2, Топографическая анатомия желудка

Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная об-

ласть.

Скелетотопия:

 кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII

ребра);

 дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии);

 привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии).

Синтопия: вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади

и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и

селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная обо-

дочная кишка и ее брыжейка.

Связки желудка:

Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и

малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудоч-

ные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические

сосуды и узлы.

Диафрагмально-пищеводная связка – между диафрагмой,

пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь ле-

вой желудочной артерии.

Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате

перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю

стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и

большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и ве-

ны желудка.

Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной

желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и

левую желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно-поджелудочная связка образуется при перехо-

де брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю

стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудоч-

ную артерию.

Кровоснабжение желудка обеспечивается системой

чревного ствола.

 Левая желудочная артерия делится на восходящую пище-

водную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой

кривизне желудка слева направо, отдают передние и зад-

ние ветви.

 Правая желудочная артерия начинается от собственной

печеночной артерии. В составе печеночно-

двенадцатиперстной связки артерия достигает пилориче-

93

ской части желудка и между листками малого сальника

вдоль малой кривизны направляется влево навстречу ле-

вой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-

лой кривизны желудка.

 Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью

селезеночной артерии и находится между листками желу-

дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль

большой кривизны желудка.

 Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от

желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется

справа налево по большой кривизне желудка навстречу

левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль

большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

 Короткие желудочные артерии в количестве 2-7 ветвей

отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-

селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне

желудка.

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впа-

дают в воротную вену или в один из ее корней.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в

лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом

сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезен-

ки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилориче-

ские и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие

сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого

порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка,

которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа

оттекает в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация желудка обеспечивается симпатической и

парасимпатической частями вегетативной нервной системы.

Основные симпатические нервные волокна направляются к же-

лудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в

органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатиче-

ские нервные волокна в желудок поступают от правого и левого

блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют пе-

редний и задний блуждающие стволы.

3.трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосече-

ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша-

тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос-

тупа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды

трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

40

 продольная;

 поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи,

т.к. можно повредить возвратные нервы;

 выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа-

ние находится в каудальном направлении, а свободный

край подшивается к коже для предотвращения выпадения

канюли;

 фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её

просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уров-

ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной

железы:

1) верхняя – рассечение первых колец трахеи выше пере-

шейка;

2) средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого пере-

шейком;

3) нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щи-

товидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно-

стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

1. Механическая асфиксия:

 инородные тела дыхательных путей (при невозмож-

ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе-

обронхоскопии);

 нарушение проходимости дыхательных путей при ра-

нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

 стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях

(дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических

воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла-

рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока-

чественных и доброкачественных опухолях (редко),

при аллергическом отеке.

2. Ослабление дыхания – необходимость проведения дли-

тельной искусственной вентиляции легких (при операци-

ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах,

миастении и др.).

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад

и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных слу-

чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия

Техника:

 вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по-

верхностной фасции строго по срединной линии от сере-

дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может

быть поперечным и проводится на уровне перстневидного

хряща);

 рассечение белой линии шеи в продольном направлении;

 рассечение внутришейной фасции;

 отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото-

двигание его тупым путём книзу;

 фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

 вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи,

направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе-

кают трахею в поперечном направлении между вторым и

третьим кольцами); для профилактики повреждения задней

стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар-

лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1

см режущей поверхности;

 введение трубки в трахею, проверка проходимости;

 плотное ушивание фасции вокруг трубки;

 редкие швы на кожу;

 фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по-

верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу-

дов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстне-

видному хрящу и голосовому аппарату.

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы,

верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу,

приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек под-

водят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе полови-

ны перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно

сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия

Техника:

 рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и

собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы-

резки грудины;

 тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев-

ротического пространства и отодвигание книзу венозной

яремной дуги;

 рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас-

ций;

 перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе-

ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига-

ние его тупым путём кверху;

 рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе-

речно между кольцами; скальпель необходимо держать,

как указано выше, и направлять его от грудины к перешей-

ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

 дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных

для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного

горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного

ствола.

Осложнения трахеостомии:

1) кровотечение при повреждении сосудов;

2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных

вен;

3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит

к ее отслаиванию канюлей;

4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5) при рассечении трахеи в поперечном направлении на-

блюдается повреждение возвратных нервов;

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли:

диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше

– развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте-

ния;

7) остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма

бронхов, остановка сердца как следствие трахео-

вагального рефлекса.

4 УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА

Раны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются тремя основными симптомами:

• внутри грудным кровотечением;

• тампонадой перикарда;

• нарушением сердечной деятельности.

При ранениях сердца необходимо срочно провести три неотложных мероприятия:  введение 1-3 л жидкости или крови струй-но внутривенно или внутриартериально;

• пункцию перикарда и удаление 100-400 мл крови;

• немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Как показали исследования Блэлока и Ра-вич в 1943 г., пункция перикарда и аспирация скопившейся в полости перикарда крови - одна из экстренных операций у 70% больных с ранениями сердца. Даже удаление 10-15 мл крови из полости перикарда нередко приводит к подъёму артериального давления до 70-80 мм рт.ст., в результате чего больной приходит в сознание.

Техника. Ушивание раны сердца, произведённое в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных. В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю пере-днебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. Его обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты. Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при массивном кровотечении нередко

связано со значительными трудностями. При этом наиболее часто используют приём, одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение.

• Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение (рис. 10-52, а). Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка. Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кровотечения. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или, П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью.

. В качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматичными иглами соответствующих размеров. Выполнение кар-диорафии требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург может оказаться в очень тяжёлом положении из-за прорезывания швов, накладываемых на рану сердца. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью и стягивать постепенно до сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных швов на тефлоновых прокладках. G гемоста-тической целью к ране фиксируют фибрино-вую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под венечную артерию,

Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота. Важное условие успешного исхода хирургического вмешательства по поводу ранения сердца - своевременное и адекватное возмещение кровопотери.

Билет 11

1,Латеральный треугольник шеи (trigonum cervicis laterale) ограничен медиально и сверху грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), снизу - ключицей (clavicula), латерально - трапециевидной мышцей (т. trapezius) (рис. 7-9).

Латеральный треугольник шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei) делится на лопа-точно-ключичный и лопаточно-трапециевид-ный треугольники (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum).

Лопаточно-ключичный треугольник

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus), сзади - передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei), снизу - ключицей.

В пределах лопаточно-ключичного треугольника выполняют следюшие манипуляции.

• Доступ к подключичной артерии или одно-

имённой вене. Перевязка подключичной артерии вследствие недостаточного развития окольного кровообращения вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности, что может привести к её ампутации. • Доступ к диафрагмальному нерву, распола-

гающемуся на передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior).

• Анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа при операциях на верхней конечности.

• Доступ к грудному протоку для проведения лимфосорбции или для перевязки по поводу лимфореи.

В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходят наружная яремная вена (v. jugularis externa), внизу впадающая в яремный венозный угол (angulus venosus juguli), и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения (пп. supraclaviculars intermedii,

Межлестничное пространство (spatium interscaienum) - треугольной формы щель, ограниченная спереди и медиально передней лестничной мышцей (т. scalenus anterior), сзади и латерально - средней лестничной мышцей (т. scalenus medius), снизу - первым ребром (рис. 7-10). Эта щель постепенно расширяется книзу. Межлестничное пространство имеет важное практическое значение, так как в его нижней части, прилегая к I ребру, проходит подключичная артерия (a. subclavia), а над ней проходят стволы плечевого сплетения (trunci plexus brachiales).

На I ребре рядом с бороздой подключичной артерии (sulcus a. subclaviae) располагается бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum т. scaleni anterioris). К нему при артериальных кровотечениях из артерий верхней конечности может быть прижата подключичная артерия для временной остановки кровотечения.

Верхний, средний и нижний стволы плечевого сплетения (truncus superior, truncus medius et truncus inferior)расположены один над другим во фронтальной плоскости и внизу касаются подключичной артерии (a. subclavia) (см. также раздел «Топография плечевого сплетения»).

При перевязке подключичной артерии в надключичной ямке, т.е. при выходе сосуда из межлестничной шели, следует особенно внимательно дифференцировать элементы сосудисто-нервного пучка латерального треугольника шеи, так как известны случаи ошибочной перевязки вместо артерии одного из стволов. Проверка пульсации артерии, применяемая в этот момент хирургом, может ввести его в заблуждение, так как при накладывании пальца на ствол может ощущаться передаточная его пульсация, исходящая от артерии (см. также раздел «Обнажение и перевязка подключичной артерии» в главе 8).

Лопаточно-трапециевидный треугольник

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен с верхневнутренней стороны задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sterno-cleidomastoideus), с нижневнутренней стороны - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei), сзади - передним краем трапециевидной мышцы (т. trapezius).

В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника позади середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы изнутри к жировым отложениям выходят чувствительные ветви шейного сплетения: большой ушной нерв (п. auricularis magnus), идущий вверх на область наружного уха и сосцевидного отростка, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы (пп. supraclaviculars mediales, intermedii et laterales), направляющиеся вниз через ключицу в пределах подключичной области, малый затылочный нерв (п. occipitalis minor), идущий назад и вверх в затылочную область, поперечный нерв шеи (п. transversus colli), проходящий в поперечном направлении к срединной линии шеи

В лопаточно-трапециевидном треугольнике производят следующие манипуляции.

• Вагосимпатическую блокаду.

• Анестезию шейного сплетения.

• Доступ к пищеводу. Разрез проводят позади левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы с оттягиванием её кпереди, после чего обнажается шейная часть пищевода.

• Разрезы ) при глубоких флегмонах шеи, возникающих в результате ранения, либо прободения стенки пищевода инородным телом.

2. Паховая область. Границы паховой области. Паховый треугольник. Границы пахового треугольника. Паховый промежуток. Парная паховая область рассматривается особо, поскольку нижнемедиальный участок передней брюшной стенки является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи. Границами паховой области сверху является межостистая линия, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиальную границу составляет проекция латерального края прямой мышцы живота. В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток. Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота. Нижнелатеральной границей пахового треугольника является паховая связка. Медиальная граница пахового треугольника — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал.

Паховый промежуток — это пространство между париетальной брюшиной и поперечной фасцией, заполненное клетчаткой. Его называют также позадипаховым пространством, spatium retroinguinale. Он ограничен паховой связкой внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки. Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо. Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют щелеобразно-овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.

3 Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца. Виды панарициев называются по тому слою пальца, в котором развилось воспаление. 1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухожильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секвестрация концевой фаланги; 12 — пандактилит.

 При этом выявляют участок максимальной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя границы болезненности с закономерностями распространения инфекции, проводят дифференциальную диагностику подкожного панариция от других форм

Техника проводниковой анестезии пальцев кисти по Лукашевичу-Оберсту

При локализации гнойного процесса на пальцах кисти нередко в поликлинических условиях прибегают к проводниковой анестезии по Лукашевичу-Оберсту

Техника. На тыльно-боковой поверхности основания пальца делают две инъекции и нагнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности, затем на основание пальца накладывают резиновый жгут (стерильный). Анестезия наступает через 5-10 мин. Жгут снимают после разреза.

Разрезы, применяемые при панариции

При операции по поводу U-образной или перекрёстной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища большого пальца и мизинца, рекомендуют делать

два разреза на основных фалангах этих пальцев, по внутреннему краю возвышения большого пальца(thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar). При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей срединного нерва (п. medianus). Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки возвышения большого пальца, не заходя в «запретную зону

Слепые проксимальные концы синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, вскрывают разрезами по Канавеллу длиной 8-10 см. Их проводят по ладонной поверхности предплечья, отступив на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. В случае необходимости для дренирования пространства Пирогова-Парона допол-

нительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой, проводя корнцанг между квадратным пронатором (т. pronator gudratus) и глубоким сгибателем пальцев кисти (т. flexor digitorum profundus).

Кожный панариций

Кожный панариций может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности мягких тканей всех трёх фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к активному распространению. При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря

Хирургическое лечение кожного панариция сводится к рассечению отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. При этом необходимо иссечь на всём протяжении отслоённый эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. При наличии свищевого хода, идущего вглубь, необходимо вскрыть запонко-образный подкожный панариций.

Подкожный панариций

Подкожный панариций относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления мягких тканей кисти

Для подкожного панариция характерна прежде всего постепенно нарастающая дёргающая, пульсирующая боль в месте показана операция по способу Клаппа, цель которой - раскрыть гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчат-

кой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.

Недостатком способа является образование после операции грубых, сморщивающих ладонную поверхность фаланги рубцов, в значительной мере ограничивающих двигательную функцию пальца с нарушением осязательной функции.

В связи с этим применять разрезы КЛаппаследует лишь при свище в области ногтевой фаланги.

Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом, при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасность повреждения сосудисто-нервного пучка пальца Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линей-

Овальные разрезы

Для вскрытия панарициев дистальных отделов пальцев применяют овальные разрезы в области ногтевых фаланг (рис. 4-140). При этом разрез как бы делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключённой в ней костью, большая - ладонную мякотную подушечку.

Дугообразный (клюшкообразный) разрез

При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в последующем тактильную чувствительность. Руб-

цы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца при этом не нарушается.

ри локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдают при нагноении вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя (рис. 4-147).

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимомКохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки (рис. 4-148).

При тотальном поражении ногтевого валика показана операция Канавелла

Разрезы при гнойных процессах на пальцах должны вы-

полняться по следующим правилам:

- разрезы должны располагаться на переднебоковых поверх-

ностях пальца во избежание повреждения сосудисто-

нервных пучков и утраты чувствительности рабочей по-

верхности;

- разрезы производят с обеих сторон фаланги для обеспече-

ния надежного оттока;

- разрезы должны быть достаточными, их нужно произво-

дить на основной и средней фалангах, а также в области

головки пястной кости (при тендовагинитах);

- разрезы должны производиться только на протяжении фа-

ланг пальцев, не повреждая крестообразной и кольцевой

связок фиброзной оболочки;

- при тендовагинитах I и V пальцев разрезы проводят не

только с обеих сторон фаланг, но и по ходу длинных сухо-

жилий сгибателей этих пальцев на ладони (с учетом «за-

претной зоны» кисти).

Оперативные доступы в грудную полость (торакото-

мии)

Основные требования при выборе оперативного доступа –

анатомическая доступность и техническая возможность осуще-

ствить через доступ все этапы операции.

Переднебоковая торакотомия – разрез от хряща III ребра,

несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до

нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по чет-

вёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необ-

64

ходимости расширить доступ в плевральную полость или средо-

стение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рё-

берных хрящей).

Заднебоковая торакотомия – разрез от остистых отрост-

ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, про-

должают по ходу VI межреберья до передней подмышечной ли-

нии (для расширения оперативного доступа прибегают к резек-

ции шейки двух смежных рёбер).

Боковая торакотомия – полость груди вскрывают по ходу

V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2-3

см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече-

видного отростка.

Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых

межреберий.

Билет 12

Задняя область бедра

Кожа плотная, толстая. Ее иннервируют: с латеральной

стороны – n. cutaneus femoris lateralis; с медиальной стороны – n.cutaneus femoris medialis; сзади – n. cutaneus femoris posterior.

Подкожная клетчатка хорошо выражена. Поверхностная и

собственная фасции представляют продолжение аналогичных

фасций передней поверхности бедра.

Мышцы заднего отдела бедра (m. semitendinosus, m. semimembranosus,

m. biceps femoris) являются сгибателями голени и

начинаются от седалищного бугра. По направлению к подко-

ленной ямке мышцы расходятся, образуя стороны верхнего угла

fossa poplitea.

В промежутке между мышцами проходит седалищный

нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у

края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно

под широкой фасцией. В средней трети бедра седалищный нерв

прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней

трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки дву-

главой мышцы бедра и делится на два крупных ствола: больше-

берцовый нерв и общий малоберцовый нерв.

Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва,

сообщается вверху с клетчаточным пространством под большой

ягодичной мышцей; внизу с клетчаткой подколенной ямки; че-

рез hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными про-

странствами переднемедиального отдела бедра.