- •Приказ Минздрава ссср от 7 августа 1985 г. N 1055"Об утверждении форм первичной медицинской документациидля учреждений службы крови"(с изменениями от 8 октября 2002 г.)
- •Переченьформ первичной медицинской документациидля учреждений службы крови
- •Образцы формпервичной медицинской документациидля учреждений службы крови
- •Направлениев поликлинику, санэпидстанцию
- •Справка n
- •ЖурналРегистрации мероприятий, проводимых при заболеваниидоноров сифилисом, гепатитом и др.
- •Направление на кроводачу, плазмаферез и др.
- •Отметкао количестве сданной крови (плазмы), иммунизации,обследовании
- •1. Фамилия _________________________________________________________
- •Медицинская карта активного донора
- •Первичное обследование
- •Результаты последующих обследований донора
- •Результаты клинико-лабораторных исследований крови
- •Результаты клинико-лабораторных исследований крови
- •Результаты клинико-лабораторных исследований крови
- •Запись об иммунизации
- •Место для справок
- •Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник(подчеркнуть)
- •ЖурналРегистрации процедур иммунизации доноров
- •ВедомостьУчета работы по иммунизации доноровза _______________ 19 __ г.
- •Дневник учета доноров
- •Журналучета заготовки крови
- •Журналучета заготовки плазмы методом плазмафереза
- •Журналучета заготовки компонентов крови
- •Журналрегистрации замороженных компонентов крови(эритроцитная масса, лейкомасса и т.Д.)
- •Оперативное донесениео работе выездной бригады на объекте
- •Журналучета работы растворной
- •Журналучета заявокпо _________________________________________(наименование подразделения отк, опк)
- •Журналрегистрации брака крови
- •Ведомостьучета заготовки донорской кровиза _____________ день (месяц) 19 ___ г.
- •Ведомостьучета заготовки компонентов кровиза _____________ месяц 19 ___ г.
- •Заявкана трансфузионные среды
- •Журналучета выдачи крови, ее компонентов, препаратов и кровозаменителей
- •Ведомостьучета движения крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителейпо экспедицииза _____________ месяц 19 ___ г.
- •Карта ежедневного учета наличия крови___________________________________________________(наименование учреждения службы, крови, больницы,административно-территориальной зоны)
- •Карта учетавозврата крови, нативной плазмы
- •Карта учетакрови, взятой у донора для приготовления стандартныхэритроцитов
- •Карта учетаизоиммунного лица
- •Журналрегистрации материала, поступившего для изготовлениястандартной сыворотки системы аво
- •Журналрегистрации изготовленной стандартной сывороткисистемы аво
- •Журналрегистрации материала, поступившего для изготовлениястандартной сыворотки антирезус(реагента, реактива)
- •Журналрегистрации изготовленной стандартной сыворотки антирезус(реагента, реактива)
- •Ведомостьучета работы лаборатории стандартных сывороток
- •Журналзаписи процесса замораживания продукта
- •Журналзаписи процесса лиофилизации продуктаАппарат n_________
- •Ведомостьучета работы отделения по изготовлению сухой плазмыи высушиванию препаратов лиофильным методомза _____________19____г.
- •Журналрегистрации сырья, поступившего для приготовлениярастворов и препаратов
- •Журналрегистрации результатов контроля качестваобработки бутылок и пробок
- •Журналрегистрации результатов визуального контроляпродукции, предъявляемой отк____________________________(наименование продукции)
- •Журналрегистрации результатов биологического контроля
- •Журналрегистрации результатов контроля препаратов,растворов и дистиллированной воды в соответствиис фс (вфс) и выдачи аналитических паспортов
- •Аналитический паспорт n_____на___________________________________
- •Журналрегистрации выдачи продукции в экспедицию_________________________________________(наименование продукции)
- •Журналрегистрации продукции, забракованный отКи лабораторией государственного контроля
- •Журналучета архивных образцов и регистрациирезультатов их контроля
- •Распределениемест на инструктивное совещание специалистов головныхучреждений службы крови по введению новых форм первичноймедицинской документации для учреждений службы крови
Медицинская карта активного донора
──────────────────────────────────┐
группа крови по системе АВО │ Фамилия _____________________________
─────────┬────────────────────────┤ Имя ____________ Отчество ___________
│дата подпись │ Год рождения _______ Профессия ______
├────────────────────────┤ Паспорт серия ____________ N ________
│дата подпись │ Военный билет серия _________ N _____
─────────┴────────────────────────┘ Адрес и телефон:
──────────────────────────────────┐ Домашний ____________________________
принадлежность по системе резус │ ____________________________
──────────────────────────────────┤ ____________________________
│ Служебный
──────────────┬───────────────────┤ (место
дата подпись │дата подпись │ работы) ____________________________
──────────────┴───────────────────┘ ____________________________
____________________________
───────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐
особые отметки │ │ вид донорства │
───────────────────────────┬───────────────────┤ ├──────────────────────┤
генотип (АВО, Rh-Hr, HLA) │ титр антител │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
дата подпись │ дата подпись │ │ │
───────────────────────────┴───────────────────┘ └──────────────────────┘
оборотная сторона
────────────────────────────────────────────────┐
подписка донора │
Даю подписку в том, что я не болел и не болею │
сифилизом. В случае заболевания обязуюсь немед- │
ленно сообщить об этом учреждению службы крови. │
Мне известно, что за скрытие данного заболевания│
я подлежу уголовной ответственности. │
Дата Подпись │
────────────────────────────────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────┐
Согласие донора на проведение плазмафереза │ │ Место │
"Ознакомившись с программой проведения плазмафе-│ │ для │
реза даю согласие быть донором плазмы." │ │ фото │
Дата Подпись │ │ │
────────────────────────────────────────────────┘ └─────────┘
────────────────────────────────────────────────┐
Согласие донора на проведение иммунизации │
"ознакомившись с программой проведения │
иммунизации │
____________________ антигеном, даю согласие │
на иммунизацию." │
Дата Подпись │ Национальность _______
────────────────────────────────────────────────┘
────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
Дата зачисления в доноры│Всего за этот период │Число кроводач ______ │
_____ __________19 г.│взято: │Число плазма- │
Дата и причина снятие с │крови ___________ мл, │ферезов _____________ │
учета_________________ │плазмы __________ мл, │Число цита- │
______________________ │лейкоцитов ______(10 9),│ферезов _____________ │
______________________ │тромбоцитов ____(10 10),│Число мцело- │
______________________ │костного мозга │эксфузий ____________ │
│ ________ мл.(10 9).│Подпись │
────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