная борозда, 7 - отверстие венечного синуса, 8 - нижняя полая вена, 9 - правое предсердие, 10 - овальная ямка, 11 - синусно-предсердный узел, 12 - верхняя полая вена, 13 - правая лёгочная вена, 14 - левая лёгочная вена, 15-левое предсердие, 16 - меж-предсердная перегородка, 17 - предсердно-желудочковый узел, 18 - ствол предсердно-желудочкового пучка, 19 - левый предсердно-желудочковый клапан, 20 - межжелудочковая перегородка, 21 - левый желудочек, 22 - левая ножка предсердно-желудочкового пучка. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974.- Т. III.)

Кровоснабжение сердца

Артериальная система

Система венечных артерий и венозные сосуды формируют так называемый третий круг кровообращения у человека. Различают следующие сосуды сердца.

• Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) начинается от правого синуса аорты (sinus aortae),  На задней поверхности сердца от правой венечной артерии отходит задняя межжелудочковая ветвь (ramus interventricularis posterior), по задней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis posterior) направляющаяся к верхушке сердца.

• Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) берёт начало от левого синуса аорты делится на свои две ветви: огибающую ветвь (ramus circumflexusи переднюю межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis anterior),

Венозный отток

Большая вена сердца (v. cordis magna) начинается у верхушки сердца,малая вена сердца (v. cordis parva).

Парасимпатическая часть

Волокна блуждающего нерва идут по поверхности сердца и к узлам проводящей системы. Предузловые нервные волокна образуют синапсы с незначительными послеузловыми нервными волокнами в миокарде. Блуждающий нерв замедляет частоту сердечных сокращений и уменьшает ударный объём.

Симпатическая часть

Симпатическая часть формируется из верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных нервов, идущих от верхнего, среднего и шейно-грудного (звёздчатого) симпатических узлов, а также грудного сердечного нерва, идущего от Th, - Th₃ грудного отдела симпатического ствола.

• Верхний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis superior) отходит от нижнего полюса верхнего шейного узла (ganglion cervicale superius), на пути анастомозирует с ветвями блуждающего нерва и ниже вступает в сердечное сплетение (plexus cardiacus).

• Средний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis medius) отходит от среднего шейного узла(ganglion cervicale medius) и также вступает в сердечное сплетение.

• Нижний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis inferior) отходит от нижнего шейного узла(ganglion cervicale inferius) или от звёздчатого узла (ganglion cervicothoracicum s. stellatum) и позади подключичной артерии направляется вниз к сердечному сплетению. Волокна симпатической части заканчиваются около синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Симпатическая часть увеличивает частоту сердечных сокращений и ударный объём.

Волокна симпатического и блуждающего нервов в области сердца участвуют в формировании шести нервных сердечных сплетений.

• Правое и левое передние сердечные сплетения [plexus cardiacus anterior (dexter et sinister)] расположены на крупных сосудах и передних отделах желудочков сердца.

• Правое и левое задние сердечные сплетения [plexus cardiacus posterior (dexter et sinister)] залегают в основном на задней поверхности желудочков.

• Правое и левое предсердные сплетения [plexus atriorum (dexter et sinister)] расположены в пределах предсердий. Афферентная чувствительность.

3.Язва

 При дуоденальной язве операция показана при осложнённом её течении с выраженными морфологическими изменениями, при стенозе, кровотечении и перфорации. Свои показания имеют как резецирующие операции (резекция желудка и антрумэктомия с ваготомией), так и органосохраняющие операции с ваготомией (изолированная селективная проксимальная ваготомия или ваго-томия с пилороили дуоденопластикой).

