Билет 1

1. Учение В.Н. Шевкуненко об индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем, его клиническое значение.

Наиболее полное научное теоретическое обоснование и разрешение проблема индивидуальной анатомической изменчивости нашла в учении о крайних формах изменчивости органов и систем тела человека, созданном академиком В.Н. Шевкуненко.

Работы В.Н. Шевкуненко и его учеников заложили основу создания нового направления в прикладной анатомии - изучение не отдельных вариантов, которых известно бесчисленное множество, а определение научного подхода к выявлению закономерностей индивидуальной изменчивости.

Многочисленные исследования позволили накопить большое число анатомических фактов, подтвердивших существование индивидуальных различий в строении и топографии различных органов. Это позволило В.Н. Шевкуненко сформулировать первый постулат разрабатываемой теории: индивидуальной изменчивости подвержены все без исключения органы и системы человека.

Удалось доказать, что анатомические варианты не случайны, в основе их возникновения лежит закон развития организма. Основываясь на наиболее важных морфологических признаках, изменение которых прослеживается в процессе фило- и онтогенеза какого-либо органа или системы, можно все многообразие их формы и положения представить в виде вариационного ряда. На концах этого ряда будут находиться признаки, наиболее отличающиеся друг от друга. Для обозначения этих крайних вариантов и стал применяться термин «крайние формы (типы) изменчивости».

Таким образом, вторым важным положением учения В.Н. Шевкуненко явилось применение к изучению индивидуальной изменчивости принципов вариационной статистики, использование вариационного ряда для анализа как диапазона изменчивости, так и частоты встречаемости отдельных вариантов.

Выявление крайних форм изменчивости ставило целью дать практическому врачу понятие о границах, в которых может колебаться (варьировать), например, уровень расположения органа или его строение. Вместе с тем, В.Н. Шевкуненко постоянно подчеркивал, что для построения вариационного ряда и правильной интерпретации выявленных закономерностей следует использовать не случайные признаки, а учитывать «направление развития», выбирая из многих морфологических особенностей, в первую очередь, те, которые детерминированы процессами фило- и онтогенеза. При этом, безусловно, нужно учитывать, что развитие органов, систем и организма происходит при постоянном влиянии факторов внешней среды, как биологических, так и социальных.

Таким образом, третье, весьма важное положение учения В.Н. Шевкуненко можно сформулировать следующим образом: индивидуальные анатомические различия - не сумма случайностей, в основе своей они детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды.

В результате работ В.Н. Шевкуненко и его школы значительно расширилось и изменилось понятие об анатомической норме: все варианты, находящиеся в пределах вариационного ряда и отражающие различные этапы развития данного органа или системы, необходимо рассматривать как нормальные. Норма, следовательно, должна рассматриваться как варьирующая совокупность морфологических признаков, диапазон наблюдаемых анатомических различий, границами которых являются крайние формы изменчивости. Важно подчеркнуть, что функция органов и систем в пределах этого диапазона индивидуальной изменчивости сохранена и обеспечивает в полном объеме жизнедеятельность организма (при условии сохранения адекватных соотношений с экологическими факторами). Это замечание (о соотношении с внешними факторами) является весьма существенным, поскольку есть все основания думать, «что при возникновении экстремальных влияний резистентность анатомо-функциональных структур и комплексов может оказаться неодинаковой, в зависимости от анатомических особенностей органа или системы. В частности, это может быть проиллюстрировано различными компенсаторными возможностями региональных сосудистых бассейнов при тромбозах и эмболиях в зависимости от степени выраженности анастомозов и коллатералей при магистральной или рассыпной форме строения.

Вопрос 2

Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки

Голотопия: в надчревной и пупочной областях.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:

верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий.

Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки

располагается между привратником желудка и верхним изгибом

двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в на-

чальной, мезоперитонеально в средней частях.

Скелетотопия – L1.

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка подже-

лудочной железы, спереди антральная часть желудка.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует

более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего

до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный

проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке

двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может распола-

гаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором

открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и

справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и

мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и

петли тонкой кишки.

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет

от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными

сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия – L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади

нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли

тонкой кишки.

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пе-

ресечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до

двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована под-

вешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скелетотопия – L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудоч-

ной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди

и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами

печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и со-

держит собственную печеночную артерию, расположенную в

связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а

между ними и сзади – воротную вену.

Двенадцатиперстно-почечная связка в виде складки брю-

шины натянута между наружным краем нисходящей части киш-

ки и правой почкой.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечи-

вается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной арте-

рии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцати-

перстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной

артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно-

двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной

артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одно-

именных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы

первого порядка, которыми являются верхние и нижние подже-

лудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется

из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреати-

ческого нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждаю-

щих нервов.

тощая кишка;подвздошная кишка.

Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.

Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками

брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое

внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки

вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экс-

траорганные лимфатические сосуды.

Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинает-

ся от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово-

подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двена-

дцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мо-

четочник.

Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходя-

щая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная обо-

дочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой

пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.

Приблизительно в 1,5-2 % случаев на расстоянии 1 м от

места впадения подвздошной кишки в толстую на противопо-

ложном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Мек-

келя (остаток эмбрионального желточного протока), который

может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.

Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыже-

ечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 то-

щекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагаю-

щихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

 аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и

образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

 сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные

внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (от-

ходят от краевого сосуда, образованного дистально распо-

ложенными артериальными дугами), вступающими в стен-

ку тонкой кишки;

 на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.

Из стенки кишки выходят прямые вены, которые форми-

руют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образую-

щие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-

лагается правее одноименной артерии и направляется за голов-

ку поджелудочной железы, где участвует в образовании ворот-

ной вены.

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен-

ные в брыжейке в 3-4 ряда. Центральными регионарными лим-

фоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы,

лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки

поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды

формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной про-

ток.

Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными

проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения