3.Хирургические доступы в области шеи

Оперативные доступы к органам шеи должны одновремен-

но удовлетворять косметическим требованиям и обеспечивать

достаточный доступ для выполнения необходимого вмешатель-

ства.

Различают четыре группы хирургических доступов на шее.

 Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего

проводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко

применяются при трахеостомии, но оставляют вместе с тем

заметный рубец.

 Косые доступы проводят по переднему или по заднему

краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их приме-

няют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиально-

го треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Пре-

имущество косых разрезов состоит в их безопасности и

обеспечении достаточного доступа в глубину шеи.

 Поперечные доступы используют для подхода к щитовид-

ной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подклю-

чичной и нижней щитовидной артериям, а также для уда-

ления метастазов рака. Преимущество большинства попе-

речных доступов состоит в том, что они удовлетворяют

требованиям косметического эффекта, так как их ведут со-

ответственно расположению естественных складок кожи. К

недостаткам поперечных доступов можно, во-первых, от-

нести то, что подкожную мышцу шеи рассекают поперечно

(что иногда приводит к образованию келоидных рубцов),

во-вторых, возникают определённые трудности при работе

в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того, попе-

речные доступы не совпадают с направлением большинст-

ва шейных мышц, сосудов и нервов.

 Комбинированные доступы. Применяются с целью широ-

кого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухо-

лей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют

поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы

травматичны и после них остаются заметные рубцы.

Операции при абсцессах и флегмонах шеи

Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием

гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса

инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей,

полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его прида-

точных полостей.

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и

глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие вос-

палительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться

по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вы-

звать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс

стенки крупных артерий и вен, что может привести к их рас-

плавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к

смертельному исходу.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи –

своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное

вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен

быть строго послойным. После рассечения кожных покровов

следует применять по возможности тупые инструменты (жело-

боватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не

повредить изменённые патологическим процессом кровеносные

сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.

4.Надвлагалищная ампутация матки. Устанавливают

внутриматочную канюлю для смещений матки. Диссектором в

режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые

связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по

пузырно-маточной складке. Отслаивают тупым способом моче-

вой пузырь. Коагулируют и пересекают собственные связки

яичников и связки маточной трубы. При необходимости удале-

ния придатков матки на этом этапе операции пересекают ворон-

ко-тазовые связки. Тело матки отсекают от шейки, используя

монополярную электрокоагуляцию. Перитонизацию культи шей-

ки матки производят одним или двумя швами за счёт брюшины

пузырно-маточной складки. Препарат удаляют через кольпото-

мическое отверстие заднего свода влагалища.

Осложнения. Наибольшую опасность при выполнении ам-

путации матки представляют ранения мочеточника, мочевого пу-

зыря и толстой кишки. Эти органы повреждаются чаще всего при

неправильном наложении сшивающих аппаратов. Реже – при ис-

пользовании моно- и биполярной коагуляции. Предупредить эти

осложнения позволяет знание анатомии и визуализация приле-

жащих органов до наложения сшивающего аппарата.

Пункция заднего свода влагалища – диагностический и

лечебный метод, позволяющий подтвердить наличие крови, гноя

или другой жидкости в маточно-прямокишечном углублении и

удалить их.

Положение больной на спине, ноги согнуты в тазобедрен-

ных и коленных суставах, широко разведены, высоко приподня-

ты и закреплены на ногодержателях.

Техника:

 Введение влагалищных зеркал и подтягивание к лону зад-

ней губы шейки матки пулевыми щипцами.

 Введение длинной иглы на 1-1,5 см в центр растянутого

влагалищного свода в сагиттальной плоскости до ощуще-

ния «преодоления препятствия».

176

 Удаление имеющейся в прямокишечно-маточном углубле-

нии жидкости с помощью шприца.

 При необходимости удаления гноя из дугласова простран-

ства можно рассечь задний свод влагалища в поперечном

направлении (кольпотомия) после предварительной пунк-

ции заднего свода влагалища по игле. В полость гнойника

вводят дренажную трубку.

Операции при трубной беременности

 Операции без удаления маточной трубы – маточную тру-

бу рассекают в продольном направлении над плодным яй-

цом, удаляют плодное яйцо, а стенку трубы восстанавли-

вают кетгутовыми швами или выполняют резекцию участка

трубы с плодным яйцом с последующим выполнением пла-

стической операции (когда у больной имеется лишь одна

маточная труба и больная заинтересована в сохранении де-

тородной функции).