• При язве желудка необходимо принимать во внимание не только особенности клинического течения заболевания, но и онкологические соображения. Резекция желудка (антрумэктомия) оправдана у большинства больных с язвами желудочной локализации. Для решения вопроса о выборе метода оперативного лечения прободной гастродуоденаль-ной язвы наиболее важное значение имеют следующие факторы:

• локализация язвы (передняя или задняя стен-

ка, низкое расположение язвы, редкие случаи одновременной перфорации дуоденальной и желудочной язв);

• клинико-морфологическая характеристика язвы (перфорация острой или хронической язвы);

• наличие других осложнений, сочетающихся с перфорацией (кровотечение, рубцово-язвен-ный стеноз выходного отдела, пенетрация);

• особенности клинической ситуации (пожилой или старческий возраст больного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, признаки фиброзно-гнойного перитонита). Способы хирургического лечения перфора-

тивной язвы:

• ушивание язвы;

• резекция желудка;

• ваготомия с пилороантрумэктомией;

• ваготомия с иссечением перфоративной язвы и последующей пилоропластикой;

• экономная резекция желудка без ваготомии.

УШИВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

Техника. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Ревизия передней и задней стенок желудка. Для того чтобы осмотреть заднюю стенку необходимо рассечь желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum).

• В обычных случаях прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направлении, поперечном оси желудка. Чаще всего просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд - сквозные (инфицированные) швы, второй ряд - непроникающие (серозно-мышечные) швы. Если дефект стенки невелик, то после иссечения некротических тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направлении (рис. 12-126, а). Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 12-126, б).

• В тех случаях, когда перфорационное отверстие имеет большие размеры и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову.Наиболее подвижный участок большого сальника прошивают П-образным швом. Свободные концы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3-4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой участок сальника. При завязывании нитей происходит тампонада перфора-

ционного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном направлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно дополнительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны.

При линейных разрезах стенки кишки или желудка в качестве первого ряда швов используют один из сквозных вворачивающих швов (например, Шмидена), который обеспечивает гемостаз и соприкосновение серозных оболочек. Поверх первого ряда швов также накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Виды резекций желудка

• По объёму вмешательства: экономные - удаление 1/3-1/2 объёма желудка, обширные - удаление 2/3 объёма желудка, субтотальные - удаление 4/5 объёма желудка, тотальные - удаление 90% объёма желудка.

• По иссекаемым отделам: дистальные резекции (удаление дистального отдела желудка), проксимальные резекции (удаление проксимального отдела желудка вместе с кардией), пилорэктомии, антрумэктомии, кардэкто-мии, фундэктомии.

• По форме иссекаемых участков: клиновидные, сегментарные, циркулярные, тубуляр-ные, медиальные, мостовидные.

Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части же-

лудка – пересечение сосудов желудка по малой и

большой кривизне между лигатурами на протяжении

участка резекции. В зависимости от характера пато-

логии (язва или рак) определяется объем удаляемой

части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть

желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной

трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероа-

настомоз).

В этом отношении существует два основных типа опера-

ции:

 Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза

«конец в конец» между культей желудка и культей двена-

дцатиперстной кишки.

 Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза

«бок в бок» между культей желудка и петлей тощей киш-

ки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-

ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимуще-

ство по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична,

т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-

перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеваре-

ния.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только

при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во

всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за-

брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной

кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать

гастродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероят-

ность расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка

применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-

Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

 культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу

анастомоза «конец в бок»;

 ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи же-

лудка;

 анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечно-

ободочной кишки;

 приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-

тремя узловыми швами к культе желудка для профилак-

тики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции

по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки

из пищеварения.

4. Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы при ошибочно проведённом разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и выполняют верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Перфорацию в стенке желудка закрывают двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. Перфорацию при этом ушивают в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности перфорации неподвижные и рыхлые, а наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, можно подкрепить их подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки.

Иногда при прорезывании швов используют метод Поликарпова, предложившего не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободную язву прядью сальника на ножке. Эту прядь с помощью длинной нити вводят внутрь просвета желудка через перфорацию, а затем фиксируют этой же нитью, выведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от неё сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Билет 19

1. Внутренний треугольник (ограничен краем нижней че-

люсти, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сре-

динной линией шеи):

 Подчелюстной треугольник (ограничен краем

нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной

мышцы). Содержимое: подчелюстная слюнная же-

леза и одноименные лимфатические узлы, лицевая

артерия, язычный и подъязычный нервы.

 Сонный треугольник (ограничен задним брюшком

двубрюшной мышцы, передним краем грудино-

ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопа-

точно-подъязычной мышц). Содержимое: основной

сосудисто-нервный пучок шеи, включающий об-

щую сонную артерию, внутреннюю яремную вену,

блуждающий нерв.

