3.Ампутации конечностей

Ампутация конечности – это удаление ее периферической

части на протяжении кости. Удаление периферического отдела

конечности на уровне суставной щели называется экзартику-

ляцией. Это два вида усечений конечностей. Они относятся к

калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об

их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу ос-

ложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи

с травмой.

Показания к ампутациям делятся на две группы:

 абсолютные (первичные) – периферическая часть конеч-

ности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не уг-

рожают жизни пострадавшего;

 относительные (вторичные) – периферическая часть ко-

нечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы уг-

рожают жизни пострадавшего.

Абсолютные показания:

 ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального отдела

конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов;

 отрыв дистального отдела конечности при невозможности

его реплантации;

 повреждения тканей конечности с сочетанием трех ком-

понентов: раздробление кости; полный разрыв всех сосудисто-

нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц.

Относительные показания:

 анаэробная инфекция (газовая гангрена);

 острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой

сепсиса;

злокачественные опухоли тканей конечностей;

 уродства и приобретенные деформации конечностей, не

поддающиеся коррекции.

Классификация ампутаций

В зависимости от сроков выполнения различают первич-

ные, вторичные и повторные ампутации:

 Первичная – выполняется при первичной хирургиче-

ской обработке для удаления явно нежизнеспособной части ко-

нечности в течение первых 24 часов после травмы до начала

воспалительного процесса в ране.

 Вторичная – проводится в более поздние сроки (до

7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого про-

цесса, угрожающих жизни больного.

 Повторная (реампутация) – выполняется при по-

рочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других ослож-

нениях, возникших после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выде-

ляют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

245

 Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется

тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси ко-

нечности.

Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа

рассечения мягких тканей:

1 Гильотинная – все мягкие ткани и кость рассекаются

на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при

анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-

пространения процесса. В последующем всегда возникает необ-

ходимость в проведении реампутации для устранения порочной

культи, не пригодной для протезирования.

2 Одномоментная – сначала рассекается кожа, подкож-

ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-

ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

3 Двухмоментная – сначала рассекается кожа, подкож-

ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-

ся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц

перепиливается кость.

4 Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу,

подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй мо-

мент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные

мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхност-

ных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по

краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разра-

ботана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

 Овальная (эллипсовидная) ампутация характеризует-

ся тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде

эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

 Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассе-

чении мягких тканей формируют один или два лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь дли-

ну, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина

двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При

расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сокра-

тимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом яв-

ляется то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на

рабочей поверхности.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани

включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, под-

разделяются на:

 фасциопластические – лоскут включает кожу, под-

кожную клетчатку и фасцию;

 миопластические – лоскут дополнительно включает

мышцы;

 тендопластические – опил кости укрывается сухо-

жилием;

 костнопластические – опил кости укрывается кост-

ной пластинкой.

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с

лоскутными:

 усечение конечности выполняют на более низком

уровне с образованием более длинной культи;

 меньшая вероятность развития ишемии мягких тка-

ней.

Существенный недостаток циркулярных ампутаций – ру-

бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо-

жет травмироваться протезом.

Этапы операции ампутации:

 первый этап – определение уровня ампутации;

 второй этап – рассечение мягких тканей;

 третий этап – обработка надкостницы и пере-

пил кости;

 четвертый этап – обработка сосудов, нервов,

мышц и формирование культи.

Уровень ампутации – это место перепила кости. От него

зависит длина культи и ее функциональные возможности. В на-

стоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации

как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо-

му очагу с целью сохранения максимальной длины культи.

Способ рассечения мягких тканей определяется видом

ампутации – циркулярная или лоскутная.

Важным этапом ампутации является обработка надкост-

ницы и перепиливание кости. Выделяют три способа обработ-

ки:

 апериостальный – кость освобождается от над-

костницы на протяжении 3-5 мм;

 субпериостальный – костный опил укрывается

надкостницей (рекомендуется применять у детей);

 транспериостальный – кость и надкостница пе-

ресекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (реге-

нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль-

ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь-

ко при гильотинной ампутации.

При перепиливании костей голени малоберцовую кость

перепиливают на 3-4 см выше уровня большеберцовой кости,

поскольку она не является опорной, а ее подвижность может

вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение

это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного

роста кость «протыкает» конец культи или происходит прокси-

мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного

сустава. На предплечье распил костей следует производить

обязательно в положении супинации, так как при этом кости па-

раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне.

Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «над-

лома» одной из них при завершении распила.

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов,

нервов и мышц. Перевязку сосудов производят в два этапа.

Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для

этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят

основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На

крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады-

вают две лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего

калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать

кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис-

пользование шелка (нерассасывающегося материала) может

привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных

свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и проте-

зирование конечности. Недопустимо использовать общую лигатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие сосуды перевязывают после ослабления давления жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методомобкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культеявляется профилактикой гематом, которые могут стать причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительнотканных рубцов.

Все известные способы обработки нервов при ампутациях

не предохраняют от образования концевой невромы как прояв-

ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст-

вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу-

тациях направлена на предотвращение образования грубой

концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном

рубце.

Обработка нерва по Вернею:

 нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пе-

ресекают выше уровня ампутации на 4-5см;

 усечение нерва производят одним движением лезвия

опасной бритвы;

 перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор

новокаина.

Для предотвращения фантомных болей в культе надо уко-

ротить описанным способом все нервы, включая кожные.

Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (при газовой гангрене) культя не

ушивается. Наложение швов производят по следующим прави-

лам:

 сшивают мышцы – антагонисты;

 накладывают швы на собственную и поверхностную

фасции, что обеспечивает образование подвижного по-

слеоперационного рубца;

 используют кетгут для ушивания тканей (за исключени-

ем кожи);

 ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не

располагался на рабочей поверхности;

 дренируют операционную рану.

После ампутации конечности в реабилитационном периоде

необходимо «воспитание» полноценной, функциональной куль-

ти, пригодной к протезированию.

К полноценной культе предъявляются следующие требования:

 культя должна иметь установившуюся форму и размеры;

 культя должна быть безболезненной;

 суставы, расположенные проксимальнее уровня ампута-

ции, должны сохранять нормальную подвижность;

 кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на

упор».

Все протезы, которые применяются в настоящее время,

подразделяют на следующие виды:

 косметические;

 рабочие;

 миотонические;

 биоэлектрические.

Культи, не пригодные к протезированию, получили назва-

ние порочных. Основные причины «порочности» культей: рас-

положение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного

рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалительные процессы в культе и др.