 Операции с удалением маточной трубы – иссечение по-

ражённой части трубы вместе с плодным яйцом, и затем

сшивание её «конец в конец» или вшивание в угол матки.

Операции на матке

 Радикальные (ампутация, экстирпация).

 Пластические органосохраняющие (миомэктомия, де-

фундация, высокая ампутация).

БИЛЕТ 16

Диафрагма

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное об-

разование, основу которого составляет широкая, относительно

тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого об-

ращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диа-

фрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а

также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый

боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находит-

ся отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее

фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, де-

лится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних пояс-

ничных позвонков двумя ножками – правой и левой, кото-

рые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два от-

верстия: аортальное, через которое проходят нисходящая

часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищевод-

ное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечными

пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная,

полунепарная вены и внутренностные нервы, а также сим-

патический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности

мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

 пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – ме-

жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

 грудинно-реберные треугольники (правый – щель

Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной

и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутри-

грудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы мо-

гут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при раз-

рушении фасций нагноительным процессом возникает возмож-

ность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшин-

ную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также

пищеводное отверстие.

Кровоснабжение. В кровоснабжении диафрагмы принимают участие правая и левая нижние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra), верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores), перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica), а также ветви шести нижних задних межрёберных артерий (a. intercostales posteriores). Венозный отток происходит в нижнюю полую вену, во внутреннюю грудную вену, в непарную и полунепарную вены, а также нижние межрёберные вены Иннервация: Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) проникают в фудную полость, распо­лагаясь между подключичными артерией и веной.

В средостении правый диафрагмальный нерв проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой, а затем в сопровождении vasa pericardiacophrenica направляется к диафрагме между перикар ом и правой медиасти-нальной плеврой.

Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты, располагаясь спереди и кнутри от блуждающего нерва (если левую средостенную плев­ру отслоить влево, левый диафрагмальный нерв окажется лежащим кнаружи от блуждающего). Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и пе-рикардом.

Диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, тогда как блуждающие нервы — позади корня легкого.

2.Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-

лагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-

граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-

щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-

ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади

и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-

чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-

зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-

ная мышца промежности, принимающие участие в образовании

диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Полость малого таза принято разделять на три отдела, или

этажа:

 Брюшинная полость таза – верхний отдел полости малого

таза, заключенный между париетальной брюшиной малого

таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-

жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой

кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-

точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть

задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после

опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-

кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или

сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

 Подбрюшинная полость таза – отдел полости малого таза,

заключенный между париетальной брюшиной и листком та-

зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую

задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-

суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-

зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую

часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости

таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-

ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-

ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-

ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой

клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-

сколько клетчаточных пространств.

 Подкожная полость таза – пространство, относящееся к

промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза.

Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-

прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними

половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями,

части органов мочеполовой системы, дистальную часть

прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и

мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и

фасциями.

Ход брюшины

В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-

ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-

крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-

ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-

шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-

кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении

может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная

ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-

ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-

галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-

разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-

зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с

матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-

рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В

пузырно-маточном углублении может располагаться большой

сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки.

Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь,

гной, моча.

Фасция таза

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-

ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-

ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-

ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию

мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-

вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, образующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-

межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы,

находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует

для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для

предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-

ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены

кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-

сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; прямокишечно-

пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная

перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру

первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-

чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства малого таза

Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпу-

зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-

рий, боковое.

2. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, око-

лошеечное.

 Боковое клетчаточное пространство – парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-

цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-

ной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-

ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки,

ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

 в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-

ка);

 в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

 в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-

дичных сосудов и нервов);

 в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

 Позадилобковое пространство

1. Предпузырное пространство – ограничено спереди лоб-

ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади –

предпузырной фасцией.

2. Предбрюшинное пространство – между предпузырной

фасцией и передним листком висцеральной фасции моче-

вого пузыря.

Пути распространения гноя:

 в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедрен-

ное кольцо);

 в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц

бедра (через запирательный канал);

 в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;

 в боковое клетчаточное пространство таза (через де-

фекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции

таза).

 Околопузырное пространство – расположено между стен-

кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной

фасцией.

Содержимое: мочепузырное венозное сплетение.