 Лопаточно-трахеальный треугольник (ограничен

верхним брюшком лопаточно-подъязычной и кива-

тельной мышцами и срединной линией шеи). Со-

держимое: общая сонная, позвоночная артерии и

вены, нижние щитовидные артерия и вена, блуж-

дающий нерв и симпатические сердечные нервы,

нижний нерв гортани, шейная петля.

2. Топографическая анатомия толстой кишки

Внешние особенности строения толстой кишки, позво-

ляющие отличить ее во время операции от тонкой:

 продольный мышечный слой в виде трех продольных лент,

которые начинаются у основания червеобразного отростка

и тянутся до начала прямой кишки;

 гаустры – образуются вследствие того, что мышечные

ленты короче длины толстой кишки;

 сальниковые отростки – слабо выражены или совсем от-

сутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной

кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее

выражены на сигмовидной кишке;

 цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки

характерен розовый цвет);

110

 больший диаметр.

Отделы толстой кишки:

Слепая кишка

Голотопия: правая подвздошная ямка.

Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон,

однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, спра-

ва – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки,

сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода

тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз-

ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой за-

слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Червеобразный отросток

Варианты положения периферической части отростка

 нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и

достигает пограничной линии, а иногда опускается в ма-

лый таз (наиболее частый вариант);

 медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

 латеральное – в правом боковом канале;

 восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

 ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной

клетчатке.

В зависимости от положения червеобразный отросток мо-

жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому

пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра-

вого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка

 точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней

третью linea spinoumbilicalis справа;

 точка Ланца – граница между правой наружной и средней

третью linea bispinalis.

Восходящая ободочная кишка располагается вверх от

илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.

Голотопия: правая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли-

шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый

111

брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца,

квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная

клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.

Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом

подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли

печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним

полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или

мезоперитонеально.

Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном на-

правлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.

Голотопия: пупочная область.

Отношение к брюшине: располагается интраперитонеаль-

но.

Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – боль-

шая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади –

нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело

поджелудочной железы, левая почка.

Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подре-

берье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной

связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка,

которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой ка-

нал брюшной полости от преджелудочной сумки.

Нисходящая ободочная кишка

Голотопия: левая боковая область.

Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли-

шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).

Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – ле-

вый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка,

мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.

Сигмовидная ободочная кишка

Голотопия: левая паховая и частично лобковая области.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.

Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с

органами таза.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется

верхней и нижней брыжеечными артериями.

Ветви верхней брыжеечной артерии:

 Подвздошно-ободочная артерия – отдает ветви к терми-

нальному отделу подвздошной кишки, червеобразному от-

112

ростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос-

ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть

восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с

нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

 Правая ободочная артерия – делится на нисходящую и

восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо-

дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью

подвздошно-ободочной артерии и правой ветвью средней

ободочной артерии, соответственно.

 Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую

ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и

анастомозирующие с правой и левой ободочными арте-

риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью

средней ободочной артерии и левой ободочной артерией

соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных арте-

рий и называется риолановой дугой.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

 Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь,

кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной

кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изги-

ба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной ар-

терии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую

ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей обо-

дочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной

артерией.

 Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг с другом

(анастомоза между последней сигмовидной и верхней пря-

мокишечной артериями, как правило, не бывает).

 Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю

часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Раз-

ветвление верхней прямокишечной и последней

сиrмовидной артерий называют критической точкой Зудека,

так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже

этого разветвления при резекции прямой кишки может при-

вести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной киш-

ки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовид-

ной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, ко-

торые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.

113

Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и ниж-

ней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямо-

кишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних

прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные

анастомозы.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен-

ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные,

заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние

/левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние

прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме

того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке за-

брюшинного пространства возле поджелудочной железы и

вдоль аорты.

Иннервация

Источниками симпатической иннервации ободочной киш-

ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш-

ное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара-

симпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и та-

зовыми внутренностными нервами.