2.Брюшина

Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стен-

ки живота и покрывающая большинство его органов. Отделы:

1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки

живота.

2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной по-

лости.

Варианты покрытия органов брюшиной:

 интраперитонеальное – со всех сторон;

 мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не

покрыта);

 экстраперитонеальное – с одной стороны.

Свойства брюшины: влажность, гладкость, блеск, эла-

стичность, бактерицидность, склеиваемость.

Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выдели-

тельная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депони-

рующая (кровь).

Ход брюшины

С передней брюшной стенки брюшина переходит на ниж-

нюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-

верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной

плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости –

коронарную связки печени. С верхней поверхности печени

брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к

воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет

к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой

кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки,

образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, ли-

стки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, за-

ворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно-

ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя боль-

шой сальник. В области тела поджелудочной железы один лис-

ток поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной по-

лости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, по-

крывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя бры-

жейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую

кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку

сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Этажи брюшной полости

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её

брыжейкой делится на два этажа:

 Верхний этаж – расположен выше поперечной ободочной

кишки и её брыжейки. Содержимое: печень, селезёнка, же-

лудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая

печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальнико-

вая сумки.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печёночная сумка располагается между диафраг-

мой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечнойсвязкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизуоткрывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой

долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой пече-

ни, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной

связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сум-

кой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и

левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхно-

стью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней

стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается с

подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости че-

рез предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху ниж-

ней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной

ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и

справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади

желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного

мешка.

Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвоста-

той долей печени, спереди – малым сальником, снизу – двена-

дцатиперстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины,

лежащей на аорте и нижней полой вене.

Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно-

двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная

артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две-

надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной

связкой, сверху – хвостатой долей печени.

Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди зад-

ней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желуд-

ка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади –

париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу,

аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени,

снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желу-

дочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.

3. ФЛЕГМОНЫ КИСТИ

Локализация флегмон кисти и пути распространения гнойных процессов представлены на рис. 4-121, 4-122.

Флегмоны тыльной поверхности кисти

Флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные (подкожные), так и глубокие (подсухожильные), вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей, для того чтобы не возникло сращений кожи со скользящим аппаратом кисти. В противном случае рубцы, спаянные с сухожилиями разгибателей, значительно ограничат их функцию.

Аналогично вскрывают и ладонные абсцессы кисти. В зависимости от локализации воспалительного процесса предложено несколько видов оперативного вмешательства (см. рис.

Флегмоны срединного ладонного пространства

Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по её средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Некротизи-рованный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При необходимости можно прибегнуть к перевязке сосудов кетгутом.

Метод Войно-Ясенецкого

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскрывать флегмоны срединного ладонного пространства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца (см. рис. 4-123,а). Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глубокое срединное пространство и с целью ревизии - на тыльную сторону первого межпястного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

Метод Канавелла

А. Канавелл предложил два способа вскрытия флегмон срединного ладонного пространства в зависимости от течения и локализации гнойно-некротического процесса

Линейный разрез длиной 3-4 см рекомендуют проводить на уровне головок пястных

костей. После рассечения кожи и апоневроза манипуляции проводят тупым путём. При необходимости параллельно первому проводят второй разрез для достижения лучшего дренирования.

При тяжёлых флегмонах срединного ладонного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы, автор рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространстваПирогова-Парона после рассечения ладонной поперечной связки запястья.

Флегмоны возвышения V пальца

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать 

Флегмоны возвышения I пальца

При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти.

Излен рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой

межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проникают по межкостной мышце в пространство возвышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. К недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

U-образная флегмона кисти

При U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-Парона 

Комиссуральные флегмоны

Воспалительный процесс возникает и локализуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих межкостных промежутков. Разрез длиной около 2-3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссураль-ном пространстве