 Позадипузырное пространство – ограничено спереди зад-

ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади

– брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо-

кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямоки-

шечно-влагалищную перегородку у женщин.

Содержимое: у мужчин – предстательная железа, семен-

ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у

женщин – влагалище и мочеточники.

Пути распространения гноя:

 в паховую область и мошонку (по ходу семявыносяще-

го протока через паховый канал);

 в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу

мочеточников).

 Позадипрямокишечное пространство – ограничено спе-

реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза;

сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.

Содержимое: крестцовые части симпатических стволов,

крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцо-

вые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое

162

венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и ве-

на.

Пути распространения гноя (по ходу сосудов):

 в забрюшинное пространство;

 в боковое клетчаточное пространство таза.

 Околопрямокишечное пространство – между висцераль-

ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен-

кой.

 Околоматочное (параметральное) пространство – пар-

ное (право-, и левостороннее), между листками широких

маточных связок.

Пути распространения гноя:

 латерально и вниз – в боковое пространство таза;

 медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;

 в позадипузырное пространство.

 Околошеечное пространство – располагается вокруг

шейки матки.

Сосуды таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними под-

вздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ-

ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От пе-

редних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви,

кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:

 пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную ар-

терию;

 нижняя мочепузырная артерия;

 маточная артерия – у женщин, у мужчин – артерия семя-

выносящего протока;

 средняя прямокишечная артерия;

 внутренняя половая артерия.

От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отхо-

дят ветви, кровоснабжающие стенки таза:

 подвздошно-поясничная артерия;

 латеральная крестцовая артерия;

 запирательная артерия;

 верхняя ягодичная артерия;

 нижняя ягодичная артерия.

Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий со-

провождаются двумя одноименными венами. Висцеральные ве-

ны образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные

сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря,

предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки.

Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена,

посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную ве-

ну, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней

полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока-

вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь от-

текает в систему нижней полой вены.

Иннервация таза

Крестцовое сплетение (соматическое, парное) образовано

передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых

спинномозговых нервов.

Ветви:

 мышечные ветви;

 верхний ягодичный нерв;

 нижний ягодичный нерв;

 задний кожный нерв бедра;

 седалищный нерв;

 половой нерв.

Вегетативная иннервация таза

Вегетативая 0275026нервная система таза представлена симпатиче-

ской и парасимпатической частями.

Симпатическая нервная система таза представлена крест-

цовыми узлами правого и левого симпатических стволов (в коли-

честве 3-4, располагающихся на передней поверхности крестца

кнутри от тазовых крестцовых отверстий) и непарным узлом. От-

ходящие от крестцовых узлов правый и левый подчревные нервы

принимают участие в формировании нескольких вегетативных

тазовых сплетений, куда вплетаются также и волокна парасимпа-

тических нервов. Под воздействием симпатической иннервации

происходит расслабление мускулатуры стенок полых органов и

повышение тонуса сфинктеров, что способствует удержанию их

содержимого.

Парасимпатическая иннервация таза осуществляется тазо-

выми внутренностными нервами, отходящими от клеток пара-

симпатических крестцовых ядер, расположенных в боковых час-

тях передних рогов II-IV сегментов крестцового отдела спинного

мозга. Основная функция парасимпатических нервов – опорож-

нение тазовых органов. Раздражение этих нервов вызывает со-

кращение мышцы, выталкивающей мочу, и расслабление внут-

реннего сфинктера мочеиспускательного канала, сокращение

мускулатуры тела матки и расслабление мускулатуры шейки.

Аналогичным образом эти нервы расслабляют внутренний

сфинктер заднего прохода.

Вегетативные сплетения – окутывают одноименные орга-

ны:

 нижнее подчревное сплетение, располагающееся на внут-

ренних подвздошных сосудах;

 прямокишечное сплетение;

 сплетение семявыносящего протока;

 предстательное сплетение;

 пещеристое сплетение;

 маточно-влагалищное сплетение;

 мочепузырное сплетение.

Лимфатическая система таза

Лимфа от стенок и органов таза оттекает двумя основными

путями:

 от передних отделов таза – через внутренние подвздошные

лимфатические узлы, общие подвздошные лимфатические

узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в пояс-

ничные лимфатические узлы, расположенные возле аорты и

нижней полой вены.

 от задних отделов таза – через крестцовые лимфатические

узлы, подаортальные лимфатические узлы и далее в пояс-

ничные лимфатические узлы.