Вопрос 3

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосече-

ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша-

тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос-

тупа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды

трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

40

 продольная;

 поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи,

т.к. можно повредить возвратные нервы;

 выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа-

ние находится в каудальном направлении, а свободный

край подшивается к коже для предотвращения выпадения

канюли;

 фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её

просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уров-

ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной

железы:

1) верхняя – рассечение первых колец трахеи выше пере-

шейка;

2) средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого пере-

шейком;

3) нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щи-

товидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно-

стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

 инородные тела дыхательных путей (при невозмож-

ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе-

обронхоскопии);

 нарушение проходимости дыхательных путей при ра-

нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

 стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях

(дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических

воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла-

рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока-

чественных и доброкачественных опухолях (редко),

при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения дли-

тельной искусственной вентиляции легких (при операци-

ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах,

миастении и др.).

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад

и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных слу-

чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия

Техника:

 вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по-

верхностной фасции строго по срединной линии от сере-

дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может

быть поперечным и проводится на уровне перстневидного

хряща);

 рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

 рассечение внутришейной фасции;

 отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото-

двигание его тупым путём книзу;

 фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

 вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи,

направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе-

кают трахею в поперечном направлении между вторым и

третьим кольцами); для профилактики повреждения задней

стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар-

лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1

см режущей поверхности;

 введение трубки в трахею, проверка проходимости;

 плотное ушивание фасции вокруг трубки;

 редкие швы на кожу;

 фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по-

верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу-

дов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстне-

видному хрящу и голосовому аппарату.

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы,

верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу,

приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек под-

водят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе полови-

ны перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно

сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

42

Нижняя трахеостомия

Техника:

 рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и

собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы-

резки грудины;

 тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев-

ротического пространства и отодвигание книзу венозной

яремной дуги;

 рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас-

ций;

 перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе-

ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига-

ние его тупым путём кверху;

 рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе-

речно между кольцами; скальпель необходимо держать,

как указано выше, и направлять его от грудины к перешей-

ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

 дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных

для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного

горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного

ствола.

Осложнения трахеостомии:

1) кровотечение при повреждении сосудов;

2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных

вен;

3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит

к ее отслаиванию канюлей;

4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5) при рассечении трахеи в поперечном направлении на-

блюдается повреждение возвратных нервов;

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли:

диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше

– развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте-

ния;

7) остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма

бронхов, остановка сердца как следствие трахео-

вагального рефлекса.

Коникотомия

Коникотомия– вскрытие гортани путём рассечения щито-

перстневидной связки. Операцию производят в экстренных слу-

чаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности, раз-

вивающейся при травме гортани, обтурации её просвета ино-

родным телом, т.е. в тех случаях, когда нет времени для прове-

дения трахеостомии.

Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по сре-

динной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и

щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвига-

ют бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в ды-

хательные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию

заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение каню-

ли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондро-

перихондритом с последующим стенозом гортани и травмой го-

лосового аппарата